Операции при деформациях позвоночника

ЗАДНИЙ СПОНДИЛОДЕЗ
ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Костно-пластическую фиксацию пояснич-
но-крестцового отдела позвоночника произво-
дить трудно по ряду обстоятельств.

• Из-за выраженного лордоза очень труды:
уложить ригидный (если это необходимо по
методу⁷ операции) трансплантат.

• Этот крайне подвижный сегмент позвоноч-

ника в послеоперационном периоде трудно
подвергнуть иммобилизации.

• Здесь часто наблюдают аномалии развития

позвоночника, в частности расщелину по-
звоночника (spina bifida), атрезию остистого
отростка Sj, что затрудняет вмешательство

• Кортикальный слой заднего отдела крестца

обычно настолько истончён, что подготовить
ложе для трансплантата на нём просто не-
возможно, приходится лишь слегка соскаб-
ливать кортикальный слой острой ложкой
или долотом (а это не обеспечивает надёж-
ное костное срашение трансплантата с зад-
ней поверхностью крестца).
Среди методов заднего спондилодеза в этом
переходном отделе позвоночника получили рас-
пространение методы Мейердинга и Босворта.

Задний спондилодез
пояснично-крестцового отдела
позвоночника по Мейердингу

Показания. Спондилолиз IV и V пояснич-
ных позвонков.

Техника. Положение больного — лёжа на
животе с подложенным валиком для уменьше-
ния лордоза.

Проводят разрез вдоль остистых отростков
от L_III до S_II. С остистых отростков и дужек
IV—V поясничных и I—II крестцовых позвон-
ков снимают кортикальный слой. На крестцо-
вых позвонках это нужно делать очень осто-
рожно, так как задняя стенка позвоночного
канала здесь очень тонка.

Следующий этап операции — взятие транс-
плантата из большеберцовой кости. Если транс-
плантат ригидный, то ему придают форму, со-
ответствующую изгибу ложа на дужках
позвонков. Лучше отступить от классической
методики и брать гибкие трансплантаты, хо-
рошо укладывающиеся в изогнутое ложе. Вок-
руг трансплантатов укладывают костную кор-
тикально-губчатую щебёнку (рис. 15-36).

Рану зашивают послойно наглухо. Назнача-
ют постельный режим не менее чем на 2 мес
(до снятия швов в гипсовой кроватке, затем в
гипсовом корсете), после чего производят фик-
сацию в корсете (уже наложенном в положе-
нии стоя) до 6 мес со дня операции.

Задний спондилодез по Босворту

Этот вид заднего спондилодеза состоит в
заклинивании трансплантата между остисты-
ми отростками, что придаёт ему более стабиль-
ный характер. Задний спондилодез по Босво-
рту получил широкое распространение как
метод, создающий в известной степени рас-
клинивание задних элементов позвонков, что
приводит к уменьшению компрессии сосудов
и нервов, проходящих через межпозвоночные
отверстия. Этот метод нередко применяют и
как заключительный момент ламинэктомии.

Техника. Положение больного — лёжа на
животе с валиком для уменьшения пояснич-
но-крестцового лордоза или на боку.

Разрез проводят вдоль остистых отростков
от уровня L_III до S_I-II. Если показана ламинэк-
томия, то осуществляют её, причём, посколь-
ку операция будет закончена спондилодезом,
при необходимости можно резецировать меж-

15-2052

Рис. 15-36. Задний спондилодез пояснично-крестцово-
го отдела позвоночника по Мейердингу. (Из: Мовшович И.А.
Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

позвоночный сустав. В том случае, если ламин-
эктомию не производят, субкортикально об-
нажают 2 остистых отростка и дужки с обеих
сторон, оттягивая острыми крючками вместе с
кортикальными пластинками околопозвоноч-
ные мышцы. Затем иссекают надостистую и
межостистую связки на соответствующем уров-
не. После максимального устранения лордоза
измеряют расстояние между остистыми отрос-
тками в области удалённой межостистой связ-
ки или между сохранившимися после ламин-
эктомии остистыми отростками. Затем из
большеберцовой кости или гребня подвздошной
кости выпиливают или выбивают долотом транс-
плантат на 3—4 см длиннее измеренного рассто-
яния и шириной 2—2,5 см. После этого присту-
пают к самой скрупулёзной работе. Ассистент
секвестральными щипцами удерживает транс-
плантат, а хирург с помощью пилы формирует
на верхнем и нижнем концах углубления, в ко-
торые, как в пазы, должны внедриться остистые
отростки. Эту манипуляцию можно делать с по-
мощью кусачек Люэра. В результате происходит
образование Н-образного трансплантата. Может
быть использован не только ауто-, но и аллот-
рансплантат (см. главу 16).

