Свинцовая интоксикация

Свинцовая интоксикация занимает одно из ведущих мест в структуре профессиональной заболеваемости, что обусловлено чрезвычайно широким использованием свинца в различных отраслях промышленности) машино- и приборостроение, радиоэлектроника, судостроительная, автомобильная и химическая промышленность, аккумуляторная, типографское, фаянсовое, керамическое приозводство, плавка цветных металлов, черная металлургия, производство хрусталя и ряда пигментов) и его токсичностью.

К наиболее опасным профессиям относятся рабочие свинцовоплавильных заводов, аккумуляторщики (мельники свинцового порошка и намазчики пластин), составители шихты в производстве хрусталя, аппаратчики в производстве свинцовых пигментов.

Естественное содержание свинца в крови людей варьирует от 0,6 до 40 мкг% и в среднем составляет 22 мкг%. Согласно данным ВОЗ (1979), присутствующий в организме свинец может быть условно разделен на обмениваемую и стабильную фракции. К обмениваемой относится свинец крови, 95% которого связано с эритроцитами и свинец мягких тканей, т.е. паренхиматозных органов и мышц. К стабильной фракции, составляющей 90% содержания свинца в организме, относится свинец скелета. С точки зрения токсического действияна организм, обмениваемая фракция имеет наиболее существенное значение. В естественных условиях свинец в организм поступает с пищей и всасывается в кровь до 75%.

В воздухе рабочих помещений свинец встречается в виде различных химических соединений (Р₃о, РвCl₂, РвСО₃, РвSO₄ и др.). Все соединения свинца действуют в общем сходно: разница в токсичности объясняется в основном неодинаковой растворимостью и диссоциацией молекул в жидкостях организма. По степени токсичности соединения свинца располагаются в следующей убывающей последовательности: нитрат, хлорид, лактат, окись, олеат, карбонат, стеарат, фосфат. Свинцовый сурик, сульфит и силикат свинца не растворимы, поэтому мало токсичны. В производственных условиях свинец поступает в организм рабочих в основном ингаляционно и частично через пищеварительный тракт. Поступдение через кожу не имеет существенного значения. От 10 до 60% свинца, поступающего в производственных условиях в организм с вдыхаемым воздухом, задерживатеся в органах дыхания. Если концетрация свинца в воздухе на рабочих местах растет по типу арифметической прогрессии, то опасность свинцового отравления увеличивается оп типу геометриеской прогрессии.

Пероральный путь поступления свинца в организм в производственных условиях становится значимым лишь при несоблюдении правил личной гигиены (прием пищи на рабочем месте, загрязнение рук), а в быту от загрязнения пищевых продуктов и воды. Всасывание свинца через желудочно-кишечный тракт зависит от состояния органов пищеварения, характера пищи. Низкое содержание кальция, железа и белка в пищевом рационе увеличивает всасывание свинца в желудочно-кишечный тракт. При значительном поступлении в желудочно-кишечный тракт в среднем 40,9% свинца всасывается в кровь. Поступивший в кровь свинец распределяется в органах и системах в зависимости от уровня их кровоснабжения итропности к металлу. Степень поглощения свинца тканями подвержена большим колебаниям и обусловливается индивидуальными особенностями организма. Депонирование свинца в органах зависит, с одной стороны, от поглотительной, с другой — от свинецудерживающей способности ткани. Ни одна ткань не отличается свойством абсолютного монопольного депонирования свинца.

Одни ткани поглощают свинец в большом количестве, но не в состоянии его долго удерживать.

Таким образом свойственны усиленный обмен и относительно меньшая депонирующая способность свинца. Другие ткани, обладая малой поглотительной способностью, могут долго удерживать поглощенный свинец. Эти ткани отличаются относительно большой свинецудержвиающей способностью и свойством меньшего обмена свинца. В частности к ним относится ткань ЦНС. Костная ткань обладает средней поглотительной, но большой свинецудерживающей способностью. Это свойство обусловливает и повышенное депонирование свинца в костях.

Свинец, циркулирующий в организме, выделяется в большей степени с мочой и в меньшей — с калом (2:1, а по данным других авторов 5:1). Все соединения свинца по скорости выделения из организма относятся к группе умеренно выводящихся веществ с биологическим периодом полувыведения в среднем 21-25 дней (а по данным других авторов от 10 до 100 дней). Период полувыведения увеличивается от одного поувыведения к следующему. Скорость экскреции свинца с мочой в среднем составляет около 4% в сутки от содержания его в крови. На долю других путей выведения свинца (потовые железы, слюна и т.д.) приходится менее 6-7%.

На возникновение и обострение свинцовой интоксикации оказывает влияние ряд сопутствующих факторов, к которым относится нервно-психическая травма, употребление алкоголя, перегревание организма, предшествующие или сопутствующие инфекционные болезни, утомление, а также индивидуальная предрасположенность организма, проявляющаяся в виде неодинаковых сроков сатурнизма у различных людей.

Патогенез. Токсическое действие свинца на организм отличается определенным совеобразием (выраженные нарушения порфинового обмена, особенности характера и развития парабиотического состояния нервной системы, доминирование в период обострения интоксикации синдромов кишечной колики, судоржных состояний, генерализованных нейропатий, а также некоторые специфические функциональные изменения состояния сердечно-сосудистой системы и др.)

Ввиду того, что при свинцовой интоксикации поражаются тот или иной степени все органы и ткани, свинец отнесен к ядам политропного действия. Одним из основных механизмов действия свинца на ткани считается ингибирование им высоко реактивных групп ферментов (сульфгидрильных -SH-, карбоксильных -COOH-, аминных -NH₂-) приводящее к расстройству биосинтеза биологически актиных веществ, порфиринов и гема, играющих важную роль в регуляции функций организма.

Наиболее изученными эффектами действия свинца на процессы ингибирования энзимов являются биосинтез порфиринов и катехоламинов. Порфирины составляют основу гемоглобина и миоглобина, входят в состав цитохромов В и С, цитохромоксидиаз, каталаз и цероксидиац, что определило важное значение в энергетическом обмене.

