Таз и промежность

Глава 12

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Под названием «таз» в топографической анатомии понимают ту часть тела, которая снаружи ограничена костным тазом и тканями, образующими так называемую тазовую диафрагму. Мягкие ткани и кожные покровы, прикрывающие кости таза, относятся к другим областям.

Выход из таза закрыт мягкими тканями, составляющими особую область – промежность, которая будет рассмотрена в этой же главе. Имеете с передним отделом промежности описывается обычно и область наружных половых органов – срамная область (regio pudendalis).

Часть органов, заключенных в тазу, относится к брюшной полости, в частности, отделы толстой кишки, расположенные в подвздошных ямках. Последние составляют то, что принято называть большим тазом. Ниже пограничной линии (linea terminalis, s. innominata) начинается малый таз, топография которого и составляет содержание настоящей главы.

Поскольку доступ к полости таза и заключенным в ней органам осуществляется либо со стороны передней брюшной стенки, либо со стороны крестца, копчика и ягодичной области, либо со стороны промежности и, наконец, со стороны бедра, представляется необходимым отметить основные ориентиры (костные, мышечные и др.), которыми хирурги и врачи других специальностей (например, гинекологи) пользуются как для целей диагностики, так и для оперативного лечения.

Из костных ориентиров здесь следует назвать в первую очередь симфиз (его верхний край) и примыкающие к нему части горизонтальных ветвей лонных костей, с расположенными на них кнаружи от симфиза лонными бугорками. Прощупывание их не представляет никаких затруднений. Далее, важными ориентирами являются всегда хорошо прощупываемые передние верхние подвздошные ости. Кнаружи и кзади от них прощупываются подвздошные гребни. Сзади хорошо определяются части крестца и копчика, а в пределах ягодичных областей – седалищные бугры. Кнаружи и несколько кверху от последних прощупываются большие вертелы бедренных костей. Нижний край симфиза и лонная дуга у мужчин могут быть прощупаны позади корня мошонки. У женщин нижний край лонного сращения, равно как и тазовый мыс (promontorium), определяется при влагалищных исследованиях. Из других ориентиров следует назвать паховую связку, которую можно прощупать в глубине пахового сгиба.

Определение тех или иных изменений в конфигурации и консистенции органов таза нередко производится со стороны прямой кишки пальцем, введенным в анальное отверстие, а у женщин – также со стороны влагалища (часто одновременно со стороны влагалища и передней брюшной стенки – так называемое бимануальное исследование). У мужчин, например, путем исследования через прямую кишку (per rectum), определяются патологические изменения предстательной железы и семенных пузырьков.

ТРИ ЭТАЖА ПОЛОСТИ ТАЗА

Полость малого таза разделяется на три отдела, или этажа: cavum pelvis peritonaeale, cavum pelvis subperitonaeale и cavum pelvis subcutaneum (рис. 350 и 351).

Первый этаж – cavum pelvis peritonaeale – представляет собой нижний отдел полости брюшины и ограничивается (условно) сверху плоскостью, проходящей через тазовый вход. Здесь содержатся те органы или части органов таза, которые покрыты брюшиной. У мужчин в брюшинной полости таза располагаются покрытая брюшиной часть прямой кишки, а затем верхняя, частично задне-боковые и в незначительной степени передняя стенки мочевого пузыря.

Рис. 350. Взаимоотношения мышц и фасций на фронтальном распиле женского таза (схема; по А. П. Губареву).

1 – vagina; 2 – м. levator ani; 3 - arcus tendineus fasciae pelvis; 4 – m. obturator interims; 5 – spatium ischiorectale; 6 – m. transversus perinei profundus; 7 – m. transversus perinei superficialis; 8 – m. constrictor cunni (s. bulbocavernosus); 9 – bulbus vestibuli; 10 – labium pudendi minus; 11 – labium pudendi majus; 12 – fascia perinei superficialis; 13 – tuber ischii dextrum; 14 – fascia perinei media; 15 – acetabulum dextrum; 16 – fascia perinei superior (s. profunda).

Переходя с передней брюшной стенки на переднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, брюшина образует поперечную пузырную складку, более отчетливо заметную при пустом мочевом пузыре. Далее у мужчин брюшина покрывает часть боковых и задней стенок мочевого пузыря. внутренние края ампул семявыносящих протоков и верхушки семенных пузырьков (от предстательной железы брюшина отстоит примерно на 1 см). Затем брюшина переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное пространство, или выемку,– excavatio rectovesicalis. С боков эта выемка ограничена прямокишечно-пузырными складками (plicae rectovesicales), натянутыми в передне-заднем направлении между мочевым пузырем и прямой кишкой. Они содержат в себе одноименные связки, состоящие из фиброзных и гладких мышечных волокон, частью достигающих крестца.

В пространстве между мочевым пузырем и прямой кишкой может помещаться часть петель тонкой кишки, иногда поперечноободочная или сигмовидная кишка; в очень редких случаях здесь помещается слепая кишка с червеобразным отростком. Надо, однако, заметить, что самая глубокая часть прямокишечно-пузырного пространства представляет собой узкую щель, ограниченную сверху и по бокам указанными складками брюшины; в эту щель кишечные петли обычно не проникают, но в ней могут скапливаться выпоты и затеки. Аналогичные условия имеют место и в прямокишечно-маточном пространстве женского таза.

Резко растянутая прямая кишка занимает большую часть первого этажа полости таза; тогда, как показывают распилы, произведенные Н. И. Пироговым, кишечные петли в прямокишечно-пузырное пространство не проникают (рис. 352).

Положение передней и задней складок брюшины (так Н. И. Пирогов называл складки брюшины, образующиеся при переходе ее с передней брюшной стенки на мочевой пузырь и с мочевого пузыря на прямую кишку) в значительной мере связано со степенью наполнения мочевого пузыря. Н. И. Пирогов установил, что при высокой степени наполнения мочевого пузыря передняя складка брюшины отходит от симфиза на 4–6 см кверху, в то время как задняя (дно прямокишечно-пузырного пространства) отстоит от заднепроходного отверстия на расстоянии 9 см. При пустом же и спавшемся мочевом пузыре передняя складка брюшины примыкает к верхнему краю симфиза, в то время как задняя складка отстоит от заднепроходного отверстия на 4–5 см (рис. 353). Эти данные нашли подтверждение в работе В. Н. Шевкуненко о передних внебрюшинных разрезах.

При средней степени наполнения мочевого пузыря дно прямокишечно-пузырного пространства у мужчин располагается на уровне крестцово-копчикового сочленения и отстоит от заднепроходного отверстия на 6–7 см.

Рис. 351. Полость мужского таза на фронтальном распиле (по Э. Г. Салищеву).

1 – мочевой пузырь; 2 - пузырное отверстие мочеточника; 3 – семенной пузырек и семявыносящий проток; 4 – aponeurosis peritonaeoperinealis; 5 –прямая кишка; 6 – висцеральный листок тазовой фасции; 7 – m. levator ani; 8 – фасция промежности (отрог париетального листка фасции таза); 9, 15 – cavum pelvis subperitonaeale; 10 – m. sphincter ani externus; 11 – cavum pelvis subcutaneum (fossa ischiorectalis); 12 – vasa pudenda interna и n. pudendus; 13 – m. obturator interims; 14 – париетальный листок тазовой фасции; 16 – брюшина; 17 – cavum pelvis peritonaeale.

У женщин в первом этаже полости малого таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки и ее придатки (яичники и маточные трубы),.широкие маточные связки, а также самый верхний участок влагалища (на протяжении 1–2 см).

Рис. 352. Поперечный распил мужского таза на уровне верхнего края симфиза (по Н. И. Пирогову). Распил проведен через лонные бугорки, тазобедренные суставы, большие вертелы. Рисунок изображает нижнюю поверхность распила.

