Реактивные артриты

Реактивные артриты - “стерильные” негнойные воспалительные заболевания суставов, возникшие в результате иммунных нарушений после перенесенной инфекции или одновременно с ней. Как видно из приведенного определения реактивные артриты относятся к группе заболеваний суставов, связанных с инфекцией. Если инфекционный агент вызывает воспалительный процесс в суставе вследствие гематогенного заноса из первичного очага в ткани сустава, артрит называется инфекционным - туберкулезный, гонорейный, септический. Если же инфекция играет роль только пускового фактора, говорят о реактивном артрите. Для большинства реактивных артритов характерны генетические предпосылки, связанные с антигеном гистосовместимости HLA B27, поражение крестцово-подвздошного сочленения, относительная доброкачественность течения, склонность к рецидивированию.

Реактивные артриты могут инициироваться различными микроорганизмами. Это напрямую связано с входными воротами инфекции: носоглотки (аденовирусы, строптококк, стафилококк), урогенитального тракта (хламидии, гонококк), желудочно-кишечного тракта (иерсинии, шигеллы, сальмонеллы, клебсиеллы).

В патогенезе реактивных артритов имеет значение чрезмерный иммунный ответ макроорганизма на микробные антигены, находящиеся вне полости сустава. Формируются иммунные комплексы, они откладываются в синовиальной оболочке и вызывают развитие иммунокомплексного синовита. Реактивные артриты ассоциируются с носительством антигена гистосовместимости HLA B27. Предполагается, что имеет место равное разделение антигенных детерминант между молекулой HLA B27 и молекулами, закодированными микробным агентом-возбудителем. Механизм развития артрита не зависит от вида “пускового” микроорганизма.

Клинические проявления реактивного артрита могут быть разнообразными - от изолированного малосимптомного моноартрита до тяжелого полиартрита с системными проявлениями. Обычно анамнестически можно выяснить, что за 1-3 недели до появления суставных проявлений больной перенес ОРЗ, кишечное расстройство или отмечались дизурические явления. Сам реактивный артрит начинается остро, повышается температура, ухудшается общее состояние. Поражаются крупные суставы нижних конечностей - коленные, голеностопные, пяточные, плюснефаланговые и межфаланговые, реже суставы рук. Артрит чаще всего асимметричный, начинается с одного сустава и далее в течение 1-2 недель патологический процесс распространяется на другие суставы. Суставы припухают за счет выпота в полость сустава, часто поражается околосвязочный аппарат. Болевой синдром выражен значительно, ограничивается функция суставов. Часто больной жалуется на боли в позвоночнике, что связано с развитием сакроилеита.

При болезни Рейтера - типичной форме реактивного артрита, наряду с суставными проявлениями отмечаются признаки уретрита и поражения глаз (конъюнктивит и более тяжелые формы). Такого рода поражения могут быть и при других формах реактивных артритов. Нередко в патологический процесс вовлекается кожа и слизистые оболочки, могут быть язвы, стоматит, кератодермия.

Данные лабораторных и инструментальных методов. При исследовании крови выявляются умеренная анемия, ускорение СОЭ. Как правило, изменены острофазовые реакции. Более чем у 2/3 больных выявляется антиген HLA B27. В зависимости от возбудителя артрита определяются повышенные титры антител к иерсиниям, хламидиям, сальмонеллам, стрептококкам. Часто отмечается лейкоцитурия, а также изменения толстой кишки, выявляемые при эндоскопическом исследовании. При исследовании синовиальной жидкости, в частности, при болезни Рейтера, определяются плохой муциновый сгусток, цитоз до 50000 за счет нейтрофилов. Имеются нарушения показателей иммунологического статуса - увеличение количества ЦИК, повышение уровня IgM, IgG, уменьшение числа Т-лимфоцитов. Рентгенологические изменения неспецифичны. В более легких случаях и на ранних стадиях выявляется околосуставной остеопороз. При хроническом течении в пораженных суставах могут отмечаться костные эрозии, сужение или полное исчезновние суставной щели. Характерным признаком считается периостит, а также поражение крестцово-подвздошных сочленений.

Общепринятых диагностических критериев реактивных артритов пока не разработано. В качестве таковых можно использовать отличительные особенности этой группы ревматических болезней, приводимые В.А.Насоновой и В.В.Забродским.

1. Развитие у лиц молодого возраста - до 40 лет.

2. Хронологическая связь с инфекцией, возникновение артрита на фоне или через 4-6 недель после перенесенной инфекции.

3. Острое начало артрита с выраженными общими и местными признаками воспаления.

4. Асимметрия суставного поражения, нередко с поражением связочно-сухожильного аппарата и синовиальных сумок.

