Синдром "расщепленного мозга" при поражении мозолистого тела

Координированная работа полушарий мозга обеспечивается спаечными волокнами, среди которых ведущая роль у взрослых людей принадлежит мозолистому телу (МТ). При его перерезке каждое полушарие начинает работать как изолированный орган, интеграция деятельности полушарий существенно нарушается. Изучение симптомов локального поражения МТ до настоящего времени уделялось мало внимания. Воинственным надежным симптомом его дисфункции считалось нарушение реципрокной координации рук. Недостаточная изученность функций мозолистого села имеет объективные причины, состоящие в том, что его опухолевое поражение обычно формирует сложный синдром полушарных, дислокационных и общемозговых расстройств.

В последние годы благодаря развитию нейрохирургии функции мозолистого тела стали доступны дифференцированному изучению. В США проводится полная комиссуротомия по поводу эпилепсии, не поддающейся купированию другими средствами лечебного воздействия. В институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко производится частичная перерезка мозолистого тела в связи с удалением артериовенозных мальформаций из его передних, средних или задних отделов. Развитие послеоперационных симптомов нарушений психических функций, возникающих при каждом из названных видов хирургического вмешательства, можно связать с непосредственным, локальным повреждением мозолистого тела. В настоящее время описаны два основных варианта синдромов, обусловленных нарушением межполушарного взаимодействия, существенным признаком которых является их односторонний характер.

Первый синдром обозначается как синдром аномии. Он проявляется в нарушениях называния стимулов, поступающих в правое полушарие мозга. Если больной ощупывает предметы левой рукой или получает зрительные стимулы только в левое полуполе зрения, информация поступает в теменные иди затылочные отделы правого полушария мозга. В случае сохранности межполушарных связей она переносится в левое полушарие, где находятся речевые зоны, и может быть названа. После комиссуротомии такой перенос не происходит и воспринимаемые объекты не могут быть названы.

Отличие аномии от нарушений номинации при афазии состоит в том, что при поступлении той же информации в левое полушарие (ощупывание предмета правой рукой, предъявление стимулов в правое полуполе зрения) она легко может быть названа. Важно отметить, что в основе аномии не лежат и расстройства гнозиса, так как опознаваемый на ощупь стимульный объект может быть выбран либо с помощью осязания, либо зрительно из группы других предметов. Описанный феномен касается называния не только предметов, но и букв.

Второй синдром поражения МТ - синдром "дископии-дисграфии". Он проявляется в том, что больному становится полностью недоступно письмо левой)рукой в сочетании с невозможностью рисовать (срисовывать) правой рукой. Диагностическим приемом, позволяющим дифференцировать эти симптомы от обычных нарушений письма и зрительно-конструктивной деятельности является смена руки при выполнении заданий. Больным с комиссуротомиями доступно письмо правой, а выполнение рисунка левой рукой.

Описанные здесь синдромы в наиболее полной форме проявляются при хирургическом воздействии на задние отделы мозолистого тела.

Повреждение передней трети мозолистого тела не приводит к видимым нарушениям психических функций. Лишь в специальных исследованиях - дихотическом прослушивании и определении времени двигательной реакции - можно отметить некоторое изменение показателей, свидетельствующее о замедлении процесса передачи информации из одного полушария в другое.

В отличие от этого комиссуротомия в средних отделах мозолистого тела приводит к обнаруживаемым в обычном нейропсихологическом исследовании нарушениям переноса с одной руки на другую кожно-кинестетической информации при выполнении проб на праксис позы, проб на перенос на другую руку точки прикосновения, проб на выбор объекта по форме, предъявленного в одну руку, другой рукой. При дихотическом предъявлении вербальных стимулов поражение средних отделов мозолистого тела приводит к выраженному феномену игнорирования слов, предъявляемых на левое ухо, т. е. поступающих в правое полушарие мозга.

Таким образом, описанные симптомы нарушения психических функций при поражении мозолистого тела и методики, позволяющие их обнаруживать, дают основания для решения вопросов топической диагностики не только в отношении дисфункции межполушарных связей в целом, но и в отношении локализации патологического процесса в их задних, средних или передних отделах.

30. Проблема функциональной асимметрии в нейроΨ.