1 – мочевой пузырь и внутреннее отверстие уретры; 2 – m. pectineus; 3 – n. obturatorius и vasa obturatoria; 4 – паховые лимфатические узлы; 5 – слизистая сумка, расположенная между сухожилием m. iliopsoas и капсулой тазобедренного сустава; 6 – m. sartorius; 7 – m. iliopsoas; 8 – m. rectus femoris; 9 – m. tensor fasciae latae; 10 – m. glutaeus medius; 11 – капсула тазобедренного сустава; 12 – общее сухожилие m. obturator interims и пни. gemelli; 13 – слизистая сумка, расположенная мотну сухожилием m. glutaeus medius и большим вертелом; 14 – trochanter major; 15 –lig. teres femoris; 10 – m. obturator internus; 17 – внетазовая часть m. obturator internus с пучками mm. gemelli; 18 – incisura ischiadica minor, рассеченная вблизи седалищной ости, и слизистая сумка, расположенная между сухожилием in. obturator interims и седалищной костью; 19 – in. levator ani; 20 – полость прямой кишки (растянутой) я полулунная складка ее слизистой оболочки; 21 – копчик (рассечен на расстоянии 1,5 см от соединения с крестцом); 22 – семявыносящий проток; 23 – семенной пузырек; 24 – vasa pudenda interna и n. pudendus; 25 – n. ischi adieus и vasa glutaea inferiora; 26 – m. glutaeus maximus; 27 – головка бедренной кости, рассеченная почти посредине; 28 – n. femoralis; 29 – Бедренные сосуды и перегородка между ними; 30 – передний листок широкой фасции бедра; 31 – апоневроз наружной косой мышцы живота; 32 – горизонтальная ветвь лонной кости; 33 – семенной канатик; 34 – симфиз.

У женщин при переходе брюшины с мочевого пузыря на матку, а затем на прямую кишку образуются два брюшинных пространства (выемки): переднее – excavatio vesicouterina (пузырно-маточное пространство) и заднее – excavatio rectouterina (прямокишечно-маточное пространство).

Рис. 353. Положение переходных складок брюшины в тазу при различной степени наполнения мочевого пузыря на сагиттальном распиле (по Н. И. Пирогову). Оба рисунка изображают левый сегмент сечения:

А – при пустом мочевом пузыре; Б – при наполненном пузыре. 1 – I крестцовый позвонок; 2 – тонкие кишки; 3 – прямая мышца живота; 4 – передняя переходная складка брюшины; 5 – мочевой пузырь; 6 – симфиза; 7 – предстательная железа; 8 – семенной бугорок; 9 –urethra; 10 – bulbus urethrae; 11 – прямая кишка; 12 – задняя переходная складка брюшины; 13 – excavatio rectovesicalis.

При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две боковые складки, которые тянутся в передне-заднем направлении и достигают крестца. Они называются крестцово-маточными складками (plicae sacrouterinae) и содержат в себе связки, состоящие из мышечно-фиброзных пучков (ligamenta sacrouterina).

В прямокишечно-маточном пространстве могут помещаться кишечные петли, в пузырно-маточном пространстве – большой сальник (рис. 354).

Рис. 354. Поперечный распил /конского таза, проведенный на 2 см выше верхнего края симфиза (по Н. И. Пирогову). Рисунок изображает нижнюю поверхность распила.

l – прямая мышца живота; 2 – Большой сальник (выполняет excavatio vesicouterina); 3 – подвздошная кость (вблизи ее соединения с лонной); 4 – m. obturator interims; 5 – м. glutaeus minimus; 6 – n. ischiadicus и vasa glutaea inferiora; 7 – m. piriformis; 8 – m. glutaeus maximus; 9 – excavatio rectouterina (конец выемки); 10 - маточная труба; 11 – крестец (вблизи места соединения с копчиком); 12 – прямая кишка; 13 – матка, рассеченная между телом ее и дном (располагается в левой части полости малого таза); 14 – мочевой пузырь.

Второй этаж – cavum pelvis subperitonaeale – заключен между брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающим m. levator ani сверху. Здесь у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семявыносящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников. У женщин в этом этаже полости малого таза находятся те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, шейка матки, начальный отдел влагалища (за исключением незначительного участка, покрытого брюшиной и относящегося к первому этажу тазовой полости). Органы, расположенные в cavum pelvis subperitonaeale, окружены соединительнотканными футлярами, образованными тазовой фасцией (об этих фасциальных образованиях см. ниже). Кроме перечисленных органов, в слое клетчатки между брюшиной и тазовой фасцией располагаются кровеносные сосуды, нервы, лимфатические сосуды и узлы (для удобства изложения топография их описывается в следующем разделе).

Третий этаж – cavum pelvis subcutaneum – заключен между нижней поверхностью диафрагмы таза и покровами. Этот отдел относится к промежности и содержит части органов мочеполовой системы я конечный отдел кишечной трубки. Сюда же, следовательно, относится и выполненная жиром fossa ischiorectalis, расположенная сбоку от промежностного отдела прямой кишки.

СОСУДЫ, НЕРВЫ И ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ТАЗА

Подчревная артерия – a. hypogastrica – возникает из общей подвздошной на уровне крестцово-подвздошного сочленения и направляется книзу, кнаружи и кзади, располагаясь на задне-латеральной стенке полости малого таза. Сопровождающая ее подчревная вена проходит кзади от артерии. Ствол артерии обычно короток (3–4 см) и распадается на париетальные и висцеральные ветви. Первые идут к стенкам таза и наружным половым органам, вторые – к тазовым внутренностям (рис. 355).

Из париетальных ветвей a. obturatoria идет в одноименный канал в сопровождении п. obturatorius. Примерно в ¹/₃ случаев a. obturatoria начинается от a. epigastrica inferior (В. П. Воробьев). В 10% случаев запирательная артерия начинается не от подчревной артерии, а от верхней ягодичной артерии, причем в половине этих случаев она возникает из двух источников («двукорневая» запирательная артерия): ветвь, отходящая от верхней ягодичной артерии, сливается с запирательной артерией, отходящей от наружной подвздошной (Т. И. Аникина).

Аа. glutaea superior и inferior через foramen supra- и infrapiriforme в сопровождении одноименных нервов идут в ягодичную область. A. pudenda interna через foramen infrapiriforme в сопровождении п. pudendus направляется в нижний этаж полости таза, давая конечные ветви к наружным половым органам. A. iliolumbalis идет кзади, кверху и кнаружи под m. psoas и распадается на две ветви, из которых одна анастомозирует с ветвями a. circumflexa ilium profunda, другая – с поясничными артериями. A. sacralis lateralis идет кнутри и книзу и посылает ветви к спинномозговым нервам и к мышцам таза.

Висцеральными ветвями являются аа. vesicalis superior и inferior, haemorrhoidalis media и uterina.

Париетальные вены сопровождают артерии в виде парных сосудов, висцеральные образуют массивные венозные сплетения [pl. haemorrhoidalis, pl. vesicalis pl. pudendalis (иначе pl. urogenitalis), pl. uterovaginalis].

Кровь оттекает в подчревную вену (частично в систему воротной вены).

Ряд работ из школы В. Н. Шевкуненко посвящен изучению венозных сплетений органов малого таза. Различия в строении этого отдела венозной системы связаны с, различной степенью редукции первичной венозной клоачной сети, поскольку дистальный отдел кишечника и тазовые отделы мочеполовой системы возникли из существовавшей когда-то клоаки, имевшей единую венозную сеть. Дифференцировка этих органов и их функций сопровождалась, естественно, и дифференцировкой их венозных систем. Таким образом, в случаях крайней редукции первичной венозной клоачной сети наблюдается максимальное разобщение этих систем и совершенно обратное происходит при задержанной редукции.

Установлено, что в одних случаях вены pl. urogenitalis имеют сетевидное строение, причем отмечается большое количество связей с париетальными венами и венами соседних органов, особенно с венами прямой кишки (задержанная редукция первичной венозной сети); в других случаях вены мочеполового сплетения имеют вид изолированных стволов с очень небольшим количеством анастомозов между ними и связей с венами соседних органов (крайняя степень редукции первичной венозной сети).

