Билет №101

Тактика врача-терапевта при синдроме желтухи

Сарғаю синдромы кезінде дәрігер-терапевттің тактикасы.

Врачу общей практики приходится сталкиваться с больными с признаками желтухи на до- и послегоспитальном этапе. Значение адекватности органи­зационных и лечебных мероприятий на этих этапах трудно переоценить. Для эффективного лечения нередко решающее значение имеет не только правиль­ность диагноза, но и своевременность лечебных мероприятий.

Врач общей практики должен учитывать, что появление «яркой» желтухи у больного, как правило, свидетельствует о значительном нарушении функции печени. Поэтому больных с желтухой необходимо как можно быстрее госпита­лизировать для установления диагноза, обеспечения соответствующего режима и лечения.

Именно четкость и адекватность организационных мероприятий часто приобретают решающее значение при остром дебюте желтухи. Особенно актуально это при молниеносных гепатитах, септических холангитах, острых гемолитических кризах. Судьба больного иногда решается в течение 6-12 ч, иначе помощь может оказаться запоздавшей.

При желтухе, обусловленной внутрипеченочным и подпеченочным холе­стазами, целесообразно в течение 10 сут. от момента ее развития решить диффе­рен­циально-диагностические вопросы и подготовить больного к операции в целях декомпрессии билиарной системы. Более поздняя диагностика ухудшает результаты хирургического лечения. Запоздалые операции в этих случаях приводят к высокой летальности. Следовательно, своевременность госпита­лизации является одновременно и важнейшим фактором успешного лечения.

Даже в случаях так называемых доброкачественных или ферменто­патических гипербилирубинемий при появлении «яркой» желтухи больной нуждается не только в специальном лечебно-охранительном режиме, но и уточнении генеза желтухи (рисунок).

При остром дебюте заболевания печени (в первую очередь при наличии желтухи) необходимо направить пациента в инфекционный стационар для исключения острого вирусного гепатита. Госпитализация в многопрофильный стационар показана больным при клинико-биохимическом обострении хрони­ческой диффузной болезни печени, а также пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, в частности, при впервые выявленном циррозе в стадии деком­пен­сации или кровотечении из варикознорасширенных вен пищевода. Из поли­клиники пациентов целесообразно направлять непосредственно в специализи­рованный гепатологический центр.

Совершенно недопустима практика амбулаторного ведения семейным врачом больных с ферментопатическими гипербилирубинемиями (чаще с синд­ро­мом Жильбера) без углубленного обследования (с обязательным исключением гемолиза, консультацией гематолога и гастроэнтеролога). Такими пациентами врач общей практики амбулаторно может заниматься только в случае подтверждения ферментопатической гипербилирубинемии всеми доступными методами исследования при отсутствии «яркой» желтухи и значительного ухудшения общего самочувствия больного. Необходимо помнить, что в диагностике ферментопатических гипербилирубинемий действует общий принцип: из клинически подобных заболеваний сначала надежно исключают прогностически более тяжелые и лишь потом останавливаются на более легких. Группа прогностически более тяжелых заболеваний с близкой к ферменто­патическим гипербилирубинемиям клинической симптоматикой состоит из хро­ни­ческого HCV-гепатита, алкогольного стеатогепатита и гемолитической ане­мии. У каждого больного с предполагаемой ферментопатической гипер­били­рубинемией, по крайней мере, эти три заболевания должны быть исключены.

Лечение желтух определяется характером вызвавших их заболеваний.

Как уже указывалось, ферментопатические гипербилирубинемии, несмо­тря на доброкачественное течение, должны привлекать серьезное внимание семей­ного врача. Этиотропного лечения при функциональных гипербили­руби­не­миях не существует.

Врачебные рекомендации по лечению детей с синдромом Люси-Дрискола чаще всего мать получает еще в роддоме, так как прекращение вскармливания таких детей молоком матери приводит к исчезновению желтухи в течение нескольких суток.

Больные с синдромом Дабина-Джонсона и Ротора обычно сохраняют работоспособность и общее удовлетворительное состояние без лечения.

Для лечения некоторых из гипербилирубинемий могут быть использованы билирубинснижающие средства (у пациентов с синдромами Жильбера, Мейленграхта, Криглера-Найяра).

Эффект снижения уровня билирубина в сыворотке крови достигается за счет индукции ферментов, осуществляющих конъюгацию билирубина с глюку­роновой кислотой. К таким препаратам относятся фенобарбитал и «Зиксарин» (назначают в дозе 0,05-0,1 г 2-3 раза в сут.). Недостатками фено­барбитала являются седативный эффект, извращение метаболизма препаратов, экскрети­рую­щихся в виде глюкуронигдов, стимуляция метаболизма стероидных гор­монов.

Как правило, гепатоиндукторы необходимо только при синдроме Криглера-Найяра IIтипа. Новорожденным с такой патологией назначают фено­барбитал в дозе 0,005 г/кг/сут. Кроме того, используются лампы синего цвета, которые помещают над ребенком на расстоянии 45 см в течение нескольких часов ежедневно.

Терапия билирубинснижающими препаратами при синдроме Криглера-Найяра I типа почти неэффективна. Рекомендуют заместительное переливание крови и светолечение (синий цвет).