Слои щёчной области

• Кожа {cutis) тонкая, эластичная, у мужчин

имеет волосяной покров.

• Жировые отложения {panniculus adiposus) со-

держат покрытые поверхностной фасцией поверхностные мимические мышцы, к ко­торым подходят щёчные ветви лицевого не­рва {rami buccales n.facialis), имеющие пре­имущественно горизонтальное направление.

♦ Большая скуловая мышца (777. zygomaticus
major) расположена в верхнепередней ча­
сти щёчной области.

♦ Мышца смеха {т. risorius) начинается от околоушной фасции и прикрепляется в области угла рта; занимает нижнюю часть щёчной области.

♦ Мышца, опускающая угол рта {т. depressor

anguli oris), начинается от поперечной мышцы подбородка и края нижней челю­сти, прикрепляется к круговой мышце рта в области угла рта; занимает переднениж-нюю часть щёчной области.

♦ Под поверхностными мимическими мыш­
цами располагается межмышечное клет-
чаточное пространство, в котором прохо­
дят лицевые артерия и вена.

—Лицевая артерия {a. facialis) перегибает­ся через край нижней челюсти спереди от места прикрепления жевательной мышцы, сильно извита, направляется к углу рта, отдаёт нижнюю и верхнюю губные артерии {аа. labiales inferior et superior) и угловую артерию {a. angularis), уходящую в подглазничную область и вдоль крыла носа, достигающую меди­ального угла глаза. Таким образом, ли­цевая артерия в щёчной и подглазнич­ной областях образует дугу, направлен­ную вогнутостью кзади.

—Лицевая вена {v. facialis) от медиально­го угла глаза направляется назад и вниз почти прямолинейно по хорде дуги, образованной лицевой артерией. При­токи лицевой вены — угловая, верхняя и нижние губные вены (vv. angularis, labiales superior et inferior). Глубокая вена лица {v. faciei profunda) проходит под скуловой дугой и соединяет лицевую вену с крыловидным венозным сплете­нием {plexus venosus pteiygoideus).

• В центральной части щёчной области под жи­ровыми отложениями, частично заходя меж­ду жевательной и щёчной мышцами, распо­лагается жировое тело щеки {corpus adiposum buccae) — скопление жировой клетчатки, заключённое в фасциальный чехол.

♦ Жировое тело щеки имеет отростки
(рис. 5-78): височный, проходящий под
скуловой дугой в височную ямку, глазнич­
ный, проходящий под скуловой дугой в
подвисочную ямку и далее через нижнюю
глазничную щель в глазницу, крылонёб-
ный, который под скуловой дугой прохо­
дит в крылонёбную ямку и может через
медиальную часть нижней, а затем и верх-

478 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 5

Рис. 5-78. Отростки жирового тела щеки. Иннервация зубов (канал нижней челюсти и канальцы верхней челюсти вскрыты). 1 —занижнечелю-стная вена, 2 — наружная сонная артерия, 3 — поверхностная височ­ная артерия, 4 — поверхностная ви­сочная вена, 5 — височный отросток жирового тела щеки, 6 — височная мышца, 7 — глазничный отросток жи­рового тела щеки, 8 — подглазнич­ные артерии и нерв, 9 — передние верхние альвеолярные ветви, 10 — средние верхние альвеолярные вет­ви, 11 — задние верхние альвеоляр­ные ветви, 12— верхнее зубное сплетение, 13— щёчная мышца, 14 — нижнее зубное сплетение, 15 — жировое тело щеки, 16— лицевая артерия, 17—лицевая вена, 18 — нижние альвеолярные артерия и нерв. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топог­рафической анатомии человека. — М., 1976.)

ней глазничной щели проникнуть в по­лость черепа к пещеристому синусу. Жи­ровое тело щеки особенно выражено у новорождённых, что облегчает им герме­тичное прижатие щёк к груди во время кормления. Возле жирового тела щеки расположено 1—3 щёчных лимфатических узла {nodi lymphatici buccales). ♦ Между жировым телом щеки и щёчной мышцей проходят щёчные сосуды и нерв {a., v. et n. buccalis), которые проникают в щёчную область из подвисочной ямки. Щёчная артерия — ветвь верхнечелюстной артерии (a. maxillaris). Щёчный нерв от­ходит от нижнечелюстного нерва (п. тап-dibularis), обеспечивает чувствительность кожи и слизистой оболочки щеки.