Рис. 355. Положение подчревной артерии и ее ветвей, мочеточника и семявыносящего протока на парасагиттальном распиле таза (по Н. И. Пирогову).

1 – левые общие подвздошные артерия и вена; 2 – правая подчревная артерия; 3 – rami sacrales dorsales (чаще отходящие от a. sacralis lateralis) 4 – a. glutaea superior; 5 – часть прямой кишки; 6 – часть мочевого пузыря 7 – a. umbilicalis; 8 – a. obturatoria; 9 – вход в canalis obturatorius; 10 – тазовая фасция; 11 – семявыносящий проток; 12 – поперечная фасция; 13 – n. obturatorius; 14 – vasa spermatica interna; 15 – подвздошная фасция; 16 – правая наружная подвздошная вена; 17 - общий ствол a. glutaea inferior и a. pudenda interna; 18 – мочеточник 19 – правая наружная подвздошная артерия; 20 – правые общие подвздошные артерия и вена; 21 – нижняя полая вена; 22 – нижняя брыжеечная артерия; 23 – брюшная аорта.

Аналогичные различия наблюдаются в системе вен pl. uterovaginalis у женщин. При крайней степени редукции первичной сети в этой системе венозный отток от внутренних половых органов осуществляется преимущественно по венам яичников, в то время как при задержанной редукции имеется много путей оттока.

Крестцовое сплетение лежит непосредственно на грушевидной мышце. Оно образовано передними ветвями IV и V поясничных нервов и I, II, III крестцовых, выходящими через передние крестцовые отверстия (рис. 356). Возникающие из сплетения нервы, если не считать коротких мышечных ветвей, направляются в ягодичную область через foramen suprapiriforme (n. glutaeus superior с одноименными сосудами) и foramen infrapiriforme (n. glutaeus inferior с одноименными сосудами, а также n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus). Вместе с последними нервами из полости таза выходит n. pudendus в сопровождении сосудов (vasa pudenda interna). Этот нерв возникает из pl. pudendus, лежащего у нижнего края грушевидной мышцы под крестцовым сплетением и образованного II, III и IV крестцовыми нервами.

По боковой стенке таза, ниже безымянной линии, несколько косо сзади и сверху вперед и вниз, проходит n. obturatorius (из поясничного сплетения), который на своем пути пересекает крестцово-подвздошное сочленение, а в малом тазу располагается сначала кзади, затем кнаружи от подчревных сосудов; на границе передней и средней трети боковой стенки малого таза занимательный нерв вместе с одноименными сосудами проникает в canalis obturatorius и через него в область приводящих мышц бедра (рис. 355).

По внутреннему краю передних крестцовых отверстий лежат узлы (3–4) симпатического нерва, связанные между собой межганглионарными ветвями, а посредством rami communicantes – с передними ветвями крестцовых нервов, образующими крестцовое сплетение. На рис. 356 представлена топография крестцового отдела симпатического нерва, а также различия в его строении.

Основными источниками нервного снабжения органов малого таза являются правое и левое подчревные сплетения, ветви правого и левого пограничного ствола симпатического нерва (так называемые nn. hypogastrici) и ветви III и IV крестцовых нервов, дающие парасимпатическую иннервацию (так называемые nn. splanchnici sacrales, известные также под названием nn. erigentes, или nn. pelvici) (рис. 357). Ветви пограничных стволов и ветви крестцовых нервов участвуют в иннервации тазовых органов не прямо, а входят в состав подчревных сплетений, откуда возникают вторичные сплетения, иннервирующие органы таза. Кроме того, по ходу верхней прямокишечной артерии тянутся к прямой кишке ветви от нижнего брыжеечного сплетения, образующие здесь верхнее прямокишечное сплетение (plexus haemorrhoidalis superior). Последнее соединяется со средним прямокишечным сплетением, возникающим из правого и левого подчревных сплетений.

Детали формирования и ветвления подчревных сплетений разработаны в последнее время Р. Д. Синельниковым, применявшим методы макро- микроскопического излучения иннервации (по В. П. Воробьеву) с окрашиванием препаратов. По его данным, каждое из подчревных сплетений (plexus hypogastricus dexter и sinister) составляет как бы ответвление непарного так называемого предпояснично-крестцового сплетения (plexus praelumbosacralis) (см. стр. 567), являющегося продолжением преаортального сплетения, возникающего в свою очередь из солнечного сплетения (рис. 358).

Plexus hypogastricus dexter и sinister возникают ниже мыса и лежат по обе стороны от прямой кишки, между ней и подчревными сосудами. В каждом из этих сплетений следует топографически различать две части – заднюю (pars dorsalis plexus hypogastrici), имеющую форму вытянутого тяжа и обычно не содержащую узлов, и переднюю (pars ventralis plexus hypogastrici), имеющую форму мощной пластинки и содержащую, помимо стволов, большое количество узлов.

Дорзальные части подчревных сплетений располагаются кнутри от vasa hypogastrica, на расстоянии нескольких сантиметров от мочеточника, слепя – ближе к мочеточнику (2–3 см), справа – дальше от него (3–5 см). Ориентирами при отыскании задней части подчревного сплетения являются vasa hypogastrica и мочеточник, вблизи которых, по рассечении париетальной брюшины, можно обнаружить заключенную в забрюшинной клетчатке дорзальную часть подчревного сплетения.

Рис. 356. Различия в строении крестцового отдела пограничного ствола симпатического нерва (собственные препараты).

На рис. А: справа отмечается 6 узлов симпатического ствола, слева – 4; узлы имеют различную форму и величину. 1,2,3,4 – крестцовые узлы левого пограничного ствола; 5 – копчиковый узел; 6,7,8,9,10,11 –крестцовые узлы правого пограничного ствола.

На рис. Б: справа отмечаются 3 узла симпатического ствола, слева – 2; узлы имеют веретенообразную форму; копчиковый узел едва выращен. 1,2– крестцовые узлы левого пограничного ствола; 3 – копчиковый узел; 4,5,6 – крестцовые узлы правого пограничного ствола.

Вентральные части подчревных сплетений проецируются со стороны полости малого таза в глубоких отделах plicae rectovesicales у мужчин и plicae rectouterinae – у женщин. Эти участки являются поэтому наиболее чувствительными при оперативных вмешательствах на органах верхнего этажа полости малого таза. Для обнажения вентральной части подчревного сплетения следует сместить кпереди моченой пузырь (у женщин – матку), кзади – прямую кишку, а затем, выявив натянутую plica rectovesicalis у мужчин и plica rectouterina у женщин, надрезать у наружной периферии этой складки париетальную брюшину, за которой v клетчатке и располагается центральная часть подчревного сплетения.

Дорзальная часть подчревного сплетения, не имеющая обычно узлов, посылает ветви преимущественно к прямой кишке и мочеточнику. Вентральная часть, образующая три скопления узлов (верхнее, переднее и заднее), дает начало нескольким сплетениям, иннервирующим органы малого таза: plexus haemorrhoidalis medius et inferior, plexus vesicalis, plexus deferentialis, plexus prostaticus, plexus cavernosus (рис. 358); у женщин, помимо сплетений прямой кишки и мочевого пузыря, имеются plexus uterovaginalis (маточно-влагалищное нервное сплетение Рейна-Ястребова), plexus cavernosus clitoridis.

Элементы симпатической нервной системы в полости малого таза подвержены значительным вариациям в смысле формы, величины и количества узлов и их связей. В частности, различия в строении крестцового отдела пограничного ствола симпатического нерва могут быть усмотрены из рис. 356, показывающего топографию этого нерва и его rami communicantes.

В тазу имеются три группы лимфатических узлов: одна группа располагается вдоль наружной и общей подвздошных артерий, другая – вдоль подчревной артерии, третья – на передней вогнутой поверхности крестца (см. рис. 344). Первая группа узлов принимает лимфу от нижней конечности, поверхностных сосудов ягодичной области, стенок живота (их нижней половины), поверхностных слоев промежности, от наружных половых органов. Подчревные узлы собирают лимфу от большинства тазовых органов и образований, составляющих стенки таза. Крестцовые узлы получают лимфу от задней стенки таза и от прямой кишки.