В положении устранённого лордоза Н-образ-
ный трансплантат внедряют между остистыми
отростками, которые плотно ложатся в пазы

Рис. 15-37. Задний спондилодез пояснично-крестцово-
го отдела позвоночника по Босворту. (Из: Мовшович ИЛ.
Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

трансплантата (рис. 15-37). После этого валик
из-под живота удаляют, лордоз усиливается, и
происходит ещё более прочное ущемление
трансплантата между остистыми отростками. По
сторонам от трансплантата укладывают допол-
нительно кортикально-губчатые мелкие транс-
плантаты, взятые из большеберцовой или кры-
ла подвздошной кости.

Мышцы сшивают двухэтажными кетгутовыми
швами. До снятия кожных швов больной лежит в
заранее изготовленной гипсовой кроватке, а за-
тем в гипсовом корсете до 2 мес. После этого
накладывают гипсовый корсет в положении стоя,
в котором больной ходит (сидеть нельзя!) до 6 мес.
Ещё в течение 6 мес осуществляют фиксацию
съёмным жёстким корсетом (из поливика, поли-
этилена, эпоксидных смол и др.).

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
СПОНДИЛОЛИСТЕЗА

При спондилолистезе показан передний
спондилодез поясничного и пояснично-крес-
тцового отделов позвоночника (по Чаплину,
Бёрнсу и Коржу). Передний спондилодез мо-
жет быть осуществлён внебрюшинным и чрез-
брюшинным путём. Суть операции состоит в
стабилизации соответствующего сегмента по-

звоночника путём удаления, а обычно субто-
тальной резекции межпозвоночного диска с
замещением дефекта ауто- или аллотрансплан-
татом. В 1931 г. В.Д. Чаклин первым осуще-
ствил передний спондилодез в поясничном
отделе позвоночника, а в 1933 г. он опублико-
вал методику операции с использованием ле-
востороннего внебрюшинного доступа. Чрез-
брюшинным доступом передний спондилодез
впервые произвёл Берне (1933).

Показание. Нестабильность позвоночника
после расширенной ламинэктомии.

Передний спондилодез поясничного отдела
позвоночника левосторонним внебрюшинным
доступом по Чаклину

Техника. Положение больного — лёжа на
спине. Оперировать желательно на столе,
снабжённом поднимающимся валиком на уров-
не поясницы больного.

Разрез кожи проводят в левой подвздошной
области, начиная его на 4—5 см латеральнее
симфиза и доводя до пересечения рёберной дуги
передней подмышечной линией (рис. 15-38, а).
Рассекают наружную косую мышцу и её апо-
невроз (вдоль волокон), внутреннюю косую и
поперечную мышцы. При этом следует опасать-
ся повреждения брюшины, особенно в верхнем
отделе раны. После тупого разъединения (луч-
ше двумя пальцами) поперечной фасции и пред-
брюшинного жирового слоя брюшина легко
отслаивается. С помощью широких брюшных
крючков её смещают медиально и кверху. При
этом вместе с брюшиной отходит мочеточник.

После смещения забрюшинной жировой
клетчатки становятся видны большая пояснич-
ная мышца, частично тела позвонков и сосу-
ды (рис. 15-38, б). С помощью двух длинных
анатомических пинцетов осторожно мобили-
зуют аорту и общие подвздошные артерию и
вену. При этом нужно помнить, что стенка
вены очень тонкая и её легко повредить.
Пользуясь тупфером, сосуды смещают вправо
и таким образом обнажают тела позвонков и
диски, которые должны подвергнуться вмеша-
тельству. Общая подвздошная артерия без труда
смещается, если пересечь 1—2 соединительные
ветви, идущие от расположенного рядом сим-
патического ствола.

При мобилизации и смещении вправо и
несколько вниз левой общей подвздошной
вены нужно помнить, что она непосредствен-

Рис. 15-38. Передний спонди-
лодез поясничного отдела по-
звоночника по Чаклину а —

проекционная линия разреза
кожи; б — обнажение пояснично-
го отдела позвоночника: 1 —
большая поясничная мышца,
2 — симпатический ствол, 3 —
мочеточник, 4 — общие под-
вздошные артерия и вена, 5 —
межпозвоночный диск; в — схе-
ма операции. (Из: Мовшович И.А.
Оперативная ортопедия. — М.,
1994.}

но прилегает к передней продольной связке и
связана с ней фиброзными тяжами. Лишь после
пересечения последних вена может быть мо-
билизована. Положение места слияния под-
вздошных вен крайне разнообразно, однако в
большинстве случаев оно находится на уровне
нижнего края L_IV или диска L_IV-V.