Энзиматический процесс синтеза гема представлен в следующей схеме:

Где: АЛК - аминолевульновая кислота; ПБГ - порфобилиноген; УПГ - уропорфириноген; КПГ - копропорфириноген; ПП - протопорфирин; 1 - синтетаза АЛК; 2 - дегидритаза Д-АЛК; 3 - дезаминаза; 4,5 - декарбоксилаза; 6 - гемсинтетаза.

Свинец нарушает биосинтез гема. Хорошо изучено ингибирование Рb активности дегитратазы АЛК и гемосинтетазы, что обусловливает нарушение субстратов этих ферментов (АЛК и ПП). Характерным для свинцовой интоксикации является повышенное выделение с мочой копропорфинов.

Катехоламины (КА) — дофамин (ДА), норадреналин (НА) и адреналин (А), являясь медиаторами и гормонами, обеспечивают процессы регуляции функций организма: возбуждают деятельность нервной системы, усиливают фнкцию органов чувств, учатвуют в регуляции тонуса мышц и сосудов, а также в регуляции обменных процессов.

Энзиматичекий процесс синтеза катехоламинов представлен на следующей схеме:

Где:

1 - тиронзингидроксилаза; 2 - дофадекарбоксилаза; 3 - дофамин-бета-гидроксилаза; 4 - фенилэтаноламин-альфа-метилтрансфераза.

Свинец нарушает биосинтез катехоламинов на стидии образования дофамина. В результате угнетения активности дофадекарбоксилазы происходит накопление ДОФА и возникает дефицит ДА. Характерным для свинцовой интоксикации также является увеличение содержания в биосубстратах норадреналина.

Механизм увеличения порфиринов и норадреналина при свинцовой интоксикации может быть объяснен явлением так называемой индукции ферментов, которая имеет защитную, компенсаторную функцию (Ленинжер, 1976; ВОЗ, 1977). Об этом же свидетельствует и тот факт, что при воздействии свинца на организм происходит увеличение активности и рядя других ферментов: кислой фосфатазы, бета-глюкоронидазы, холинацетилтрансферазы, амилазы, липазы, глютатион-редуктазы и др.

Помимо энзимопатического эффекта, свинец в организме вступает во взаимодействие с так называемыми естественными комплексообразователями, к которым относятся аминокислоты, оксинислоты, желчные и нуклеиновые кислоты, производные пурина, пиримицина и рибофлавина, а также белки, гемоглобин и витамины. Поэтому нарушение процесса утилизации железа и синтеза глобина, имеющих место при свинцовой интоксикации, а также ряд нарушений в белковом, углеводном и липидном обменах может быть объяснен взаимодействием свинца с комплексообразователями. Эти же механизмы могут лежать в основе нарушения морфо-функциональных структур эритробластов и зрелых эритроцитов. Вступая во взаимодействие с естественными комплексообразователями, свинец снижает жизнеспособность и сокращает продолжительность жизни эритроцитов, результатом чего является анемия. В ответ на ускоренную гибель клеток развивается компенсаторная активация эритропоэза, к проявлениям которой относятся ретакулоцитоз и увеличение количества эритроцитов с базофильной зернистостью.

Паогенез поражения нервной системы при сатурнизме сложен и обусловлен как непосредственным парабиотизирующим действием свинца на нервную ткань, так и общим энзимопатическим эффектом, приводящим к нарушениям метаболизма биологически активных веществ. Обе стороны вышеуказанного действия свинца приводят к нейродинамическим сдвигам, нарушению регуляции кровоснабжения мозга (в начале функционального характера, а затем развития склероза сосудов), что в свою очередь становится причинным фактором развития анемии и отека нервной ткани, изменения внутричерепного давления и др.

Исходя из особенностеей парабиотизирующего действия свинца на нервную ткань, а именно: трехфазных сдвигов ыункционального состояния ткани, заключающихся в длительной фазе первичного торможения (анодическая депрессия), короткой второй, преходной фазы (повышенной возбудимости) и конечной третьей фазы (запредельного торможения), сочетающихся с своеобразными изменениями физиологической лабильности, возбудимости и аккомодации, становятся вполне объяснимы многие симптомы и синдромы сатурнизма.

Первая фаза или фаза превентивного торможения, проявляющаяся повышением порога раздражения реагирующей системы, снижением ее утомляемости, обусловливает возникновение таких симптомов, как легкое снижение мышечной силы, расстройство чувствительности по вертикально-циркулярному типу, легкое угнетение рефлексов, некоторого явления заторможенности анализаторов. Однако, иногда первичная реакция со стороны анализаторов может проявляться не превентивным торможением, а в форме повышенной возбудимости, это происходит тогда, когда до воздействия свинца анализатор находился в состоянии сниженной лабильности.

При поступательном развитии патологического процесса за превентивным торможением следует фаза повышенной возбудимости. Клинически эта фаза со стороны корковых центров проявляется в виде синдрома раздражительной слабости (низкий порог возбудимости и повышенная утомляемость). Сочетанием в этой фазе раздражительной слабости, довольно высокой физиологической лабильности и сниженной аккомодации можно объяснить специфику ряда клинических проявлений интоксикации: свинцовую колику, эптилептиформные припадки, гиперкинез, тремор, артериальную гипертонию и другие симптомы.

Изменения со стороны вегетативной нервной системы определяются, с одной стороны, характером тонусной иннервации реагирующей системы в норме, а с другой — фазными изменениями соотношения тонуса парасимпатической и симпатической нервной системы в динамике отравления. В норме тонус одних систем организма поддерживается только симпатической нервной системой (сосуды), тонус других — только парасимпатической (регуляция ритма сердечных сокращений), а тонус третьих — более или менее равномерным влиянием обеих систем (зрачки, желудочно-кишечный тракт). При свинцовой интоксикации смена фазовых сдвигов центров парасимпатической нервной системы предшествует изменениям.