Узлы подвздошного лимфатического сплетения объединяют в две группы (Д. А. Жданов): нижние подвздошные узлы (lymphonodi iliaci inferiores), прилегающие к наружной подвздошной артерии, и верхние подвздошные узлы (lymphonodi iliaci superiores), прилегающие к общей подвздошной артерии.

Рис. 357. Plexus hypogastricus dexter и nn. splanchnici sacrales dextri (nn. erigentes) (схема; по P. Д. Синельникову).

1 – plexus praelumbosacralis; 2 – plexus hypogastricus sinister (pars dorsalis); 3 – plexus hypogastricus dexter (pars dorsalis); 4 – веточки, отходящие от верхнего узлового сгущения к мочевому пузырю; 5 – plexus hypogastricus (pars ventralis); 6 – веточки, отходящие от переднего узлового сгущения к предстательной железе и семенному пузырьку; 7 – веточки, отходящие от заднего узлового сгущения к прямой кишке; 8 – ramus anterior n. sacralis IV; 9 – plexus sacralis; 10 – ramus anterior n. sacralis III; 11 – nn. splanchnici sacrales (nn. erigentes); 12 – ramus anterior n. sacralis II; 13 – n. hypogastrici; 14 – ramus anterior n. sacralis I; 15 – ramus anterior n. lumbalis V; 16 – ganglion lumbosacrale; 17 – truncus sympathicus.

Рис. 358. Plexus praeaorticus abdominalis, praelumbosacralis, haemorrhoidalis и hypogastricus sinister (по Р. Д. Синельникову).

1 – левый мочеточник; 2 – plexus mesentericus inferior; 3 – m. psoas major; 4 – a. iliaca communis sinistra; 6 – v. iliaca communis sinistra; 6 – plexus praelumbosacralis; 7 – truncus sympathicus; 8 – нисходящий по мочеточнику стволик от plexus praelumbosacralis; 9 – promontorium; 10 – rami communicantes; 11 – ramus anterior n. lumbalis V; 12 – pars dorsalis plexus hypogastrici sinistri; 13 – ganglion lumbosacrale; 14 – нисходящая по мочеточнику ветвь от pars dorsalis plexus hypogastrici; 15 – ramus anterior n. sacralis I; 16 – веточка от ganglion lumbosacrale к pars dorsalis plexus hypogastrici; 17 – rami communicantes; 18 – truncus sympathicus; 19 – веточки от пограничного ствола к pars dorsalis plexus hypogastrici; 20 – ramus anterior n. sacralis II; 21 – ganglion sacrale II trunci sympathici; 22 – rami communicantes; 23 –pars ventralis plexus hypogastrici; 24 – ganglion sacrale III trunci sympathici; 25 – ramus anterior n. sacralis III; 26 – rami communicantes; 27–nn. splanchnici sacrales от S_III; 28 – plexus sacralis; 29 – nn. splanchnici sacrales от S_IV; 30 – nn. splanchnici sacrales, образованные связями между S_III и S_IV; 31 – ramus anterior n. sacralis IV; 32 – ветвь от truncus sympathicus к pars ventralis plexus hypogastrici; 33 – nn. splanchnici sacrales от S_IV; 34 – ветви к m. levator ani; 35 – m. levator ani; 36 – nn. haemorrhoidales medii; 37 – m. sphincter ani externus; 38 – prostata и plexus prostaticus; 39 – семенной пузырек и лежащие на нем нервы; 40 – нервы, подходящие к мочевому пузырю ниже места впадения мочеточника; 41 – симфиз; 42 – нервы, подходящие к мочевому пузырю выше места впадения мочеточника; 43 – семявыносящий проток и сопровождающие его нервы; 44 – мочевой пузырь; 45 – ветви, спускающиеся вдоль мочеточника и входящие частью в plexus deferentialis, частью – в plexus paravesicalis; 46 – a. vesicalis superior; 47 – ветвь от pars dorsalis plexus hypogastrici к plexus paravesicalis; 48 – excavatio rectovesicalis; 49 – ветвь, теряющаяся в стенке мочеточника; 50 – plexus haemorrhoidalis superior; 51 – peritonaeum parietale; 52 – ветви от pars dorsalis plexus hypogastrici к plexus haemorrhoidalis superior; 53 – pars dorsalis plexus hypogastrici dextri; 54 – прямая кишка и ее брюшинный покров; 55 – a. sacralis media; 56 – a. haemorrhoidalis superior и сопровождающие ее нервы; 57 – a. iliaca communis dextra; 58 – v. iliaca communis dextra; 59 – vasa spermatica interna и сопровождающие их нервы; 60 – plexus praeaorticus abdominalis; 61 – v. cava inferior; 62 – aorta abdominalis.

Нижние подвздошные узлы образуют три цепи: наружную, среднюю (превенозную) и внутреннюю. Самые нижние из нижних подвздошных узлов получают особое название'– lymphonodi suprafemorales; они располагаются тотчас выше паховой связки и обычно представлены двумя крупными узлами – наружным и внутренним, из которых наружный лежит рядом с артерией или впереди артерии.

Верхние подвздошные узлы образуют две цепи: наружную и заднюю, причем узел, лежащий у бифуркации общей подвздошной артерии, обозначается как lymphonodus interiliacus. Последний важен потому, что он является конечным узлом цепи подвздошных узлов и в нем встречаются два тока лимфы – от органов малого таза и от нижней конечности. В цепочках подвздошных узлов возможно ретроградное движение лимфы.

Относящие сосуды подвздошных узлов направляются к узлам, лежащим у нижней полой вены (справа) и аорты (слева). Часть этих сосудов прерывается в так называемых субаортальных узлах, лежащих на уровне бифуркации аорты вблизи правой и левой общих подвздошных артерий. От подчревных узлов сосуды оканчиваются частью в подвздошных узлах (на наружной и общей подвздошных артериях), частью – в нижних поясничных узлах. От крестцовых узлов относящие сосуды оканчиваются в подвздошных узлах.

Р. А. Курбская (в лаборатории Д. А. Жданова) установила существование прямых л непрямых связей между отводящими лимфатическими сосудами органов мужского и женского таза. В мужском тазу, в околопузырной клетчатке, обнаружена прямая связь между отводящими лимфатическими сосудами задней стенки тела и верхушки мочевого пузыря и основания предстательной железы. Кроме того, отмечено впадение отводящих лимфатических сосудов обоих органов в один и тот же регионарный лимфатический узел – либо в подчревный, либо в нижний узел медиальной цепи подвздошных узлов, расположенной между наружной подвздошной веной и запирательным нервом.

В лимфатических узлах, расположенных по ходу верхней прямокишечной артерии, встречаются отводящие лимфатические сосуды предстательной железы и прямой кишки.

Связи между отводящими лимфатическими сосудами обоих яичек существуют в форме общего лимфатического сплетения, расположенного вокруг ампул семявыносящих протоков; кроме того, токи лимфы от обоих яичек встречаются в субаортальных узлах и в узлах, расположенных в окружности брюшной аорты. Отдельные лимфатические сосуды яичка соединяются в малом тазу с лимфатическими сосудами дна мочевого пузыря и предстательной железы.

В женском тазу отмечено наличие прямых связей между отводящими лимфатическими сосудами мочевого пузыря и влагалища, влагалища и прямой кишки (в последнем случае лимфатические сосуды обоих органов сливаются в толще прямокишечно-влагалищной перегородки или впадают в общий для обоих органов регионарный подчревный лимфатический узел). Отмечается также слияние отводящих лимфатических сосудов тела или дна мочевого пузыря с отводящими лимфатическими сосудами тела и шейки матки в основании широкой маточной связки или впадение этих сосудов в один общий регионарный узел (нижний узел средней цепи подвздошных узлов, расположенной впереди наружной подвздошной вены).