5. Частое и асимметричное вовлечение в процесс илеосакральных сочленений.

6. Нередкая системность поражения, особенно глаз, кожи и слизистых оболочек.

7. Отсутствие в сыворотке крови ревматоидного фактора.

8. Частое выявление антигена гистосовместимости HLA B27.

9. Обычно доброкачественное течение процесса.

Псориатический артрит (ПА)

Псориатический артрит - особая форма артрита, которая развивается у больных псориазом. Псориатический артрит относят к поражениям суставов, проявляющимся спондилоартритом. Эти заболевания характеризуются частым поражением подвздошно-крестцовых сочленений, отсутствием ревматоидного фактора в сыворотке крои и наследственной семейной предрасположенностью.

Этиологическим фактором псориатического артрита является распространенное кожное заболевание - псориаз. Поражение суставов обычно развивается вслед за кожными проявлениями, реже одновременно с ними. Большие затруднения в диагностике возникают, если псориаз начинается с явлений артрита, а типичные кожные изменения возникают позже. Показана связь псориаза и псориатического артрита с антигенами гистосовместимости HLA B13, B17, B38, B39; в случае выраженного спондилоартрита с B27.

Псориаз рассматиривается в настоящее время как системное заболевание, в патогенезе которого, в том числе и суставных проявлений, решающую роль играют аутоиммунные нарушения. Об этом свидетельствуют выявляемые у больных гипергаммаглобулинемия, антитела к антигенам кожи, изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Патоморфологически псориатический артрит характеризуется изменениями в поверхностных слоях синовиальной оболочки суставов. Наблюдаются десквамация синовиоцитов, фибриноидные наложения с пропитыванием их нейтрофильными лейкоцитами. Процесс распространяется на суставной хрящ, эпифизарные отделы костей. Исходом артрита могут быть подвывихи, контрактуры и анкилозы.

Типичным проявлением псориатического артрита считается воспалительные изменения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп. Концевые фаланги изменяются таким образом, что приобретают “редискообразную” форму. Эти изменения сочетаются со своеобразной окраской и изменениями ногтей. Кроме того, характерно “осевое” поражение - одновременное поражение дистального, проксимального и пястнофалангового суставов одного и того же пальца. Такого же рода изменения могут на пальцах стоп. Измененные пальцы в этих случаях сравнивают с “сосиской”. Редко, но может происходить укорочение, искривление пальцев, значительная деформация вследствие подвывихов и анкилозов.

Помимо таких суставных изменений, могут быть поражения типа моно - олигоартрита крупных суставов - коленных, голеностопных в основном с одной стороны. Примерно у половины больных развивается сакроилеит, который, как правило, протекает с минимальными клиническими проявлениями и выявляется лишь рентгенологически.

Из внесуставных изменений наблюдаются поражения глаз в виде ирита, иридоциклита, слизистых оболочек полости рта и половых органов.

Если артрит протекает на фоне типичных кожных проявлений псориаза, природа суставной патологии устанавливается легко. Трудности возникают в случае атипичной или малосимптомной клиники дерматоза. Нередко в течение длительного времени такие больные трактуются как страдающие ревматоидным артритом или другими формами артритов.

Данные лабораторных и инструментальных методов. Изменения лабораторных тестов неспецифичны - может быть умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, при выраженных воспалительных изменениях в суставах положительны острофазовые реакции. Ревматоидный фактор в сыворотке крови не определяется. В синовиальной жидкости может быть высокий цитоз, муциновый сгусток рыхлый, легко распадающийся, вязкость низкая. Более типичны изменения, выявляемые рентгенологически. В дистальных межфаланговых суставах отмечаются эрозивные и пролиферативные изменения. У половины больных определяются признаки поражения позвоночника и илеосакральных сочленений. Сакроилеит может быть одно- и двусторонним.

ПА - диагностические критерии (по H. Mathies)

1. Поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев.

2. Вовлечение в процесс пястнофалангового, проксимального и дистального межфаланговых суставов одного и того же пальца.

3. Наличие псориатических элементов на коже и ногтях, подтвержденных дерматологом.

4. Талалгия.

5. Доказанные случаи псориаза у близких родственников.

6. Отрицательные реакции на ревматоидный фактор.

7. Рентгенологические признаки поражения суставов кистей и стоп - остеолитический процесс в сочетании с костными разрастаниями.

8. Поражение илеосакральных сочленений, доказанное клинически и рентгенологически.

9. Рентгенологические признаки поражения позвоночника.

Для диагностики определенного псориатического артрита необходимы три из указанных критериев, одним из которых должен быть 3, 5 или 7.