Между позвоночником и аортой вводят эле-
ватор, с помощью которого последнюю удержи-
вают в положении смещения вправо. Очень важ-
но следить за тем, чтобы во избежание прижатия
нижней полой вены конец элеватора упирался
именно в позвоночник, а не в мягкие ткани. По
ходу операции через каждые 10—12 мин следует
ослаблять давление элеватора на аорту.

Из описанного доступа свободно можно
манипулировать на III, IV и труднее — на II
поясничном диске. Для обнажения V диска
приходится пересекать крупный анастомоз
между левой общей подвздошной веной и под-
вздошно-поясничной веной (а иногда и вос-
ходящей поясничной веной), который прохо-
дит на уровне диска L_V.

Многие авторы при изолированном вмеша-
тельстве только на диске L_V предпочитают ис-
пользовать чрезбрюшинный доступ или право-
сторонний внебрюшинный доступ по Митбрейту.

Техника спондилодеза
пояснично-крестцового отдела
позвоночника из правостороннего
доступа по Митбрейту

Техника. Положение больного — лёжа на
спине с небольшим отклонением туловища
кзади. Косым разрезом в правой подвздошной
области от лобка до рёберной дуги рассекают
брюшную стенку (рис. 15-39). Отслаивают
брюшину влево и несколько вверх, удерживая
её широкими лопатками. Вместе с брюшиной
отходит мочеточник. Нащупывают V пояснич-
ный диск или смещённое кпереди и вниз тело
позвонка. Затем правее от середины диска
длинными анатомическими пинцетами в фас-
ции, покрывающей позвоночник, делают не-
большой дефект, в который заводят элеватор
и смещают им влево срединные крестцовые
сосуды и левые общие подвздошные артерии
и вену, а вправо отводят правую общую под-
вздошную вену. Плотным небольшим тупфе-
ром осторожно смещают мягкие ткани, вклю-
чающие веточки подчревного сплетения (plexus
hypogastricus), с передней поверхности тела I
крестцового позвонка. Элеватором оттесняют
мочевой пузырь и прямую кишку.

Рис. 15-39. Передний спонди-
лодез по Митбрейту из пра-
востороннего внебрюшинного
доступа, а, б — этапы операции,
в — схема операции. (Из: Мов-
шович И.А. Оперативная ортопе-
дия. — М., 1994.)

Подготовив доступ, приступают к основно-
му этапу операции. С помощью длинных пря-
мых и изогнутых долот удаляют участки тел V
поясничного и I крестцового позвонков шири-
ной 2,5—3 см, высотой 2,5 см и глубиной до
3 см (из тела V поясничного позвонка удаляют
больший участок кости, чем из I крестцового).
Острой ложкой и ножницами удаляют участок
диска, вдающийся в образовавшийся дефект
кости. Вблизи краёв тел позвонков делают не-
большие продольные углубления для последу-
ющей фиксации трансплантатов. Полость вре-
менно тампонируют салфеткой и удаляют
защитники.

Из гребня подвздошной кости берут 2—3
трансплантата прямоугольной формы высотой
несколько больше, чем высота полости в по-
звоночнике, и внедряют их в полость, причём
так, чтобы губчатой костью они соприкасались
со стенками полости, а передними краями до-
ходили до сделанных предварительно попе-
речных зарубок в телах позвонков. Между
трансплантатами плотно укладывают участки
губчатой кости.

Далее приподнимают головной конец опе-
рационного стола, чтобы несколько согнуть
позвоночник больного. Это способствует плот-
ной фиксации трансплантатов и гемостазу.
В целях профилактики возможного пареза ки-
шечника забрюшинно в клетчатку вводят до
250 мл 0,25% раствора новокаина. Рану заши-
вают послойно наглухо.