Под брюшиной в области прямокишечно-маточного пространства обнаружена сеть лимфатических сосудов, в которой сливаются отводящие лимфатические сосуды матки и прямой кишки. Отмечается также встреча этих сосудов в узлах, расположенных по ходу верхней прямокишечной артерии.

Отводящие лимфатические сосуды дна матки, маточной трубы и яичника образуют сплетение (plexus subovaricus), расположенное в толще брыжейки трубы и яичника. Часть лимфатических сосудов дна матки направляется вдоль круглой связки к паховым узлам.

Кроме прямых связей между отводящими лимфатическими сосудами органов малого таза, существуют непрямые связи. Таковые наблюдаются в системе отводящих лимфатических сосудов влагалища. Эти сосуды, с одной стороны, связаны с отводящими лимфатическими сосудами дна мочевого пузыря и начала мочеиспускательного канала, а с другой – с лимфатическими сосудами прямой кишки.

Приведенные данные о связях между отводящими лимфатическими сосудами органов малого таза важны для изучения процессов распространения злокачественных новообразований и инфекции в малом тазу.

ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТАЗА

Стенки и внутренности малого таза покрыты тазовой фасцией (fascia pelvis). Она является как бы продолжением внутренностной фасции живота и по аналогии с ней носит название внутренностной фасции таза (fascia endopelvina).

Fascia endopelvina в дефинитивном состоянии представляется единой. Представление о фасции таза как об единой фасции с многочисленными отрогами, сходящимися в окружности предстательной железы, было впервые выдвинуто Н. И. Пи-роговым еще в 40-х годах прошлого столетия. В объяснениях к атласу распилов Н. И. Пирогов указывает на то, что он в академических лекциях и демонстрациях анатомических препаратов рекомендовал придерживаться такого взгляда на фасцию таза. Он тогда уже считал что capsula pelvioprostatica является местом слияния (locus confluxus) всех фиброзных пластинок таза и промежности.

Расположение листков тазовой фасции отличается значительной сложностью, на что обращал внимание еще Н. И. Пирогов. Эта сложность может быть объяснена различием в происхождении разных отделов тазовой фасции. В ранней стадии эмбрионального развития полость малого таза выполнена гомогенной рыхлой соединительной тканью, в которой расположены тазовые органы. При дальнейшем развитии происходит дифференцировка этой клетчатки, из нее организуются фасциальные пластинки на поверхности органов (висцеральный листок) и на мышцах стенок и тазового дна (париетальный листок).

Часть париетальной фасции, выстилающая главным образом дно таза, представляет остаток редуцированной мышцы (m. pubococcygeus). Фасциальная перегородка, расположенная фронтально между предстательной железой и прямой кишкой и известная под названием брюшинно-промежностного апоневроза (aponeurosis peritonacoperinealis), представляет дупликатуру первичной брюшины, разделявшую клоаку па два отдела (мочеполовой синус и прямую кишку).

Как уже отмечено выше, принято различать два листка тазовой фасции – париетальный и висцеральный. Первый выстилает стенки и дно полости таза, второй покрывает органы таза. На боковой стенке таза париетальный листок покрывает m. obturator interims, а на протяжении от нижней части лонного сращения до седалищной ости париетальный листок тазовой фасции утолщается, образуя сухожильную дугу, arcus tendineus fasciae pelvis.

По направлению кнутри париетальный листок покрывает верхнюю поверхность мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие (m. levator ani) и начинающейся от сухожильной дуги; в заднем отделе тазового дна париетальный листок покрывает m. piriformis.

Натягиваясь между симфизом и предстательной железой у мужчин или мочевым пузырем у женщин, фасция образует две толстые продольные складки или связки: ligamenta puboprostatica (у мужчин) или ligamenta pubovesicalia (у женщин). Между ними остается глубокая ямка, на дне которой в фасции имеется несколько отверстий, через которые проходят вены, соединяющие pl. vesicalis с pl. pudendalis.

В районе сосудов и нервов фасция таза не только образует отверстия, пропускающие отдельные ветви, но срастается с ними, продолжаясь по ходу их влагалищ, что имеет большое значение в распространении гнойников таза по сосудам и нервам.

Висцеральный листок тазовой фасции не является непосредственным продолжением париетального листка, а представляет пластинку, которая. как было указано выше, возникает путем уплотнения рыхлой клетчатки, окружающей прямую кишку и мочевой пузырь, и затем срастается с париетальным листком. Линия, по которой париетальный листок на боковых поверхностях органов срастается с висцеральным листком, обозначается не всегда выраженной сухожильной дугой (так называемая срединная дуга тазовой фасции) (А. В. Старков). В области мочеполовой диафрагмы фасциальный покров предстательной железы сращен с верхним фасциальным листком этой диафрагмы.

В среднем отделе полости таза висцеральная фасция образует замкнутую со всех сторон камеру. Эта камера разделяется на два отдела,, передний и задний, особой перегородкой, проходящей во фронтальном направлении от дна брюшинного мешка до промежности. Это и есть брюшинно-промежностный апоневроз (aponeurosis peritonaeoperinealis), представляющий дупликатуру первичной брюшины (рис. 359). Брюшинно-промежностный апоневроз расположен между прямой кишкой и предстательной железой, так что передний отдел камеры содержит мочевой пузырь, предстательную железу, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и влагалище – у женщин; задний отдел содержит прямую кишку (рис. 360, 361 и 382).

В образовании фасциального покрова того или иного органа таза могут принимать участие, как это показал в последнее время Л. П. Крайзельбурд, фасциальные влагалища соседних органов. Так, фасциальный покров мочевого пузыря составляется из двух элементов: предпузырной фасции и влагалища пупочной артерии. Предпузырная фасция расположена впереди стенки пузыря на протяжении от нижней полуокружности пупка до дна таза. Она не достигает боковых стенок таза, а заканчивается на боковых стенках моченого пузыря.

Влагалище пупочной артерии представляет собой фасциальную пластинку, которая делится на два листка: латеральный и медиальный. Латеральный листок влагалища пупочной артерии на боковой стенке мочевого пузыря прирастает к предпузырной фасции и отдает боковой отросток к стенке малого таза, образуя боковую заслонку. Последняя отделяет предпузырное клетчаточное пространство от бокового клетчаточного пространства таза. Медиальный листок влагалища пупочной артерии покрывает заднюю стенку мочевого пузыря.

В отношении брюшинно-промежностного апоневроза установлено, что он не переходит в боковые отделы таза, а прикрепляется на задней стенке прямой кишки, огибая боковые стенки ее.

Как между отдельными органами, так и между органами и стенками таза имеются клетчаточные пространства. И хотя они все отграничены одно от другого фасциальными листками разной степени развития, все же отдельные клетчаточные пространства соединяются между собой сообщительными отверстиями. Это обстоятельство имеет большое практическое значение в распространении патологических процессов в тазу (гнойники, гематомы, мочевые затеки).

В мужском тазу насчитывается десять клетчаточных пространств, описанных еще А. В. Старковым (1912) (рис. 362): предпузырное пространство, висцеральное пространство мочевого пузыря, лонно-простатическая ямка, предбрюшинное пространство, подбрюшинное пространство, вместилище семенных пузырьков, вместилище предстательной железы, вместилище прямой кишки, пристеночное пространство малого таза, седалищно-прямокишечная ямка.

Рис. 359. Сагиттальный распил мужского таза (по Э. Г. Салищеву).

