ВВЕДЕНИЕ. ГБОУ СПО Псковское медицинское училище

ГБОУ СПО Псковское медицинское училище

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Методические указания для студентов 3 курса

Для написания истории болезни по курсу общей хирургии

ВВЕДЕНИЕ

Предлагаемая схема истории болезни предназначена для студентов, изучающих общую хирургию и направлена для облегчения и выработки правильных навыков объективного обследования хирургического больного, выяснения ими анамнеза заболевания, правильной трактовки полученных данных и оформления первой студенческой хирургической истории болезни.

Студенческая история болезни должна соответствовать основным требованиям предъявляемым к первичной медицинской документации - медицинской карте стационарного больного.

История болезни стационарного больного является основным медицинским документом, который составляется на каждого поступившего больного и содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения.

Данный документ состоит из паспортной части, диагноза направившего учреждения, диагноза при поступлении, кратких данных анамнеза, жалоб больного, состояния больного на момент поступления, данных обследования больного в приемном отделении. В дальнейшем лечащий врач определяет план обследования больного, назначает лечение и ежедневно фиксирует в истории сведения состоянии больного, оценивает эффективность проводимого лечения. При выписке больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (см. приложение).

По структуре «студенческой» истории болезни пациента хирургического профиля целесообразно после ознакомления с паспортными данными пациента, выяснить жалобы и данные анамнеза, исследовать настоящее состояние больного, локальный статус. Далее ознакомиться с картой стационарного больного, проанализировать проведенные больному исследования и проводимое лечения, с оценкой динамики его объективного состояния от момента поступления до момента Вашей курации. На основании всех полученных данных Вы должны выделить имеющиеся у больного патологические синдромы, обосновать их и если патология имеющаяся у пациента входит в число изучаемых в курсе данной дисциплины нозологий (см. приложение), то сформулировать клинический диагноз и обосновать его, если данное заболевание не изучалось, можно ограничиться только формулировкой и обоснованием патологических синдромов (см. приложение).