Все эти обстоятельства и создают мозаичную картину нарушения функций вегетативной нервной системы. Сказанное вполне может иллюстрировать клиническая картина свинцовой колики. Так, при хронической свинцовой интоксикации в случаях легкой колики наблюдается брадикардия, миоз, увеличение лимфоангиограммы, гиперкинетическая дискинезия желудочно-кишечного тракта и наклонность к сдвигам в сторону сосудисто-артериальной гипертонии. А в состоянии выраженной колики — мидриаз, артериальная гипертония, спазм капилляров, уменьшение площади лимфоангиограммы, венозная гипертензия, атония и акинезия желудка у всех отделов кишечника.

Изменения периферической нервной системы в основном происходят при обострениях хронической интоксикации и, главным образом, они обусловлены нарушенным кровообращением.

Клинические проявления изменений нервной системы, обусловленные развитием третьей фазы, обычно представлены относительно бедно. Примером проявлений этой фазы могут служить парезы и параличи, анестезии и встречающееся полное угнетение ряда функций анализаторов. При этом следует помнить, что воздействие свинца само по себе редко приводит к развитию этой фазы, — ее возникновению способствует параллельная усиленная функциональная нагрузка данной нервной структуры (например, утомление для развития паралича).

В нарушениях функциональной деятельности нервной системы так же играет роль изменение со стороны обмена катехоломинов: дефицит дофамина — тремор, гиперкинезия: увеличение норадреналина — нейроциркуляторные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта.

Что касается патогенетических механизмов воздействия свинца на другие системы и органы, то изменения в них объясняются нарушением нервной регуляции и энзимопатическим действием, которые приводят ко вторичным изменениям — нарушениям проницаемости клеточных мембран, обмена веществ и каппилярного кровообращения, которые в свою очередь становятся факторами дальнейшего развития процесса, осложняясь структурными склеротическими изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы.

Клиника. Клиника сатурнизма характеризуется рядом синдромов, среди которых ведущими являются поражение крови, нервной системы и желудочно-кишечного тракта.

Гематологические сдвиги обусловлены повреждающим действием свинца на эритробласты, зрелые эритроциты, а также подавлением активности ДАЛК, гемсинтетазы, участвующих в биосинтезе порфиринов, гема, усвоении железа, составляющих основу гемоглобина, следствием чего являются увеличение метаболитов порфиринового обмена в моче и эритроцитах, АЛК и КП мочи, ПП эритроцитов, развитие ретикулоцитоза, появление эритроцитов с базофильной зернистостью, возникновение в ряде случаев ахрестической анемии различной степени выраженности. Снижение активности ДАЛК рассматривается только как чувствительный индикатор контакта со свинцом.

Отмечено также подавление активности холинэстеразы, моноаминоксидазы, дофадекарбоксилазы, сукцинат и цитохромоксидазы, ЛДГ, НАД и НАДФ, усиление активности Na-К-АТФазы, кислой фосфатазы, АЛТ, АСТ, катехол-N-метилтрасферазы, липазы, амилазы. Возможно снижение общего белка. Возможно снижение общего белка, диспротеинемия с увеличением Y-фракций, уменьшение альбумин-глобулинового коэффициенте менее 1,0, снижение сахара в крови и гликогена (мальтоза, лактоза), дисахаридная недостаточность, изменение гликемической кривой. Не исключено увеличение общих липидов, холестерина и липопротеидотв.

В ряде случаев отмечается увеличение содержания свинца в биосредах в зависимости от степени сатурнизма. При острой свинцовой интоксикации характерно однонаправленное увеличение содержания свинца в биосредах. При хронической свинцовой интоксикации характер изменений содержание свинца в биосредах разнонаправленный, т.е. возможно параллельное увеличение свинца в крови и моче, но часто увеличение содержания свинца в крови сопровождается малыми величинами свинца в моче и наоборот.

Различные комбинации и количественые градации гаматологических, биохимических сдвигов и содержания свинца в биосредах у различных людей, больных сатурнизмом, в том числе в пределах нормальных величин, обусловлены индивидуальными особенностями организма. В целом установлена определенная зависимость их от формы и степени тяжести свинцовой интоксикации.

Нервная система вовлекается в патологический процесс на ранних этапах воздействия на организм и проявляется функциональными нарушениями нервной системы по типу астено-вегетативного синдрома различной степени выраженности, которые на определенной стадии развития токсического процесса могут перерасти в органическукю патологию.

Начальные проявления астено-вегетативного синдрома выражаются в легкой астении. Превалируют признаки первичного торможения функционального состояния анализаторов, физиологическая лабильность которых в норме высокая (двигательный анализатор, сосудодвигательный центр), или легкого повышения возбудимости анализаторов, физиологическая лабильность которых в норме низкая (центры органов чувств), что проявляется: функциональной общей гипер- и гопорефлексией (сухожильные рефлексы, рефлексы со слизистых обелочек и кожи), легкой гипер- и гипостезией по вертикально-циркулярному типу, легкой утомляемостью мышц и легким тремором рук. Наблюдается тенденция к брадикардии, лабильность артериального давления, извращенные сердечные вегетативные рефлексы, легкое концетрическое сужение поля зрения, снижение внутриглазного давления, гипер- и легкая гипосмия, снижение порогов слуха, повышение порогов вестибулярной возбудимости. По мере дальнейшего развития токсического процесса в клинической картине астено-вегетативного синдрома заметно преобладание невротических проявлений (симптомы раздражительной слабости) и нарастание вегето-сосудистой дисфункции: головная боль, раздражительность, нарушение сна, головокружение, эмоциональная неустойчивость, расстройство чувствительности по вертикулярно-циркулярному типу, чаще гипестезия, повышенная утомляемость мышц, снижение мышечной силы, стойкий тремор рук, дрожание век, языка, недостаточность конвергенции глазных яблок, нистагмоид, признаки пареза мышц гортани, брадикардия, наклонность к повышению артериального давления, разнонаправленность сердечных вегетативных рефлексов. Сужение артерий и расширение вен глазного дна, повышение внутриглазного давления, нарастание концентрического сужения полей зрения до трубчатого зрения, возможно некоторое снижение остроты зрения. Гипосмия и даже аносмия. Признаки кохлеарного неврита. Возможна вестибулопатия.