• Щёчно-глоточная фасция {fascia buccopha-

lyngea) снаружи покрывает щёчную мышцу и сзади переходит на глотку.

• Щёчная мышца {т. buccinator) по форме

четырёхугольная, плоская. Мышца начина­ется от крылонижнечелюстного шва {raphe pterygomandibularis), а также от наружной поверхности челюстей в области альвеол больших коренных зубов. Волокна щёчной

мышцы расположены горизонтально, на­правляются вперёд к углу рта, иннервиру-ются щёчными ветвями лицевого нерва. По линии, соединяющей мочку уха с углом рта, из околоушно-жевательной области в щёч­ную вступает проток околоушной железы {ductus parotideus), который проходит через жировое тело щеки и щёчную мышцу, от­крываясь в преддверие рта на уровне верх­него 2 большого коренного зуба. • Слизистая оболочка рта {tunica mucosa).

Источником инфекции при флегмоне щёч­ной области может быть повреждённая кожа, возможно распространение инфекции из под­глазничной, скуловой и околоушно-жевательной областей или как осложнение остеомиелита верхней или нижней челюсти при поражении 4, 5, 6, 7, 8 зубов. Дальнейшее распространение инфекции возможно в подглазничную, скуло­вую, околоушно -жевательную области и под­челюстной треугольник. Большое значение в распространении инфекции принадлежит жи­ровому телу щеки {corpus adiposum buccae), пo отросткам которого инфекция может распрос­траняться в подвисочную ямку, височную об­ласть, глазницу и среднюю черепную ямку.

ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ

1. Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica) имеет следующие границы: верхняя — скуловая дуга (arcus zygomaticus), нижняя — нижний край нижней челюсти {mar-go inferior mandibulae), передняя — передний край жевательной мышцы (т. masseier), зад­няя — сосцевидный отросток {processus mas-toideus) и передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы (т. sternocleidomastoideus).

2. Переднюю часть околоушно-жевательной области занимает жевательная мышца (т. mas-seter), которая начинается от скуловой дуги, направляется вниз и несколько назад и при­крепляется к углу нижней челюсти. Жеватель­ную мышцу покрывает одноимённая фасция {fascia masseterica), которая сзади переходит в фасцию околоушной железы, а спереди фор-

мирует фасциальное влагалище жирового тела щеки. Между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти расположено жевательно-че­люстное пространство, содержащее рыхлую клетчатку. Кровоснабжает жевательную мыш­цу жевательная артерия (a. masseterica), кото­рая отходит от верхнечелюстной артерии (a. maxillaris) через вырезку нижней челюсти (incisura mandibulae), разделяющую венечный и мыщелковый отростки {processus coronoideus et condyloideus), проходит из подвисочной ямки и вступает в жевательную мышцу. Иннервиру-ет жевательную мышцу одноимённый нерв (п. massetericus), отходящий от нижнечелюст­ного нерва (п. mandibularis) и проходящий из подвисочной ямки к жевательной мышце вме­сте с жевательной артерией.

3. Заднюю часть околоушно-жевательной области занимает околоушная железа (glandula parous) (рис. 5-79), большая часть которой рас-

Рис. 5-79. Околоушная железа и окологлоточное пространство. 1 —длиннейшая мышца головы, 2 — грудино-ключично-сосцевидная мышца, 3 — заднее брюшко двубрюшной мышцы, 4 — шилоподъязыч-ная мышца, 5 — занижнечелюстная вена, 6 — на­ружная сонная артерия, 7 — шилоязычная мышца, 8 — шилоглоточная мышца, 9 ■— околоушная желе­за, 10 — околоушная фасция, 11 — медиальная кры­ловидная мышца, 12 — ветвь нижней челюсти, 13 — жевательная мышца, 14—жевательная фасция, 15— щёчно-глоточная фасция, 16— околоушной проток, 17 — щёчная мышца, 18 — преддверие рта, 19 — верхняя зубная дуга, 20 — резцовый сосочек, 21 — поперечные нёбные складки, 22 — шов нёба, 23 — твёрдое нёбо, 24 — нёбно-язычная дуга, 25 — мягкое нёбо, 26 — нёбно-глоточная дуга, 27 — верх­ний констриктор глотки, 28 — язычок, 29 — переднее окологлоточное пространство, 30 — заглоточное пространство, 31 — глоточная миндалина, 32 —зад­нее окологлоточное пространство, 33 — предпозво-ночная фасция, 34 — глоточно-позвоночная фасция, 35 — шилоглоточная фасция, 36 — внутренняя сон­ная артерия, 37 — внутренняя яремная вена. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. —Т. II.)