1 – пузырно-прямокишечное углубление; 2 – aponeurosis peritonaeoperinealis; 3 – семявыносящий проток; 4, 21 – предстательная железа; 5 – семявыбрасывающий проток; 6 – мочевой пузырь; 7 – внутренний жом мочевого пузыря; 8 – брюшина; 9 – симфиз; 10 – предпузырное пространство; 11 – предпузырная фасция; 12 – лонно-предстательные связки; 13 – пещеристое тело уретры; 14 – нижняя фасция мочеполовой диафрагмы; 15 – тыльная вена полового члена; 16 – пузырно-предстательное венозное сплетение; 17, 20 – глубокая поперечная мышца промежности; 18 – просвет мочеиспускательного канала; 19 – поверхностный апоневроз промежности; 22 – луковица мочеиспускательного канала; 23 – луковично-пещеристая мышца; 24 – septum perineale; 25, 29 – наружный жом прямой кишки; 26, 28 – внутренний жом прямой кишки; 27 – анальное отверстие; 30 – копчик; 31 – поперечная складка прямой кишки, содержащая третью сжимающую мышцу прямой кишки (мышцу Гепнера).

Между париетальным листком фасции, выстилающим стенки таза, и висцеральным листком, окутывающим органы, имеется так называемое пристеночное клетчаточное пространство, в котором проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервные стволы. Направляясь к внутренним органам, сосуды и нервы проходят через висцеральный листок фасции, и таким путем устанавливается сообщение между двумя пространствами: боковым – пристеночным и центральным – внутренностным.

Таким же путем по сосудам и нервам происходит сообщение бокового клетчаточного пространства с клетчаткой ягодичной области и далее по ходу седалищного нерва с клетчаткой задней поверхности бедра. Через canalis obturatorius оно сообщается с клетчаткой глубоких слоев передней поверхности бедра (ложа приводящих мышц).

Рис. 360. Поперечный распил мужского таза на уровне середины симфиза (по Н. И. Пирогову). Распил проведен через запирательные отверстия, седалищные бугры и большие вертелы. Рисунок изображает верхнюю поверхность распила.

1 – corpus cavernosum penis; 2 – симфиз; 3 – m. adductor longus; 4 – m. adductor brevis; 5 – m. pectineus; 6 – v. saphena magna и лимфатический узел; 7 – а. и v. femoralis; 8 – a. profunda femoris и a. circumflexa lemons lateralis; 9 – n. femoralis и m. sartorius; 10 – m. iliopsoas и его сухожилие; 11 – m. rectus femoris; 12 – m. tensor fasciae latae; 13 – bursa tendinea m. glutaei medii; 14 – in. vastus lateralis; 15 – m. quadratus femoris; 16 – n. ischiadicus и vasa glutaea inferiora; 17 – сухожилия мышц, начинающихся от седалищного бугра; 18 – m. obturator externus; 19 – membrana obturatoria; 20 – m. levator ani; 21 – rectum; 22 – prostata и plexus venosus paraprostaticus; 23 – fossa ischiorectalis; 24 – vasa pudenda interna и n. pudendus; 25 – m. obturator internus; 26 – седалищный бугор; 27 – m. glutaeus maximus; 28 – мышечные ветви глубокой артерии бедра; 29 – trochanter major; 30 – жировое скопление и венозное сплетение между симфизом и предстательной железой.

Весьма существенное значение имеет предпузырное пространство, I расположенное между симфизом и мочевым пузырем. Предпузырное пространство спереди ограничено симфизом и горизонтальными ветвями лобковых костей с верхне-передними участками внутренних запирательных мышц, с боков и снизу – диафрагмой таза и лонно-пузырными связками. В предпузырном пространстве могут развиваться гематомы при переломах таза, возникает мочевая инфильтрация при повреждениях передней стенки мочевого пузыря. Доступ к предпузырному пространству с целью его дренирования может быть получен срединным надлобковым (вне-брюшинным) разрезом брюшной стенки, через промежность (седалищно-прямокишечную ямку), через запирательную перепонку (со стороны бедра). А. А. Введенский показал, что между поперечной фасцией, покрывающей прямые мышцы сзади, брюшиной и передней стенкой мочевого пузыря имеется не одно клетчаточное пространство, а два–предпузырное и предбрюшинное, разграниченные особой фасциальной пластинкой – предпузырной фасцией (рис. 363).

Данные Л. П. Крайзельбурда дополняют описание А. А. Введенского. Л. П. Крайзельбурд показал, что предпузырное пространство не достигает боковых стенок таза, a ограничивается пределами мочевого пузыря. Он показал, далее, что выше уровня мочевого пузыря в передней брюшной стенке имеются три пространства (рис. 362): 1) между поперечной и предпузырной фасцией; 2) между предпузырной фасцией и задней фасцией мочевого пузыря, т. е. медиальным листком влагалища пупочной артерии (это замкнутое с боков пространство называется предбрюшинным пространством мочевого пузыря); 3) между задней фасцией мочевого пузыря и брюшиной (подбрюшинное пространство мочевого пузыря, сообщающееся с подбрюшинной клетчаткой). Экспериментами на трупах и клиническими наблюдениями удалось установить, что переход жидкости из предпузырного пространства возможен: 1) на переднюю брюшную стенку (через висцеральное пространство мочевого пузыря, между предпузырной фасцией и стенкой пузыря); 2) в подвздошную ямку(через пристеночную клетчатку таза); 3) на промежность, в седалищно-прямокишечную ямку. И наоборот: из боковых отделов пристеночной клетчатки таза жидкость может проникнуть в предпузырное пространство, если она располагается в непосредственной близости к влагалищу пупочной артерии и будет разрушена боковая заслонка.

Рис. 361. Капсула предстательной железы и капсула прямой кишки (по А. Ю. Созон-Ярошевичу).

1 – крыло крестца; 2 – край фасции таза; 3 – прямая кишка, видимая через окно в ее капсуле; 4 – m. levator ani; 5 – наружный том прямой кишки; 6 – vasa pudenda interna и п. pudendus; 7 – седалищная кость; 8 – край окна, проделанного в капсуле предстательной железы; 9 – предстательная железа; 10 – фасция таза; 11 – лонная кость 12 – мочевой пузырь; 13 – сигмовидная кишка.

Рис. 362. Клетчаточные пространства малого таза на сагиттальном (А) и поперечном (Б) разрезе (схематически; по Л. П. Крайзельбурду).

1 – предпузырное пространство; 2 – предбрюшинное пространство мочевого пузыря; 3 – подбрюшинное пространство мочевого пузыря; 4 – вместилище семенных пузырьков; 5 – внутренностное пространство примой кишки (передний отдел); 6 – внутренностное пространство прямой кишки (задний отдел); 7 – позадипрямокишечное пространство; 8 – медиальное боковое пространство таза; 9 – латеральное боковое пространство таза.

Рис. 363. Предпузырное пространство (но А. А. Введенскому). С помощью канюли, проведенной через симфиз, я предпузырное пространство введена застывающая масса.

1 – promontorium; 2 – мочевой пузырь; 3 – excavatio vesicouterina; 4 – матка; 5 – V крестцовый позвонок; 6 – orificium externum uteri; 7 – excavatio rectouterina; 8 – m. levator ani; 9 – rectum; 10 – m. sphincter ani externus; 11 – m. sphincter ani interims; 12 – большая губа; 13 – малая губа; 14 – влагалище; 15 – мочеиспускательный канал; 16 – клитор; 17 – lig. pubovesicale; 18 – симфиз; 19 – fascia transversa; 20 – m. pyramidalis; 21 – cavum praevesicale; 22 – m. rectus abdominis; 23 – fascia praevesicalis; 24 – cavum praeperitonaeale; 25, 26 – peritonaeum; 27 – umbilicus.

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство располагается позади ампулы прямой кишки с охватывающей ее висцеральной фасцией, а сзади ограничено изгибом крестцовой кости. С боков, на уровне линий крестцово-подвздошных сочленений, оно ограничено слабыми фасциальными заслонками, в которых проходят средние прямокишечные артерии, снизу – тазовой диафрагмой. Вверху, в области мыса, позадипрямокишечное пространство непосредственно сообщается с забрюшинным пространством, а с боков отделено от бокового клетчаточного пространства малого таза посредством упомянутых фасциальных заслонок.