Выраженный астено-вегетативный синдром характеризуется дальнейшим усилением астенизации (снижение круга интересов, апатичность, безразличие к окружающему, изменение настроения, ипохондрические реакции) и вегетативно-сосудистой дисфункции с возможным развитием вегетативных кризов (вследствие перевозбуждения вегетативных центров, главным образом бульбарных), проявляющихся свинцовой коликой, артериальной гипертензией, брадикардией с переходом в тахикардию, спастико-тоническим состоянием капилляров.

Стойкая токсическая астения может перерасти в рассеянную или диффузную органическую патологию центральной нервной системы в виде различной степени выраженности энцефалопатии, клинические проявления которой складываются из многих симптомов и синдромов: нарушения функции анализаторов, синдрома недостаточности мозгового кровообращения, синдрома повышения внутричерепного давления, эпилептиформного синдрома, синдрома расстройства пирамидной системы, ригидно-гипокинетического синдрома, атактического синдрома, синдрома раздражения мозговых оболочек, исндрома псевдобульбарного паралича, диэнцефального синдрома, полиомиелитического синдрома, синдрома психических нарушений.

Клиника легкой энцефалопатии характеризуется комплексом астеноневротических и вегетативных проявлений, указыающих на диффузное поражение центральной нервной системы со стойкими органическими микросимптомами.

При энцефалопатии средней тяжести клинические проявления нарастают, выявляются пирамидные знаки, легкие мозжечковые симптомы, легкое понижение памяти и интеллекта, умеренная гипосмия и гипокинезия.

Для тяжелой энцефалопатии характерны выраженные клинические проявления: атаксия, скандированная речь, амимия, выраженная гипокинезия, изменения психики, снижение интеллекта, потеря памяти, апатия. Возможно острое возникновение диэнцефальных кризов, эпилептичесикх припадков, психического возбуждения, нарушения мозгового кровообращения, коматозных состояний.

Со стороны периферической нервной системы в начальной стадии хронической свинцовой интоксикации особых изменений не наблюдается. При острой форме или обострении хронической свинцовой интоксикации выяляется патология в виде периваскулярной невралгии и полирадикулоневрита, характеризующихся диффузным болевым синдромом различной степени выраженности. Боли ощущаются в коже, мышцах, суставах и костях верхних и нижних конечностей. Отмечаются парестезии, чувство онемения в конечностях, особенно в состоянии покоя (ночью), нарушения окраски пальцев рук (легкий цианоз или бледность кожных покровов), болезненность по ходу периферических нервов. После перенесенного обострения свинцовой интоксикации могут выявляться остаточные явления в виде легкой ишиалгии или полирадикулоневралгии.

Расстройство со стороны желудочно-кишечного тракта на первых этапах интоксикации свинцом проявляются в развитии симптомов комплекса, который ряд авторов определяет термином «свинцовая гастралгия». На этой фазе заболевания существенные сдвиги отмечаются со стороны секреторной и моторной функций желудка, претеревающих фазовый характер — от гипертонического до гипотонического состояний. При рентгеноскопии желудка определяется усиление его двигательной функции — усиленная перильстатика и ускоренная эвакуация, а также наличие «каскада» в желудке. Со стороны кишечника отмечаются явления дискинезии как тонкого, так и толстого его отделов; тонкая кишка находится в состоянии повышенного тонуса с ослабенной двигательной спосбностью. Эти изменения сопровождаются довольно выраженными субъективными и объективными симптомами: нарушением аппетита, тошнотой, неприятным (сладким) вкусом во рту, болями в животе, не связанными с приемом пищи, чще схваткообразного характера, неустойчивым стулом с наклонностью к запорам и др.

Наиболее существенные клинические расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта проявляются во время развития выраженного вегетативного криза — свинцовой колики, которая относится кодному из наиболее тяжелых симптомокомплексов сатурнизма. Некоторые авторы по тяжести клинического проявления обоснованно различают легкую, средней тяжести и тяжелую колику. Клинически картина ее характеризуется следующими симптомами:

— приступообразные, резкие, схваткообразного характера боли в животе;

— втянутый, уплощенный живот;

— стойкий спастический запор до 10-14 суток, не поддающийся действию слабительных средств;

— артериальная гипертензия, нередко в сочетании с брадикардией;

— повышение температуры тела, обычно до субфебрильных цифр;

— умеренный лейкоцитоз;

— темнокрасный цвет мочи за счет выделения большого количества копропорфиринов.

При рентгенологическом исследовании в период развития свинцовой колики определяется спастико-атоническое состояние желудка и кишечника разной степени выраженности и спазмы привратника.

В ряде случаев во время колики может наблюдаться синдром поражения мочевыводящих путей с характерной для почечной колики клинической картиной и появлением изменений в моче. Нередко свинцовая колика сочетается с анемическим синдромом значительным увеличением содержания свинца в биосредах.

Появление в дальнейшем органических расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта во многом обусловливается наличием предшествующих функциональных нарушений, проявляющихся, как указано выше, в форме так называемой "свинцовой гастралгии" (предколика), либо свинцовой коликой разной степени выраженности. Эти последующие изменения при интоксикации свинцом могут проявляться в развитиии распространенного гастрита, в ряде случаев с образованием эрозий (эрозитивный гастрит) а также нишевого симптомокомплекса.

При исследовании кишечника методами ирригоскопии и ректороманоскопии выялвяются признаки колита разной степени выраженности.