Рис. 5-80. Границы позадичелюстной ямки. 1 —сосцевид­ный отросток, 2 — ветвь нижней челюсти, 3 — наружное слу­ховое отверстие, 4 — шиловидный отросток. (Из: Синельни­ков Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)

полагается в позадичелюстной ямке (fossa retromandibularis, BNA) (рис. 5-80). Позадиче-люстная ямка ограничена спереди ветвью ниж­ней челюсти, сзади — сосцевидным отростком (processus mastoideus), сверху — наружным слу­ховым проходом (meatus acusticus extemus), из­нутри — шиловидным отростком (processus styloideus) и прикрепляющимися к нему пгило-подъязычной (т. stylohyoideus), шилоязычной (т. styloglossus) и шилоглоточной (m.stylopha-jyngeus) мышцами.

• Околоушная железа имеет глубокую и поверх-

ностную части. Глубокая часть (parsprofunda) между шиловидным отростком и медиаль­ной крыловидной мышцей выходит в боко­вое окологлоточное пространство. Поверх­ностная часть (pars supeificialis) располагается на наружной поверхности жевательной мышцы.

• Околоушный проток (ductus parotideus)

(рис. 5-81) проходит в горизонтальном на­правлении кнаружи от жевательной мышцы (т. masseter). Околоушный проток проеци­руется по линии, проведённой от основа­ния мочки уха к углу рта. Дойдя до перед­него края жевательной мышцы, проток сворачивает внутрь, проходит через жиро­вое тело щеки (corpus adiposum buccae), про­бодает щёчную мышцу (т. buccinator) и от-

крывается в преддверие рта (vestibulum oris) на уровне 1 или 2 верхнего большого ко­ренного зуба. Рядом с околоушным прото­ком может находиться добавочная околоуш­ная железа (gl. parotis accessoria). • Фасция околоушной железы (fascia parotidea) покрывает железу со всех сторон, кроме верх­ней, где фасция фиксируется к скуловой дуге, сосцевидному отростку и хрящу слу­хового прохода.

♦ Наружная пластинка фасции плотная, внутренняя более тонкая и не покрывает глубокую часть железы. Внизу обе плас­тинки фасции сливаются и переходят в собственную фасцию шеи.

♦ От околоушной фасции отходят соедини­тельнотканные перегородки, которые под­разделяют паренхиму железы на отдель­ные дольки.

♦ При гнойных паротитах опорожнение гнойника может произойти через наруж­ный слуховой проход. Это объясняют, с одной стороны, тем, что сверху железа не покрыта фасцией, а с другой — прилега­нием железы к наружному слуховому про­ходу, где гной через вырезку хряща слу-

Рис, 5-81. Околоушный проток. 1 — ветвь нижней челюс­ти, 2 — жевательная мышца, 3 — щёчная мышца, 4 — верх­няя зубная дуга, 5 — околоушный проток, 6 — жировое тело щеки, 7 — околоушная железа. (Из: Корнинг Т.К. Топогра­фическая анатомия. —П., 1936.)

хового прохода (incisure cartilaginis meatus acustici) может прорваться наружу. Одна­ко чаще прорыв гноя происходит по ходу не покрытой фасцией глубокой части же­лезы в окологлоточное пространство и далее по ходу глотки и пищевода в заднее средостение с развитием медиастинита. • Через околоушную железу проходят или в ней

располагаются следующие образования

(рис. 5-82).

♦ Наружная сонная артерия (a. carotis externa) вступает в околоушную железу в нижней части её внутренней поверхности, направ­ляется вверх и кнаружи. У шейки сустав­ного отростка нижней челюсти наружная сонная артерия делится на верхнечелюст­ную артерию {a. maxillaris), уходящую впе­рёд медиальнее ветви нижней челюсти в подвисочную ямку, и поверхностную ви­сочную артерию (a. temporalis superficialis), перегибающуюся через задний отдел ску­ловой дуги и уходящую в височную об­ласть. От начальной части поверхностной височной артерии отходит поперечная артерия лица (a. transversa faciei), прохо­дящая вперёд вблизи околоушного про­тока и ветви околоушной железы (rami parotidei). От задней поверхности наруж-

Рис. 5-82. Сосуды и нервы занижнечелюстной ямки. 1 —

занижнечелюстная вена, 2 — наружная сонная артерия, 3 — поверхностная височная артерия, 4 — поверхностная височ­ная вена, 5 — лицевой нерв. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас то­пографической анатомии человека. — М., 1976.)