Рис. 364. Поперечный распил мужского таза на уровне нижнего края симфиза (по Н. И. Пирогову). Распил проведен через lig. arcuatum pubis, запирательные отверстия, седалищные бугры и бедренные кости. Рисунок изображает верхнюю поверхность распила.

1 – funiculus spermaticus; 2 – m. adductor longus; 3 – m. adductor brevis; 4 – m. pectineus; 5 – а. и v. femoralis, ветви n. femoralis; 6 – vasa circumflexa femoris lateralia; 7 – m. rectus femoris; 8 – m. tensor fasciae latae; 9 – mm. vasti; 10 – бедренная кость, рассеченная несколько ките малого вертела; 11 – n. ischiadicus и vasa glutaea inferiora; 12 – membrana obturatoria; 13 – фиброзная пластинка, отходящая от areas tendineus fasciae pelvis и отделяющая fossa ischiorectalis и m. levator ani от capsula fibrosa vesicoprostatica; 14 – pars membranacea urethrae, окруженная мышечными волокнами мочеполовой диафрагмы и поперечной лонной связной; 15 – rectum; 16 – fossa ischiorectalis и vasa pudenda interna; 17 – m. obturator interims; 18 – седалищный бугор; 19 – m. quadratus femoris; 20 – m. glutaeus maximus; 21 – m. sartorius; 22 – m. iliopsoas; 23 – v. saphena magna и лимфатические узлы; 24 – m. obturator externus; 25– фиброзная пластинка, отходящая от arcus tendineus fasciae pelvis и дающая начало волокнам m. levator ani; 26 – m. levator ani n plexus venosus vesicoprostaticus; 27 – нижний край симфиза и lig. arcuatum pubis; 28 – corpus cavernosum penis.

Седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis) представляет собой клетчаточное пространство нижнего этажа полости таза. Ее боковые стопки образованы мышцами: m. levator ani (снутри) и m. obturator interims (снаружи) (рис. 364). Поскольку фасция, покрывающая м. obturator internus, неплотно сращена с сухожильной дугой fascia pelvis, предпузырное пространство можно дренировать со стороны седалищно-прямокишечной ямки, тупо разъединив место прикрепления m. levator ani no линии arcus tendineus.

В женском тазу практическое значение имеет клетчаточное пространство, расположенное с боков от шейки матки, – околоматочное (параметральное) пространство (рис. 365). Оно непосредственно связано с клетчаткой, заключенной между листками широкой маточной связки, особенно в области ее основания, где расположены вены маточно-влагалищного сплетения, маточная артерия и мочеточник. Спереди околоматочное пространство отделено от околопузырного фасциальной пластинкой, связанной с круглой маточной связкой (А. П. Губарев назвал эту пластинку брыжейкой круглой связки); сзади околоматочное пространство отделено от околопрямокишечного уплотненной фасциальной пластинкой, соответствующей направлению прямокишечно-маточных складок; с боков околоматочное пространство ограничено пристеночным листком тазовой фасции. Клетчатка околоматочного пространства внизу доходит до диафрагмы таза, вверху и сбоку сообщается с подбрюшинной клетчаткой подвздошной ямки; сбоку и сзади она сообщается через большое седалищное отверстие с клетчаткой ягодичной области.

Рис. 365. Параметральная клетчатка (полусхематически) (из руководства Дьяконова, Рейна, Лысенкова и Напалкова).

1 – матка; 2 – брюшина; 3 – околоматочная клетчатка; 4 – маточно-влагалищное венозное сплетение; 5, 11 – фасция таза; 6 – седалищная кость; 7 – мочеполовая диафрагма; 8 – луковица преддверия; 9 – влагалище; 10 – фасция промежности; 12 – m. ischiocavernosus; 13 – m. levator ani; 14 – m. obturator internus; 15 – мочеточник; 16 – a. uterina.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ОРГАНОВ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА ПРИ ОТСЛОЕНИИ БРЮШИННОГО МЕШКА

В. Н. Шевкуненко показал взаимоотношения органов мужского таза и забрюшинного пространства, выявляющиеся после отделения брюшинного мешка от задней брюшной стенки и стенок таза (рис. 366); А. П. Губарев показал эти взаимоотношения в женском тазу (рис. 367). Работы В. Н. Шевкуненко и А. П. Губарева имеют большое значение как для изучения топографии таза, так и для выполнения оперативных вмешательств на органах забрюшинного пространства и таза.

Шевкуненко обратил внимание на то обстоятельство, что при отделении брюшинного мешка от задней брюшной стенки и от стенок таза вместе с брюшиной отходят кнутри связанные с ней пять тяжей, в числе которых мочеточник, семявыносящий протон, vasa spermatica и др. Шевкуненко дает подробный анализ топографо-анатомических взаимоотношений этих образований, существенно помогающий ориентироваться в топографии операционной раны при пояснично-подвздошно-паховом разрезе. Для лучшего уяснения этих взаимоотношений он рекомендует делить операционную рану на два отдела – верхний и нижний, принимая за границу между ними линию, связывающую передние верхние подвздошные ости (linea bispinalis, s. biiliaca) при тренделенбурговском положении, и линию, идущую на 3 см ниже linea bispinalis при строго горизонтальном положении туловища.

Рис. 366. Положение органов в нодбрюшинном отделе полости малого таза после отслойки брюшинного мешка (по В. Н. Шевкуненко).

1 – мочевой пузырь; 2 – семенной канатик; 3 – наружная пузырная связка; 4 – семявыносящий проток; 5 – нижняя надчревная артерия; 6 – внутренние семенные сосуды; 7 – брюшинный мешок; 8 – сверхкомплектная ветвь подчревной артерии; 9 – мочеточник; 10 – общая подвздошная артерия; 11 – подчревная артерия; 12 – наружная подвздошная артерия; 13 – большая поясничная мышца; 14 – подвздошная фасция и просвечивающая через нее подвздошная мышца; 15 – поперечная фасция; 16 – глубокая огибающая подвздошную кость артерия.

Выше этого уровня на задней поверхности брюшинного мешка видны два тяжа. Один из них, отвечающий наружному краю поясничной мышцы, – это vasa spermatica (ovarica), другой – мочеточник, расположенный на задней поверхности брюшины против промежутка между поясничной мышцей и позвоночником. На уровне передне-верхней подвздошной ости vasa spermatica (ovarica), при оттянутой брюшине, располагаются на 3–4 см кпереди от мочеточника; выше этого уровня названные сосуды и мочеточник постепенно сходятся друг с другом, пока на уровне нижнего полюса почки не образуют полного перекрещивания (см. рис. 340).

На расстоянии 3 см книзу от linea bispinalis (при горизонтальном положении туловища) топографо-анатомические взаимоотношения усложняются. Здесь при отслоении брюшины от стенок таза вместе с ней отходят следующие образования: {) семявыносящий проток (resp. круглая связка матки), 2) lig. vesicoumbilicale laterale с a. vesicalis superior, 3) мочеточник, 4) у женщин – a. uterina, 5) часто сверхкомплектная ветвь подчревной артерии (a. umbilicalis accessoria). Кроме того, образуя как бы мостик между брюшиной и паховой связкой, проходят: 1) нижние надчревные сосуды и 2) влагалищный отросток брюшины с семенным канатиком (рис. 366).

Рис. 367. Взаимоотношения органов женского таза, выявляющиеся после отслойки брюшинного мешка (по А. П. Губареву, с изменениями).

1 – отслоенный брюшинный мешок; 2 – vasa spermatica interna; 3 – мочеточник; 4 – a. uterina; 5, 7 – lig. vesicoumbilicale laterale; 6 – брыжейка круглой связки матки; 8 – мочевой пузырь; 9 – предпузырное пространство; 10 – брыжейка наружной пузырно-пупочной связки; 11 – круглая связка матки; 12 – наружная подвздошная артерия; 13 – подчревная артерия; 14 – общая подвздошная артерия; 15 – fascia iliaca; 16 – m. ilioinguinalis и genitofemoralis.