Токсические повреждения печени проявляются обычно на фоне общих признаков свинцовой интоксикации, что и позволяет сулить об их токсической природе. Поскольку печень играет важную роль как в процессах депонирования и обезвреживания, так и выведения свинца, изменения, развивающиеся в ней, во многом связаны с прохождением и отложением в ней свинца. Выраженные формы паренхиматозных гепатитов при свинцовой интоксикации встречаются редко. В большинстве случаев развивается симптомокомплекс вялотекущего персистирующего гепатита без выраженного нарушения функциональной способности гепатоцитов. Однако в ряде случаев при токсикологических повреждениях печени свинцом отмечаются увеличение ее, изменения консистенции, болезненность, а также ряд функциональных расстройств.

Большинство исследователей к наиболее ранним и частым нарушениям относят изменение антитоксической, белоксинтезирующей, жировой, а также пигментной и углеводной функции печени. В последние годы показана возможность развития изолированной билирубинемии с увеличением содержания нерастворимой фракции, что связано с изменением фермента трансферазы в микросомах печеночных клеток под влиянием воздействия свинца.

Весьма часто токсические поражения печени при свинцовой интоксикации сопровождается дискинезией желчного пузыря (по данным холецистографии). При использовании в диагностие радиоизотопного метода исследования (скеннография, гепатография) выявляются, как правило, умеренные диффузные изменения в паренхиме печени с нарушением поглотительной и выделительной функцией гепатитов. Морфологические изменения в печени, установленные при пункционной биопсии, характеризуются в основном различными дистрофическими изменениями паренхиматозных клеток с преобладанием признаков белково-жирового перерождения.

Повреждающее действие свинца на поджелудочную железу проявляется главным образом функциональными сдвигами внешней и внутренней секреции, однако в отдельных случаях возможно развитие панкреатита. Степень развивиающихся функциональных расстройств имеет фазовый характер и нарастает по мере утяжеления интоксикации.

Так, на начальных этапах воздействия свинца может наблюдаться снижение активности липазы и повышения натощак активности амилазы и трипсина в дуоденальном содержимом. Стимуляция 0,5% раствором HGI, как правило, повышает активность всех панкреатических ферментов. Диастазные кривые крови и мочи после двойной нагрузки глюкозой характеризуются повышением уровня дистазы. Проба на толерантность к глюкозе (ПТГ) обнаруживает скрытую внутрисекреторную недостаточность, иногда гипогликемию. По мере дальнейшего нарастания интоксикации возможно значительное угнетение внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы с выраженным снижением активности всех панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом, крови и моче.

Изменения со стороны сердца и сосудов при свинцовой интоксикации носят, в основном, функциональный характер и обусловлены нарушениями вегетативной регуляции этой системы, а при выраженных случаях — и токсическим поражением стенок сосуда и сердечной мышцы.

При отравлении свинцом больные могут предъявлять жалобы на покалывание, боли в области сердца. На ЭКГ наблюдается синусовая брадикардия, уплощение зубцов Р, Т, иногда расщепление QRS, снижение его вольтажа, артериальное давление неустойчивое с четкой тенденцией к гипертензии, повышен тонус периферических артерий, спастико-атонические явления в капиллярах, сопровождающиеся нарушением проницаемости стенок (при легкой степени интоксикации преобладает снижение проницаемости, при более выраженной степени — увеличение проницаемости, при более выраженной степени — увеличение проницаемости как дял воды, так и белков крови). Нарушения капиллярного кровообращения вызывают отек тканей, создают условия для развития гипоксии, дистрофических изменений.

Наиболее выраженные сосудистые нарушения наблюдаются в период свинцовой колики, когда регионарный ангиоспазм может достигать такой степени, что приводит к преходящей потере зрения, анурии (в редких случаях).

Описанные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при сатурнизме, как правило, обратимы, не прогрессируют. При этом не учащаются также случаи ИБС, артериальной гипертонии, атеросклероза среди лиц, работающих в контакте со свинцом.

К числу наиболее ранимых при сатурнизме органов, несомненно, относятся гонады. Орхиты и эпидимиты описаны, как одно из первых проявлений тяжелых форм свинцового отравления. В литературе неоднократно отмечались нарушения овариально-менструальной и производительной функций, частота ановуляторных и гипофолликулярных циклов у женщин, контактирующих со свинцом. При небольшой длительности контакта чаще наблюдаются нарушения лютеиновой фазы цикла.

У молодых рабочих с небольшим стажем нередко выялвяются признаки гипертиреоза, у пожилых при длительном стаже — снижение тиреодной функции. Тиреодная недостаточность при свинцовой интоксикации, по видимому, обусловлена угнетением тиреотропной функции гипофиза, поскольку введение экзогенного ТТГ заметно усиливает поглощение щитовидной железой йода-131.

У больных сатурнизмом уменьшена спонтанная и стимулированная экскреция с мочой 17-кетостероидов, что указывает на угнетение и снижение потенциальных резервов коры надпочечников.

Острая и хроническая свинцовая интоксикация сопровождается изменениями со стороны слизистых оболочек верхних дыхательных путей.

В период острого отравления пациенты жалуются на сухость и жжение в носу, затрудненное носовое дыхание, снижение обоняния, кратковременные носовые кровотечения, першение в горле, кашель, сухость в глотке, шум в гошлове и ушах, головокружение, понижение слуха. Указанные жалобы характерны для всех степеней острой свинцовой интоксикации.

При объективном обследовании у лиц с легкой степенью острой свинцовой интоксикации наблюдаются преимущественно катаральные изменения слизистой носа и глотки, а в случаях средней и тяжелой степени отравления — воспалительные процессы в гортани и полости среднего уха.

Диагностика. Диагностика хронической свинцовой интоксикации, особенно на начальных стадиях развития процесса, базируется как на определении специфических и достаточно чувствительных лабораторных критериев, так и на основе синдромного принципа, т.е. на наличии патогенетически обусловленной совокупности патологических изменений в органах и системах организма, наиболее рано и часто поражаемых свинцом.