ной сонной артерии в толще околоушной железы отходят задняя ушная артерия (a. auricularis posterior) и затылочная арте­рия (a. occipitalis).

♦ Занижнечелюстная вена (v. retromandibu-

laris) формируется в толще околоушной железы при слиянии верхнечелюстных вен (vv. maxillares) с поверхностной височной веной (v. temporalis superficialis), направля­ется вниз и у угла нижней челюсти со­единяется с лицевой веной (v. facialis). В занижнечелюстную вену впадают средняя височная вена (v. temporalis media), кото­рая идёт под височной фасцией спереди назад над скуловой дугой, и поперечная вена лица (v. transversa faciei), которая сле­дует в поперечном направлении на уров­не верхнего края околоушной железы.

♦ Лицевой нерв (п. facialis), выйдя из шило-

сосцевидного отверстия, через внутрен­нюю пластинку околоушной фасции всту­пает в железу, проходит латеральнее наружной сонной артерии и занижнече­люстной вены, делится на верхнюю и ниж­нюю ветви. От верхней ветви отходят ви­сочные ветви (rami temporales), скуловые ветви (rami zygomatici), щёчные ветви (rami buccales). От нижней ветви отходят крае­вая ветвь нижней челюсти (ramus marginalis mandibulae) и шейная ветвь (ramus colli). В толще околоушной железы ветви лицево­го нерва формируют околоушное сплетение (plexus parotydeus), веерообразно расходят­ся, у переднего края железы прободают околоушную фасцию и с внутренней сто­роны вступают в мимические мышцы.

♦ Ушно-височный нерв (п. auriculotemporal)

отходит от нижнечелюстного нерва (п. mandibularis) под овальным отверсти­ем, охватывает среднюю менингеальную артерию (a. meningea media), позади сус­тавного отростка нижней челюсти всту­пает в паренхиму околоушной железы и вместе с поверхностной височной арте­рией (a. temporalis superficialis) перегибается через заднюю часть скуловой дуги, направ­ляясь в височную область.

♦ Поверхностные и глубокие околоушные
лимфатические узлы (nodi lymphatici pa­
rotidei superficiales et profundi). Поверхност­
ные околоушные лимфатические узлы
расположены под поверхностной пластин­
кой околоушной фасции и собирают

16—1089

лимфу от кожи лица, ушной раковины, стенок барабанной полости. Глубокие око­лоушные лимфатические узлы расположе­ны в толще железы вблизи занижнечелю-стной вены и собирают лимфу от нёба и стенок полости носа. 4. В задневерхнем отделе околоушно -жева­тельной области располагается височно-челю-стной сустав {articulatio temporomandibularis).

Слои в пределах занижнечелюстной ямки

• Кожа {cutis) тонкая, подвижная, у мужчин

имеет волосяной покров.

• Жировые отложения (panniculus adiposus) хо-

рошо выражены, вследствие чего кожа лег­ко собирается в складку; содержат ветви большого ушного нерва (п. auricularis mag-nus), вступающие в область с задненижней стороны и иннервирующие кожу.

• Поверхностная фасция {fascia super ficialis) про-

низывает жировые отложения, связывая кожу с околоушной и жевательной фасциями.

• Фасция околоушной железы {fascia parotidea)

очень плотная, состоит из волокнистой со­единительной ткани, формирует фасциаль-ное влагалище околоушного протока. В пе­редней части околоушно-жевательной области фасция околоушной железы пере­ходит в жевательную фасцию {fascia mas-seterica).

• Под фасцией околоушной железы располо-

жены поверхностные околоушные лимфа­тические узлы {nodi lymphatici parotidei super ficiales). У верхней границы околоуш­но-жевательной области проходят поверхно­стная височная артерия и вена (a. et v. tem­poralis superficialis), ушно-височный нерв {п. auriculotemporal), у передней границы — околоушной проток {ductus parotideus), по­перечная артерия лица {a. transversa faciei), скуловые и щёчные ветви лицевого нерва (rami zygomatici et buccales n. facialis), у зад­ней границы — задние ушные артерия и нерв {a. et n. auricularis posterior).