Все перечисленные образования, как указывает Шевкуненко, на уровне linea bispinalis или на 3 см ниже нее, дают три перекрещивания: поверхностное, среднее и глубокое, если счет вести от передней поверхности брюшинного мешка к задней.

Переднее перекрещивание образуют семявыносящий проток с семенными сосудами и нижние надчревные сосуды, а также lig. vesicoumbilicale laterale в том месте, где семявыносящий проток начинает уходить вертикально вниз (в сторону пахового канала). На месте этого перекреста (уровень его отвечает примерно боковой стенке мочевого пузыря) a. epigastrica inferior располагается кнутри от ductus deferens и vasa spermatica interne, а кзади и кнаружи от всех этих образований располагается наружная пузырно-пупочная связка в той ее части, которая тянется от подчревной артерии к мочевому пузырю (рис. 366). Недалеко от корня lig. vesicoumbilicale laterale начинается a. vesicalis superior.

Среднее перекрещивание образуют ductus deferens и lig. vesicoumbilicale laterale, причем семявыносящий проток, дугообразно изогнутый в этом месте, располагается кнутри от связки, тесно с ней соприкасаясь (рис. 366).

Глубокое перекрещивание располагается вблизи подчревной артерии; его образуют мочеточник, lig. vesicoumbilicale laterale и a. vesicalis inferior; иногда здесь проходит также a. obturatoria. Мочеточник в этом месте располагается на 0,5–1 см кнутри от названной связки и перекрещивается с ней на расстоянии 1 см от корня ее. Мочеточник легко можно отличить в ране от пузырно-пупочной связки по тому, что он легче сжимается и идет вниз, в то время как связка плотна и идет поперечно и кпереди. На месте глубокого перекреста заднее колено дуги семявыносящего протока располагается параллельно мочеточнику, примерно на 2 см кнутри от последнего. Книзу от этого пункта они постепенно сходятся друг с другом, пока у дна пузыря не образуют перекреста (рис. 366).

Место перекреста мочеточника с наружной пузырно-пупочной связкой проицируется, по Шевкуненко, на переднюю брюшную стенку на границе нижней и средней трети линии, идущей от середины паховой связки к пупку, т. е. примерно совпадает с проекцией хода наружной подвздошной артерии.

Из изложенного видно, что во всех перекрещиваниях участвует наружная пупочно-пузырная связка, на которой, как на шкале, можно откладывать деления и находить пересекающие ее тяжи: 1) на 1 см кпереди от корня ее идет мочеточник, 2) на 2 см кпереди отсюда – заднее колено дуги семявыносящего протока, 3) на 2–3 см кпереди отсюда – переднее колено дуги семявыносящего протока и т. д. После того как связка сыграла свою роль ориентира, се без вреда можно перерезать.

А. П. Губарев, как и В. Н. Шевкуненко, показывает, что после отделения брюшинного мешка от стенок таза и смещения его кнутри вместе с брюшиной отходят связанные с ее задней поверхностью мочеточник и vasa ovarica (рис. 367). На препарате видны при этом два углубления, отделенные друг от друга круглой маточной связкой и особой фасциальной пластинкой (из оплотневшей клетчатки), которую Губарев назвал брыжейкой круглой связки. Заднее углубление представляет собой непосредственное продолжение подвздошной ямки в глубину, в полость малого таза, и имеет вид треугольного пространства, ограниченного спереди круглой маточной связкой и ее брыжейкой, снутри – мочеточником и брюшинным мешком, снаружи – общей и наружной подвздошной артерией (рис. 367). В этом углублении видны маточная артерия и заросшая пупочная артерия (lig. vesicoumbilicale laterale), отходящие от подчревной артерии. У нижнего внутреннего угла треугольного пространства маточная артерия пересекает мочеточник, располагаясь кпереди от него, а кпереди от этого перекреста можно тупым путем проникнуть в клетчатку задне-бокового свода влагалища и промежутка, расположенного между прямой кишкой и половыми органами (так называемого interstitium rectovaginale).

Кпереди от круглой маточной связки и ее брыжейки находится другое углубление, которое представляется в виде треугольной ямки, ограниченной сверху брыжейкой круглой маточной связки, снизу и снаружи – горизонтальной ветвью лонной кости, снутри – мочевым пузырем и брюшинным мешком (рис. 367). Особой перегородкой, описанной Губаревым под названием брыжейки заросшей пупочной артерии (подобно брыжейке круглой маточной связки), переднее пространство делится в свою очередь на два отдела: передний, или наружный, являющийся предпузырным пространством, и задний, или внутренний, ограниченный мочевым пузырем и брыжейкой круглой связки. Идя тупым путем в глубину между этими двумя органами, можно достигнуть переднего свода влагалища и проникнуть между ним и мочевым пузырем в так называемый interstitium vesicogenitale.

Таким образом, фасциальные листки, рассматриваемые Губаревым как брыжейки круглой маточной связки и заросшей пупочной артерии, являются ориентирами для внебрюшинного доступа к различным отделам тазовых органов.

КОСТНО-СВЯЗОЧНАЯ ОСНОВА, МУСКУЛАТУРА СТЕНОК И ДНА ТАЗА

Костную основу таза составляют две тазовые кости, крестец, копчик и V поясничный позвонок. К тазовым костям относятся подвздошные, седалищные и лобковые. Подвздошные кости с крестцовой образуют два мало подвижных крестцово-подвздошных сочленения, лобковые кости соединены друг с другом спереди неподвижно посредством волокнистого хряща (symphysis ossium pubis), а тазовые кости в целом сочленяются своими вертлужными впадинами с бедренными костями (тазобедренные суставы).

Две мощные связки соединяют крестцовую кость (на каждой стороне) с подвздошной и седалищной: ligg. sacrospinosum и sacrotuberosum. Обе связки и седалищная ость превращают имеющиеся на тазовой кости две вырезки и два отверстия – большое и малое седалищные отверстия, через которые проходят мышцы, сосуды и нервы.

Возрастные различия костного таза сказываются, помимо стадий окостенения, главным образом в том, что с возрастом угол наклонения таза уменьшается.

Основные половые различия состоят в том, что высота мужского таза превосходит высоту женского и что угол, образованный лонными костями, у мужчин – острый, а у женщин – прямой или тупой. Кроме того, выход из полости малого таза имеет у женщин значительно большие размеры, чем у мужчин. Женский таз имеет и относительно большую величину поперечного размера входа в малый таз, а также более наклонное, чем у мужчин, положение подвздошных костей, вследствие чего женский таз отличается большей шириной.

Независимо от возраста и пола отмечают различия в соотношениях продольного и поперечного диаметра тазового кольца. Тазовое кольцо или линия входа в таз составляется из promontorium, linea innominata и симфиза. В одних случаях продольный диаметр преобладает над поперечным – таз сдавлен с боков; в других – поперечный диаметр резко преобладает над продольным: таз сдавлен спереди назад. В первом случае (таз сдавлен с боков) оси тазовых органов чаще наклонены к крестцу (сакропетальная топография тазовых органов), и органы, следовательно, более доступны со стороны крестца и тазового дна. Во втором случае (таз сдавлен спереди назад) оси тазовых органов чаще наклонены к симфизу (симфизопетальная топография тазовых органов), и органы, следовательно, более доступны со стороны входа в таз, т. е. со стороны брюшной стенки.

В состав тазовых стенок, кроме костей, входят париетальные мышцы, значительная часть которых относится к ягодичной области. В подвздошной ямке находится m. iliacus.

От передней поверхности крестца начинается грушевидная мышца (m. piriformis), которая проходит через большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные отверстия (foramen supra- и infrapiriforme), через которые проходят сосуды и нервы.

От краев запирательного отверстия, на внутренней поверхности тазовой кости, начинается m. obturator internus. Мышца проходит через малое седалищное отверстие.

Висцеральную группу образуют мышцы, имеющие непосредственное отношение к внутренностям таза. Это – прежде всего мышца, поднимающая заднепроходное отверстие (m. levator ani), и наружный жом заднего прохода (т. sphincter ani externus).