К наиболее специфичным показателям, свидетельствующим о воздействии свинца на организм, относятся содержание свинца в биосредах, нарушение порфиринового обмена и некоторые изменения периферической крови.Из показателей порфиринового обмена наиболее специфичным является определение содержания АДК в моче, поскольку изолированное увеличение ее (свыше 5 мг/г креатинина) наблюдается только при сатурнизме. В сложных диагностических случаях рекомендуется определение активности фермента Д-АЛК, т.к. он может расцениваться как наиболее чувствительный показатель контакта со свинцом, даже в низких концентрациях.

В сочетании с вышеуказанными нарушениями порфиринового обмена имеет диагностическую значимость определение ряда показателей периферической крови, сдвиги в которых также являются характерными для сатурнизма (ретикулоцитоз, увеличение базофильно-зернистых эритроцитов, анемия).

При установлении диагноза сатурнизма наряду с наличием лабораторных показателей, указывающих на воздействие свинца, выявлением определенного клинического синдрома, важное значение имеет повышенное содержание свинца в биосредах. А для установления профессиональной принадлежности заболевания решающее значение имеет учет и анализ критериев, указывающих на источник поступления свинца в организм, а именно: документированные данные о санитарно-гигиенических условиях труда с указанием концентрации свинца в рабочей зоне, сведения о стаже работы в контакте со свинцом, данные предварительного и периодических медицинских осмотров, частота обращаемости за медицинской помощью по поводу заболеваний, входящих в синдромы интоксикации.

Если при периодическом медицинском осмотре выявлены признаки воздействия на организм свинца, то для окончательного подтверждения диагноза интоксикации необходимо дополнительное клинико-функциональное и лабораторное обследование (желательно в условиях стационара). Если диагноз «подозрение на свинцовую интоксикацию» при углубленном обследовании не подтверждается, то такие лица должны быть взяты на диспансерный учет. Особо тщательному динамическому наблюдению (через 3-6 месяцев) подлежат лица, у которых при проведении периодического медицинского осмотра выявлены существенные изменения АЛК мочи при отсутствии других лабораторных и клинических сдвигов. Такие рабочие должны быть отнесены к группе повышенного риска.

При выраженности клинических проявлений следует различать легкую, среднюю и тяжелую степени (стадии). На фоне длительного поступления свинца в организм, в количествах, превышающих ПДК, что создает условия длительного увеличения содержания свинца в крови, но не превышающее критического уровня, то может развиться хроническая свинцовая интоксикация, имеющая затяжное течение.

В случае поступления в организм значительных количеств свинца, когда поступление превалирует над его выведением, а уровень свинца в крови превышает критическую величину — создаются условия для возникновения острого свинцового отравления различной степени выраженности.

Следует помнить, что провоцирующими моментами для возникновения острой (обострение) свинцовой интоксикации может явиться ослабление организма, связанное с влиянием инфекции, употреблением алкоголя, различными стрессовыми ситуациями и др. Имеются сведения о том, что на развитие и течение интоксикации значительное влияние оказывают индивидуальные особенности организма (генотип).

Предлагаемая для целей практического здравоохранения клиническая схема-классификация хронической и острой (обострение) свинцовой интоксикации предусматривает все основные изменения, которые могут наблюдаться со стороны клинико-функционального и лабораторного статуса при отравлении организма свинцом. Однако, следует всегда иметь в виду, что при определении формы и стадии заболевания вовсе необязательно наличие всех перечисленных синдромов. Кроме того, иногда поражение одних органов и систем может соответствовать легкой, а других, например, средней степени интоксикации. В таких случаях диагноз должен устанавливаться в соответствии с наиболее выраженными синдромами.

При развитии обострений, либо в случаях первично развитой острой интоксикации свинцом, когда разыгрывается обычно картина, свойственная, свойственная вегетативному кризу, клинически проявляющаяся в форме свинцовой колики той или иной степени выраженности, имеет место определенное своеобразие в развитии патологических сдвигов со стороны органов и систем организма, а также картины крови и биохимических показателей, что нашло свое отражение в представленной классификации острой свинцовой интоксикации.

Дифференциальная диагностика сатурнизма должна проводиться с целым рядом клинически сходных симптомокомплексов и, в первую очередь, с группой порфирий, в частности, с острой перемежающейся порфирией (ОПП). Сходство их клинической симптоматики (полиневриты, приступообразные боли в животе, выделение красной мочи, выраженные вегетативные нарушения) обусловлено общностью патогенетических сдвигов, развивающихся вследствие нарушения синтеза порфиринов и гема. Дифференциальная диагностика базируется на определении предшественников порфиринов мочи; при ОПП всегда наблюдается выраженное увеличение секреции ПБГ и УБГ при очень умеренном увеличении уровня АЛК в моче. Для сатурнизма же характерно значительное увеличение уровня АДК при нормальном содержании ПБГ, а также в увеличение КП мочи и ПП эритроцитов.

Хроническую свинцовую интоксикацию следует дифференцировать с талассемией, для гетерозиготной формы характерна гипохромная анемия, ретикулоцитоз, увеличение числа базофильнозернистых эритроцитов, гипербилирубинемия, мишеневидность эритроцитов. Однако нормальное содержание АЛК в моче у больных талассемией, семейный характер заболевания, увеличение селезенки, никогда не наблюдаемые при сатурнизме, позволяют дифференцировать эти два заболевания.

Довольно часто приходится дифференцировать свинцовую интоксикацию с железодефицитными анемиями и при этом наблюдается сходная клинико-лабораторная симптоматика: гипохромная анемия, ретикулоцитоз, увеличение числа базафильно-зернистых эритроцитов, болевой синдром. Но нормальные показатели обмена порфиринов, главным образом АЛК мочи, низкое содержание железа в сыворотке крови, нормальный уровень свинца в биосредах при наличии анемии, трофические расстройства, обусловленные гипосидеремией, позволяют достоверно отвергнуть диагноз сатурнизма.

Нередко приходится проводить дифференциальный диагноз свинцовой анемии с группой гемолитических анемий. Для последних характерны гипербилирубинемия (чаще за счет непрямой фракции) значительный ретикулоцитоз (более 80-100%), спленмегалия при внутриклеточном гемолизе, гемоглобинурия («выделение черной мочи») при внутрисосудистом гемолизе, иммуннные расстройства и др. Все перечисленные симптомы не наблюдаются при свинцовой анемии, протекающей с выраженным нарушением порфиринов и гиперсидеремией.