• Околоушная железа (glandula parotis). В её тол-

ще расположены следующие образования: лицевой нерв {п. facialis) и околоушное сплетение {plexus parotydeus), наружная сон­ная артерия {a. carotis externa), занижнече-люстная вена (v. retromandibularis), глубокие околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidei profundi).

• Глубокая пластинка околоушной фасции,

имеющая отверстие спереди от шиловидно­го отростка.

• Шиловидный отросток {processus styloideus) с

прикрепляющимися к нему шилоглоточной (т. stylopharyngeus), шилоязычной (т. stylo­glossus) и шилоподъязычной (т. stylohyoideus) мышцами.

• Окологлоточное пространство с проходящи-

ми там внутренней яремной веной (v.jugu-laris interna), внутренней сонной артерией (a. carotis interna), языкоглоточным (п. glosso-pharyngeus), блуждающим {п. vagus), добавоч­ным {п. accessorius) и подъязычным {п. hypo-glossus) нервами.

Слои в проекции жевательной мышцы

• Кожа {cutis).

• Жировые отложения {panniculus adiposus) со-

держат ветви большого ушного нерва {п. au­ricularis magnus), вступающие в область с зад-ненижней стороны и иннервируюшие кожу.

• Поверхностная фасция {fascia superficialis)

пронизывает жировые отложения, связывая кожу с околоушной и жевательной фасция­ми, покрывает перекидывающиеся через край нижней челюсти пучки подкожной мышцы (platysma).

• Веерообразно расходящиеся скуловые и щёч-

ные ветви лицевого нерва (rami zygomatici et duccales n. facialis).

• Жевательная фасция {fascia massetterica).

• Жевательная мышца (т. masseter).

• Жевательно-челюстное пространство, содер-

жащее рыхлую клетчатку, имеет сообщения с клетчаткой щёчной и височной областей.

• Ветвь нижней челюсти (ramus mandibulae)

имеет вырезку (incisura mandibulae), разде­ляющую венечный и мыщелковый отрост­ки (processus coronoideus et condyloideus), че­рез которую проходит из подвисочной ямки и вступает в жевательную мышцу жеватель­ная артерия (a. masseterica) с одноимённым нервом.

Подвисочная ямка

Подвисочная ямка (fossa infratemporalis) на­ходится глубже околоушно-жевательной обла­сти. Подвисочная ямка — пространство, огра­ниченное на скелете снаружи ветвью нижней челюсти (ramus mandibulae), изнутри — наруж-

ной пластинкой крыловидного отростка {lamina lateralis processus pterygoidei), спереди— подви­сочной поверхностью бугра верхней челюсти (fades infratemporalis tuber maxillae), сзади — шиловидным отростком {processus styloideus), сверху — большим крылом клиновидной кос­ти (ala major ossis sphenoidalis) и подвисочным гребешком {crista infratemporalis). С нижнеме­диальной стороны подвисочную ямку ограни­чивает медиальная крыловидная мышца {т. pterygoideus medialis), которая начинается от крыловидной ямки (fossa pteiygoidea) и прикреп­ляется к внутренней поверхности угла нижней челюсти.

• В подвисочной ямке расположены латераль-

ная крыловидная мышца (т. pterygoideus late­ralis), верхнечелюстная артерия (a. maxillaris), крыловидное венозное сплетение {plexus venosus pterygoideus), ветви нижнечелюстно­го нерва (n.mandibularis), а также жировая клетчатка.

• Латеральная крыловидная мышца начинает-

ся от подвисочного гребня (crista infra­temporalis), от наружной пластинки крыло­видного отростка (lamina lateralis processus pteiygoidei), от подвисочной поверхности верхней челюсти (fades infratemporalis tuber maxillae). Волокна мышцы конвергируют кзади и прикрепляются к суставному диску, капсуле височно-нижнечелюстного сустава и крыловидной ямке (fossa pterygoidea) на шейке нижней челюсти. Таким образом, латеральная крыловидная мышца занимает центральную часть подвисочной ямки и раз­деляет её на височно-крыловидное (spatium temporopterygoideum) и межкрыловидное (spatium interpterygoideum) пространства.

♦ Височно-крыловидное пространство (spatium temporopterygoideum) ограничено снаружи височной мышцей и венечным отростком нижней челюсти, изнутри — латеральной крыловидной мышцей, спе­реди — бугром верхней челюсти, сзади — суставным отростком нижней челюсти, сверху сообщается с глубокой клетчаткой височной ямки, снизу переходит в клет­чатку межкрыловидного пространства. Спереди через нижнюю глазничную щель сообщается с глазницей, сверху и лате-рально — с височной ямкой, медиально — с крылонёбной ямкой.