С эволюционной точки зрения, асимметрия - это общая фундаментальная закономерность организации всех биологических систем и, в частности, деятельности мозга позвоночных. Асимметрии мозга человека и животных не могут рассматриваться вне связи с общей картиной мира и всеобщими закономерностями природы. Главнейшая из них - опосредованность пространством и временем, ей отводится фундаментальная роль в процессе приспособительной эволюции. Данное явление в своей основе имеет совершенствование форм адаптации активного живого существа к обитанию в трехмерном пространстве, гравитационном поле и временном континууме. В отношении живых организмов обычно рассматриваются два типа асимметрий - структурные (морфологические, для человека - антропологические) и функциональные, которые в свою очередь могут быть представлены неравномерностью или неравноценностью физиологической работы симметричных органов, несхожестью психического функционирования полушарий и периферических отделов парных анализаторов. Анатомические, экспериментальные и бытовые данные говорят о том, что кортикальная асимметрия проявляется главным образом в тех функциях, которые приобретаются в течение длительного периода в детстве и имеют социальную значимость. Морфологическими и функциональными предпосылками оценки пространственно-временной структуры является наличие минимум двух отражающих аппаратов, обеспечивающих количественные различия в приеме одних и тех же компонентов объективной реальности. Для любой локализации процесса и результата необходима, как известно, помимо источника раздражения еще и фиксация начала отсчета (нулевая координата), по отношению к которому и происходит оценивание (в отношении времени точкой отсчета становятся прошлое, настоящее или будущее). Для реализации этого принципа относительности в эволюции сформировались парные, специализированные, достаточно независимые, но модально однородные анализаторные системы с периферической и центральной частями. На их базе позднее, уже под влиянием социального фактора, возникают ВПФ, процессуально зависимые от возникших на более ранних этапах механизмов отражения. Отличительной чертой собственно человеческого поведения и его морфологических предпосылок является исключительная сложность и дифференцированность их реализации, невозможная без учета очевидной асимметрии предметной организации пространства и, по-видимому, времени. В анатомической структуре организма и его высшего управляющего органа - мозга - подобная реальная асимметрия, сопряженная с активным и целенаправленным поведением человека, не могла не отразиться в качественно новой по сравнению с более ранними этапами эволюции форме - асимметрии самих отражающих инструментов и их центрального представительства. При наличии одной и той же конечной задачи формируются различно ориентированные функциональные психофизиологические блоки ее реализации, относительно привязанные к одному из специализирующихся полушарий. Однако наиболее адекватное и полноценное решение задачи активного приспособления осуществляется лишь при скоординированном во времени взаимодействии этих механизмов, то есть при взаимосвязанной работе обоих полушарий. Полный баланс между парными органами и полушариями мозга человека нецелесообразен как в филогенетическом, так и в онтогенетическом аспекте. Регулярный успех тактики решения задачи ребенком в его конкретных жизненных условиях приводит к закреплению превалирующей роли тех или иных мозговых механизмов, функционально связанных с правым или левым полушарием. Исследования последних лет показали, что в раннем детстве между ролями двух полушарий в обеспечении доминирующих на данном сенситивном периоде функций существуют сложные динамические, возможно конкурентные отношения, развивающиеся во времени и приводящие в итоге к тому или иному типу функциональных взаимозависимостей, которые наблюдаются у конкретного взрослого человека. Вершиной психической проекции межполушарной асимметрии на ВПФ является тип личности, в котором одновременно реализуются и горизонтальные (право-левые, передне-задние) и вертикальные (корково-подкорковые) взаимодействия.

Эти исследования дают все основания для постановки вопроса о значении структурных различий правого и левого полушарий в феноменологии функциональной асимметрии. Среди эволюционно развившихся структурных асимметрий самого мозга наиболее заметно увеличение размеров борозд и площади коры в левом полушарии. В частности, было обнаружено, что длина и ориентация сильвиевой борозды на правом и левом полушарии неодинаковы, а ее задняя часть, входящая в зону Вернике, существенно больше на левой стороне. Клеточная организация этой области, весьма характерной именно для человека, различается справа и слева не только у взрослых людей, но и у человеческого плода. Протяженность этой области в левом полушарии взрослого человека в семь раз больше, чем в правом, причем у плода наблюдается ее преимущественное развитие также с левой стороны. Данные, полученные в пре- и постнатальном онтогенезе, позволяют поставить вопрос о соотношении приобретенных и врожденных лингвистических способностей человека на структурной основе. Полушария отличаются также по уровню кровотока, биохимическим показателям, по чувствительности к действию фармакологических препаратов. Левое полушарие у детей значительно в большей степени заинтересовано в специализации очага поражения. Правое полушарие в этом отношении менее дифференцировано.

Основная идея сегодняшнего дня - признание важности обоих полушарий, каждое из них является ведущим (доминантным) в функциях по обеспечению определенных психических процессов. С 1981 г. стал широко употребляться термин «функциональная специализация полушарий мозга».

31. Схема нейропсихологического исследования больных с локальным поражением головного мозга.

Схема нейропсихологического исследования больных с локальными поражениями мозга

ü Краткое изложение данных истории болезни. Общая характеристика больного

ü Исследование внимания

ü Исследование эмоциональных реакций

ü Исследование зрительного и зрительно-пространственного гнозиса

ü Исследование соматосенсорного гнозиса

ü Исследование слухового гнозиса и слухо-моторных координаций

ü Исследование действий и движений

ü Исследование речи

ü Исследование письма

ü Исследование чтения

ü Исследование памяти

ü Исследование системы счета

ü Исследование интеллектуальных процессов

ü Нейропсихологическое заключение

32. Краткое изложение данных истории болезни. Общая характеристика больного.

Краткое изложение данных истории болезни.

● Ф.И.О.

● № истории болезни

● образование

● профессия

● правша, левша, переученный левша, амбидекстр

● наличие левшевства в роду

● дата поступления

● предварительный диагноз

● верифицированный диагноз

● краткая характеристика нейропсихологического синдрома:

1. Краткие анамнестические сведения (динамика основных симптомов).

2. Нарушения сна и бодрствования. Обменные нарушения.

3. Неврологические симптомы (ч/м нервы, двигательная сфера, чувствительная сфера, рефлексы).

4. Офтальмологические симптомы.

5. Отоневрологические симптомы.

6. ЭЭГ (описание и оценка).

7. Данные люмбальной пункции (ликворное давление, белок, цитоз).

8. Рентгенологические симптомы

- краниография,

- каротидная ангиография,

- вертебральная ангиография

- пневмоцистернография,

- пневмоэнцефалография,

- вентрикулография:

- воздушной,

- с майодилом

- компьютерная томография.

9. Резюме клинического заключения.

10. Дата и данные операции (название операции, гистологическое исследование операционного материала).

11. Патологоанатомический диагноз (с указанием № вскрытия).