Манипуляции на позвоночнике. После обнаже-
ния межпозвоночного диска широким долотом
иссекают клин, включающий межпозвоночный
диск с выше- и нижележащей замыкательными
пластинками (и частично с губчатым веществом
тел) позвонков. Перед иссечением клина П-об-
разно рассекают переднюю продольную связку;,
а лоскут отворачивают вправо. Такое положе-
ние лоскута защищает аорту и нижнюю полую
вену от зоны операционного действия. Кроме
того, после внедрения трансплантата его пере-
крывают этим лоскутом, который подшивают на
место. В глубину клин простирается на 1/2—2/3
переднезаднего размера позвонка, а в ширину
он соответствует почти всей ширине диска
(см. рис. 15-39, в).

Поясничные артерия и вена, проходящие
поперечно на уровне середины высоты тел
позвонков, обычно не мешают манипуляциям
на диске, однако иногда возникает необходи-
мость в перевязке одной из них. Острой лож-

кой и желобоватым долотом стараются удалить
максимум межпозвоночного диска, сохраняя
задний отдел фиброзного кольца.

Поднимают или подкладывают валик под
поясницу больного или соответственно «изла-
мывают» операционный стол, что вызывает
расклинивание тел позвонков, ограничиваю-
щих образованный дефект, и в соответствии с
высотой, шириной и глубиной последнего из
переднего отдела метафиза болъшеберцовой
кости берут трансплантат. Трансплантат вне-
дряют в дефект кортикальной поверхностью
кпереди. Свободные пространства дефекта за-
полняют спонгиозной костью, взятой из боль-
шеберцовой кости. Трансплантаты можно брать
также из гребня подвздошной кости.

После внедрения трансплантата валик уда-
ляют, что приводит к заклиниванию трансплан-
тата. В дополнительной фиксации нет необхо-
димости. Отвёрнутый ранее П-образный лоскут
передней продольной связки подшивают на
место поверх трансплантата.

В развитие описанной методики операции
по Чаклину Я.Л. Цивъян внёс существенное
дополнение, заключающееся в следующем. Он
предлагает располагать трансплантат таким
образом, чтобы его наиболее высокая часть
находилась в глубине дефекта (по возможнос-
ти ближе к залней поверхности тел позвонков).
Это приводит к тому, что в положении сгиба-
ния позвоночника больного происходит рас-
клинивание задних отделов позвонков на уров-
не оперированного сегмента. В результате
происходит расширение межпозвоночных от-
верстий, что важно для устранения радикуляр-
ных явлений. Автор назвал такой спондилодез
расклинивающим корпородезом.

Перед зашиванием раны к позвоночнику
подводят тонкий пластмассовый катетер, вы-
водимый путём прокола в стороне от операци-
онной раны. Если трансплантаты были взяты
из гребня подвздошной кости, то второй кате-
тер устанавливают к этому месту. После по-
слойного зашивания раны катетеры подклю-
чают к активному отсосу для удаления в
послеоперационном периоде гематомы из раны
(на 48 ч).

При транспортировке больного в палату
позвоночник находится в слегка согнутом по-
ложении. По выходе из наркоза, пользуясь
функциональной кроватью, больному посте-
пенно (можно и на 2—3-и сутки) придают со-
гнутое или полусидячее положение, в котором

♦ 453

он пребывает в течение до 2 мес. После 2-ме-
сячного постельного режима в таком положе-
нии больного постепенно разгибают.

Передний спондилодез пояснично-крестцового
сегмента позвоночника по Бёрнсу

Передний спондилодез на уровне L_v— S_I,
особенно при выраженном спондилолистезе
L_v, значительно сложнее вмешательства на
уровне III и IV межпозвоночных дисков.

Это связано с анатомо-топографическими
особенностями этой области. Дело в том, что
пояснично-крестцовый диск прикрывают круп-
ные общие подвздошные сосуды и их ветви,
что затрудняет манипуляции на диске. Важное
значение имеет положение бифуркации аорты
и места слияния общих подвздошных вен и их
ветвей. Чем выше бифуркация, тем доступнее
пояснично-крестцовый диск.

Установлены следующие факты:

• уровень бифуркации аорты и слияния общих

подвздошных вен может располагаться от
нижней трети L_III до тела L_v;

• у большинства людей бифуркация находит-

ся на уровне нижнего края L_IV;

• с возрастом уровень бифуркации аорты сме-
щается вниз;

• у женщин проекция бифуркации ниже, чем

у мужчин;

• чем уже таз, тем ниже бифуркация.