Одной из форм сатурнизма, требующей дифференциальной диагностики, является свинцовая колика, клиническое течение которой сходно с острым животом. При этом важными дифференциально-диагностическими признаками колики, помимо сведений о профессиональном контакте со свинцом, являются характерные для интоксикации лабораторные показатели-анемический синдром, выраженные нарушения порфиринового обмена увеличения содержания свинца в биосредах. Кроме того, следует учитывать ряд клинических симптомов: повышение артериального давления, стойкие запоры, отсутствие симптомов раздражения брюшины, характер поведения больного (беспокойство, возбуждение, частая смена положения в постели), красный цвет мочи при отсутствии гематурии (выраженная копропорфиринурия).

Терапия сатурнизма должна включать этиологические (дезинтоксикационные) и патогенетические одходы с обязательными учетом формы (острая, хроническая) и выраженности процесса.

Основные этиологические, дезинтоксикационнные лечебные мероприятия при наличии выраженной свинцовой интоксикации или в период обострения должны быть направлены, прежде всего, на снижение концентрации свинца в плазме крови и ускорение его выведения из организма. С этой целью используют комплексообразователи в сочетании с водной нагрузкой, а также назначение сорбционных средств с регулированием работы желудочно-кишечного тракта.

Наиболее широко для лечения сатурнизма используются производные аминополикарбоновых кислот: тетацин-кальция (СаNa₂ ЭДТА) и пентацин (СаNa₂ ДТПА), которые образуют с ионами свинца недиссоцирующие водорастворимые малотоксичные комплексные соединения, быстро выводящиеся из организма.

Тетацин-кальция вводят внутривенно медленно в изотоническом растворе хлористого натрия (200-500 мл) или 5% раствора глюкозы в разовой дозе 1-2 г (10-20 мл 10% раствора). Эту дозу лучше вливать капельно в течение 2-3 часов. Суточная доза, вводимая в два приема, не должна превышать 4 г. При необходимости курс лечения может состоять из 2-3 циклов: в течение 3-4 дней вводят ежедневно с последующим перерывом на 3-5 дней.

Пентацин применяется в разовой дозе 0,25 г (5 мл 5% раствора) внутривенно медленно. В острых случаях, при выраженной свинцовой колике, вводят повторно до 15-20 мл 5% раствора. Инъекции проводят через 1-2 дня под контролем артериального давления и пульса. Эффективность лечения и его продолжительность оценивается на основании улучшения состояния больных, уменьшения уровня свинца в биосредах, улучшение гематологических показателей и порфиринового обмена.

Необходимость использования тетацина-кальция и пентацина при лечении тяжелых и острых интоксикаций свинцом очевидна, но в легких случаях следует ограничить их применение из-за наличия побочного действия. Тетацин-кальция противопоказан при поражении почек и печени, а пентацин - при лихорадочных состояниях, заболеваниях почек, гипертонической болезни и ангиоспазмах. При появлении белка в моче в процессе лечения дальнейшее введение комлексонов прекращается. Следует также учитывать, что наряду со свинцом комлексоны могут выводить из организма и ряд биологически значимых микроэлементов: медь, марганец, железо, цинк и др.

В последние годы довольно широко для сатурнизма используется Д-пеницилламин (купренил, купремин, Д-ПАМ), который применяется перорально (через 30 минут после еды). Препарат выпускается в капсулах по 150 мг. В зависимости от выраженности клинико-лабораторных проявлений сатурнизма суточная доза составляет 450-600 и реже 900 мг. Продолжительность курса лечения определяется степенью тяжести и динамикой интоксикации: от 1-2 недель при легкой до 3-4 недель - при более выраженных формах. При особо тяжелых интоксикациях возможно использование тетацина-кальция и Д-ПАМ одновременно.

При применении Д-ПАМ, особенно длительном, возможны побочные действия: лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, анемия, растройства-желудочно-кишечного тракта, миалгия, артралгия, зуд и крапивница. У отдельных лиц встречается индивидуально повышенная чувствительность. Д-ПАМ противопоказан при нефритах, нефрозах, заболеваниях печени с нарушением ее функции, а также при повышенной чувствительности к пенициллину.

К этой же группе препаратов относится и сукцимер (мезо-димеркаптоянтарная кислота), который применяется внутрь по 0,5 г 3 раза в день в течение 3-х дней. Такие циклы проводят трижды с 3-х дневными интервалами. При лечении сукцимером необходим постоянный контроль за фукцией почек и печени.

Для усиления детоксикации организма введение комплексонов следует сочетать с водной нагрузкой (питье минеральных вод), а в тяжелых случаях - с внутривенным введением низкомолекулярных плазмозаменителей (гемодеза, реополиглюкина) и глюкозо-новокаиновой смеси.

Простыми весьма действенным этиологическим лечебным фактором следует считать прекращение контакта со свинцом и длительный полноценный отдых с рациональным питанием (преимущественно растительной пищей), что обеспечит постепенное и естественное очищение организма от избытка свинца.

При назначении патогенетического лечения основные мероприятия должны быть направлены на нормализацию нейродинамических нарушений, проявляющихся в перевозбуждении вегетативных центров (колика, общее психомоторное возбуждение, артериальная гипертония и др.). Целесообразно применение ганглиоблакаторов и транквилизаторов (ганглерон, аминазин, седуксен, реланиум и др). Как при обострении, так и при выраженных формах хронической интоксикации имеют место спастические проявления, поэтому в лечебный комплекс должны быть включены спазмолитики (Но-шпа, папаверин и др.)