♦ Межкрыловидное пространство (spatium interpterygoideum) ограничено медиально и

снизу медиальной крыловидной мышцей и покрывающей её межкрыловидной фас­цией, латерально — внутренней поверх­ностью латеральной крыловидной мышцы и ветвью нижней челюсти, сверху — на­ружным основанием черепа (подвисочной поверхностью клиновидной кости). Меж­крыловидное пространство сообщается сзади с занижнечелюстной ямкой, свер­ху — через овальное и остистое отверстия со средней черепной ямкой, спереди и снизу — с клетчаткой дна полости рта.

• Из занижнечелюстной в подвисочную ямку

проходит челюстная артерия (a. maxillaris). Первый её отрезок располагается в межкры­ловидном пространстве медиальнее сустав­ного отростка нижней челюсти, где от неё отходят пять ветвей: глубокая ушная арте­рия (a. auricularis profunda), кровоснабжаю-щая наружный слуховой проход, передняя барабанная артерия (a. tympanica anterior), вступающая через каменисто-барабанную щель в барабанную полость, средняя менин-геальная артерия (a. meningea media), про­никающая через остистое отверстие в по­лость черепа, нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior), вступающая через ниж­нечелюстное отверстие в одноимённый ка­нал, и добавочная менингеальная ветвь (ramus meningeus accessorius), вступающая через овальное отверстие в полость черепа. Далее челюстная артерия снизу огибает ла­теральную крыловидную мышцу и оказыва­ется в височно-крыловидном пространстве (spatium temporopterygoideum), где на уровне вырезки нижней челюсти (incisura mandi-bulae), а также венечного отростка (processus coronoideus) отходят сосуды к жевательным мышцам [глубокие височные артерии (аа. tem-porales profundi), жевательная артерия (a. mas-seterica), крыловидные ветви (rr. pterygoidei)] и в щёчную область [щёчная артерия (а. Ъис-calis)] (рис. 5-83).

• Вены подвисочной ямки образуют крыловид-

ное сплетение (plexus pterygoideus), окружа­ющее латеральную крыловидную мышцу. Это сплетение связано нижней глазной ве­ной (v. ophthalmica inferior) с венами глазни­цы, глубокой веной лица (v. faciei profunda) с лицевой веной (v. facialis), верхнечелюст­ными венами (vv. maxillares) с занижнече­люстной веной (v. retromandibular), с пеще­ристым синусом (sinus cavernosus) через

Рис. 5-83. Сосуды и нервы подви­сочной и крылонёбной ямок. 1 —

наружная сонная артерия, 2 — щёч­ная мышца, 3 — нижняя альвеоляр­ная артерия, 4 — медиальная крыло­видная мышца, 5 — лицевой нерв,

6 — средняя менингеальная артерия,

7 —соединительная ветвь с лицевым нервом, 8 —добавочная менингеаль­ная ветвь, 9 — ушно-височный нерв, 10— поверхностная височная арте­рия, 11 — глубокие височные арте­рии, 12— височная мышца, 13 — клиновидно-нёбная артерия, 14— подглазничная артерия, 15 — нижне­челюстной нерв, 16— щёчная арте­рия, 17 — щёчный нерв, 18 — подбо-родочные артерия и нерв, 19 — язычный нерв, 20 — нижний альвео­лярный нерв. (Из: Корнинг Т.К. Топо­графическая анатомия. — П., 1936.)

средние менингеальные вены (vv. meningeae mediae) и венозное сплетение овального от­верстия {plexus venosus foraminis ova lis). • В межкрыловидное пространство через оваль­ное отверстие вступает нижнечелюстной нерв (п. mandibularis). Под овальным отвер­стием у медиальной поверхности нижнече­люстного нерва расположен ушной узел (ganglion oticum). По выходе из овального отверстия нижнечелюстной нерв отдаёт сле­дующие ветви.

♦ Глубокие височные нервы (пп. temporales profundi) проходят в латеральном направ­лении над латеральной крыловидной мышцей, огибают подвисочный гребень и вступают в височную мышцу.

♦ Жевательный нерв (п. massetericus) прохо­дит над латеральной крыловидной мыш­цей, далее идет через вырезку нижней че­люсти и вступает в жевательную мышцу.