Манипуляции на пояснично-крестцовом
диске затруднены также при так называемом
скрытом крестце (sacrum acutum), когда крес-
тец занимает более горизонтальное положение,
чем обычно. При этом передняя поверхность I
крестцового позвонка значительно наклонена
вниз и доступ к ней затруднён. Особенно слож-
ная анатомическая ситуация складывается при
спондилолистезе V поясничного позвонка III—IV
степени. Изложенные обстоятельства послужи-
ли основанием для поиска наиболее оптималь-
ного доступа к пояснично-крестцовому сегмен-
ту позвоночника.

Бернc (1933) осуществил чрезбрюшинный до-
ступ через левосторонний парамедианный раз-
рез, причём подход к диску L_v—S_I был проведён
между подвздошными сосудами (рис. 15-40).

Чрезбрюшинный доступ хотя и имеет извес-
тные преимущества, но сопряжён с некоторы-
ми послеоперационными осложнениями, в ча-
стности с парезом кишечника. После вскрытия
брюшной полости и оттеснения кишечника

Рис. 15-40. Передний спондилодез по Бёрнсу. а — чрез-
брюшинный доступ, б — схема операции. (Из: Мовшович И.А.
Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

вверх подходят к париетальной брюшине, по-
крывающей мыс, и продольно рассекают её
(очень важно перед операцией опорожнить мо-
чевой пузырь). Края брюшины раздвигают в
стороны и обнажают переднюю поверхность
тела V поясничного позвонка. Просверливают
косой канал через тело V поясничного, меж-
позвоночный диск и тело I крестцового позвон-
ка и вбивают в канал костный трансплантат.

В методике Бёрнса есть существенный не-
достаток: межпозвоночный диск не удаляют,
поэтому сращение соединённых тел позвонков
проблематично. Удаление диска (а точнее, его
широкая резекция с замещением костным
трансплантатом) — крайне важный элемент
операции, обеспечивающий образование меж-
телового анкилоза.

Б.М. Церлюк (1973) учёл это и разработал
метод, при котором V межпозвоночный диск
удаляют, в дефект между телами L_v и S_I вне-
дряют трансплантат, а затем весь сегмент ук-
репляют костным штифтом, проходящим че-
рез тело L_v, трансплантат и тело S_I, в том же
направлении (см. рис. 15-40, б).

Внебрюшинный подход к пояснично-крес-
тцовому сегменту позвоночника осуществля-
ют из левостороннего и правостороннего дос-
тупов, однако большинство хирургов прибегают
к левостороннему доступу.

Передний спондилодез
пояснично-крестцового сегмента
позвоночника по Коржу

Техника. Доступ левосторонний забрюшинньгй
по Чаплину или срединный чрезбрюшинный.
Автор отмечает, что при полном смещении V
поясничного позвонка при левостороннем за-

Рис. 15-41. Передний спондилодез при спондилолисте- зе Lv четвёртой степени по Коржу, а, б — этапы операции. (Из: Моешович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

брюшинном доступе возникают трудности при
перемещении левых общих подвздошных сосу-
дов, поэтому он подходит к пояснично-крест-
цовому диску между общими подвздошными
сосудами, не смещая их.

После продольного рассечения передней про-
дольной связки из нижней поверхности сме-
щённого позвонка иссекают тонкую костную
пластинку и удаляют (по возможности макси-
мально) межпозвоночный диск, а также скеле-
тируют переднюю поверхность S_I. Затем в на-
правлении сверху вниз и спереди назад долотом
делают жёлоб в переднем отделе тела L_v и ямку
глубиной 3—4 см в теле S_I (рис. 15-41).

При этом костную щебёнку тщательно соби-
рают и в дальнейшем используют в качестве аутоп-
ластического материала. В жёлоб и ямку вбивают
костный ауто- или аллотрансплантат, диаметр
которого должен несколько превышать диаметр
канала в телах позвонков. Костную щебёнку ук-
ладывают под переднюю продольную связку в
свободное пространство, возникшее после иссе-
чения части межпозвоночного диска и отслоения
связки. Продольную связку ушивают 2—3 швами.
В течение 7—8 нед после операции больной
должен лежать в согнутом положении, как и
при операции по Чаклину. Через 3 мес боль-
ному разрешают ходить в корсете, которым он
должен пользоваться в течение 1 года.

Если смещение L_v настолько велико, что
стабилизация этого сегмента позвоночника по
Коржу проблематична, то применяют методи-
ку А.А. Коржа в модификации Н.И. Хвисюка.
Её суть сводится к получению сращения меж-
ду L_IV и S_II-III путём соединения их трансплан-
татом и между L_v и S_I.