Учитывая, что в основе изменений функционального состояния нервной системы при сатурнизме лежат парабиотические нарушения в подострой стадии и при обострении интоксикации показано применение депарабиотизирующих средств (внутривенное введение хлористого кальция 10%-10,0 или внутримышечно глюконат кальция по 10 мл повторно, успакаявающие теплые ванны, облучение красным светом при локальных изменениях). В то же время следует помнить, что некоторые физиопроцедуры такие, как облучение ультрофиолетом, электростимуляция, противооказаны, как воздействия усиливающие паробиотический процесс. Учитывая сидероахрестический характер анемии при интоксикации свинцом, применение препаратов железа также не показано.

С целью улучшения энзимопатического статуса организма, а также как общеукрепляющие средства при всех формах интоксикации рекомендуется применение витаминов: В₁ (при лечении Д-ПАМ - обязательно), В₆, В₁₂, С, Р, Е, фолиевой кислоты и особенно рибоксина.

При астенических состояниях хронической формы интоксикации в лечебный комплекс должны быть включены адаптогены (элеутерококк, китайский лимонник, аралия манчжурская или ее препарат-сапарал), стимулирующие препараты, биогенные стимуляторы, аноболичечкие гормоны (ацефан, сиднофен, аминалон, неробол и др.).

При резидуальных формах острой интоксикации и при хронической показано санаторно-курортное лечение на бальнеологических и климатических курортах.

Профилактика. Профилактика сатурнизма складывается из санитарно-технических и медицинских мероприятий. Создание безопасных условий труда может быть достигнуто переходом на полную автоматизацию технологических процессов с дистанционным управлением. Но это не всегда реально. В то же время к нему надо стремиться. При проектировании свинцовых производств, при разработке технологических процессов необходимо, по возможности, заменить свинецсодержащие материалы на безвредные соединения.

Текущий саннадзор в основном сводится к контролю за содержанием свинецсодержащих веществ в воздухе рабочих помещений, чтобы они не превышали ПДК (0,01 мг/м³). Это может быть достигнуто благодаря внедрению инженерно-технических мероприятий (герметизация, укрытие, вентиляция). В тех случаях, когда в производственных помещениях свинец и его соединения превышают ПДК, рабочие должны пользоваться средствами индивидуальной защиты. Для предупреждения перорального поступления свинца в организм, в производственных помещениях запрещается прием пищи и курение.

Ввиду того, что на обострение и возникновение свинцовой интоксикации оказывает влияние ряд сопутствующих факторов необходимо принять меры по снижению их влияния. К ним относятся предупреждение перегревания организма, предохранение от болезней ослабляющих организм, употребления алкоголя, устранение нервно-психических перегрузок, оптимизация трудового процесса, направленная на профилактику утомления. К профилактическим мероприятиям также относятся рационально сбалансированное питание, включающее продукты, богатые пектином и серой (капуста, морковь, яблоки, фруктовые соки с мякотью). Рекомендуется периодическая витаминизация рабочих с ежедневным приемом витамина С в течение месяца не реже 2 раза в год.

Существенную роль в профилактике играют предварительные и периодические медицинские осмотры.

Пригодность к работе со свинцом должна определяться состоянием здоровья рабочих. Обязательный предварительный медицинский осмотр должен допустить к работе только тех лиц, которые по состоянию здоровья полностью удовлетворяют требованиям, предъявляемым профессией. Не допускать к работе лиц, там где имеется контакт с определенными токсическими веществами и физическими факторами, которые могут ухудшать течение уже имеющегося хронического заболевания. Для решения этих вопросов необходимо руководствоваться медицинскими противопоказаниями.

Периодичность осмотров преследует основную задачу - выявление первых, ранних признаков профотравления, установление заболевания, которое, хотя этиологически и не связано с профессией, но делает особо опасным соприкосновение с данной вредностью; разработка индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий, вытекающих из данных проведенного медицинского обследования.

При оценке вредного влияния свинца на организм рабочих необходимо учесть картину общих заболеваний на предприятиях, ибо профвредность проявляется, как известно, увеличением частоты неспецифических и соматических болезней.

Экспертиза трудоспособности. Экспертные вопросы при свинцовой интоксикации должны решаться в зависимости от формы проявления ее и стадии (степени) выраженности процесса.

Так, при хронической свинцовой интоксикации легкой степени, когда в клинике заболевания доминируют функциональные, но достаточно стойкие изменения отдельных органов и систем, необходимо проводить в стационаре с использованием выделительной терапии и с последующим временным переводом на работу вне контакта со свинцом сроком до 2-х месяцев. При этом весьма желательно последующее присоединение трудового отпуска. В дальнейшем эти больные могут быть возвращены на прежнюю работу при условии нормализации порфиринового обмена, картины периферической крови и нервной системы.

Необходимо также этих больных ставить на диспансерное наблюдение, проводя периодически общеукрепляющее лечение в условиях дневного санатория-профилактория.

При хронической свинцовой интоксикации средней тяжести показано полное прекращение контакта со свинцом и другими токсическими соединениями, поскольку в большинстве случаев у этих больных имеют место преимущественно органические изменения со стороны внутренних органов и нервной системы, имеющие весьма замедленную тенденцию к восстановлению.

В связи с указанным больные нуждаются в рациональном трудоустройстве либо переквалификации, на период которой ВТЭК устанавливает профессиональную инвалидность либо % утраты трудоспособности.

При этом необходимо осуществление постоянного диспансерного наблюдения и периодического комплексного лечения.

При тяжелой степени хронической интоксикации свинцом в связи со стойкими органическими изменениями в нервной системе и внутренних органах (тяжелые формы энцефалопатии, выраженные токсические гепатопатии и т.д) показано также полное прекращение контакта со свинцом. Эта категория больных нуждается в предоставлении профессиональной инвалидности в связи со стойким снижением или полной утратой трудоспособности, а также в настойчивом проведении комплексного лечения в условиях стационара, амбулатории, санатория-профилактория.

При снижении трудоспособности на период переквалификации возможно определение группы профессиональной инвалидности и % утраты трудоспособности. Дальнейшая экспертная, медицинская и трудовая тактика индивидуальна в зависимости от степени медицинской реабилитации этих больных.