♦ Щёчный нерв (п. buccalis) проходит меж­ду головками латеральной крыловидной мышцы и вместе со щёчной артерией

(a. buccalis) проходит вперёд в щёчную область.

♦ Ушно-височный нерв (п. auriculotemporal),

охватив двумя корешками начальный от­дел средней менингеальной артерии (а. meningea media), вступает в околоушную слюнную железу и далее вместе с поверх­ностными височными артерией и веной (a. et v. temporalis supeificialis) разветвляется в височной области.

♦ Нижний альвеолярный нерв (п. alveolaris

inferior) медиально и снизу огибает лате­ральную крыловидную мышцу и вместе с одноимёнными сосудами вступает в ниж­нечелюстное отверстие (foramen mandi­bular). Перед входом в нижнечелюстное отверстие от нижнего альвеолярного нер­ва отходит челюстно-подъязычный нерв (п. mylohyoideus).

♦ Язычный нерв (п. lingualis) направляется

вниз и вперёд между медиальной поверх­ностью медиальной крыловидной мыш­цы и покрывающим её листком межкры-

ловидной фасции. На расстоянии около 2 см от овального отверстия к язычному нерву присоединяются барабанная стру­на (chorda tympani), несущая вкусовые во­локна для иннервации передних двух тре­тей языка. • Подвисочная ямка медиально сообщается с крылонёбной ямкой (fossapterygopalatine!), ко­торая ограничена спереди бугром верхней челюсти (tuber maxillae), сзади — крыловид­ным отростком (processus pterygoideus) и ме­диально-вертикальной пластинкой нёбной кости, сверху — большим крылом клиновид­ной кости.

♦ Крылонёбная ямка сообщается с глазницей через нижнюю глазничную щель (fissura orbitalis inferior), с полостью носа — через клиновидно-нёбное отверстие (foramen sphenopalatinum), которое находится на ме­диальной стенке крылонёбной ямки, с по­лостью рта — через большой нёбный канал (canalis palatinus major), который открывает­ся большим и малыми нёбными отверстия­ми (foramen palatinum majus etforamina palatina minora), со средней черепной ямкой — че­рез круглое отверстие (foramen rotundum), с наружным основанием черепа — через кры­ловидный канал (canalis pterygoideus).

♦ В крылонёбной ямке находится конечный отдел верхнечелюстной артерии (а. та-xillaris), от которой в пределах этом ямки отходят следующие ветви: задняя верхняя альвеолярная артерия (a. alveolaris superior posterior), вступающая в альвеолярное от­верстие подвисочной поверхности верх­ней челюсти, подглазничная артерия (a. infraorbitalis), которая через нижнюю глазничную щель уходит в глазницу, нис­ходящая нёбная артерия (a. palatina des-cendens), ветви которой [большая нёбная артерия (a. palatina major) и малые нёбные артерии (аа. palatinae minores)] через боль­шой нёбный канал выходят к мягкому нёбу, клиновидно-нёбная артерия (a. sphe-nopalatina), которая через одноимённое отверстие проходит в полость носа.

♦ Через круглое отверстие из средней череп­ной ямки в крылонёбную ямку проходит верхнечелюстной нерв (п. maxillaris), от которого отходят скуловой и подглазнич­ный нервы (п. zygomaticus et n. infraorbi­talis), уходящие через нижнюю глазнич­ную щель в глазницу, задние верхние

альвеолярные ветви (rr. alveolares superiores posteriores), вступающие через альвеоляр­ные отверстия в альвеолярные каналы верхней челюсти, узловые ветви, подхо­дящие к крылонёбному узлу (ganglion pterygopalatinum).

♦ Крылонёбный узел расположен ниже и медиальнее верхнечелюстного нерва. Кро­ме узловых ветвей верхнечелюстного не­рва, в него из крыловидного канала (canalis pterygoideus) вступает одноимённый нерв, содержащий предузловые парасимпати­ческие нервные волокна большого каме­нистого нерва (n.petrosus major) [большой каменистый нерв — ветвь промежуточного нерва (п. intermedius)] и симпатические волокна от внутреннего сонного сплете­ния (plexus caroticus internus). От крыло-нёбного узла в медиальном направлении через клиновидно-нёбное отверстие (fora­men sphenopalatinum) вместе с одноимён­ной артерией проходят задние носовые ветви (rr. nasales posteriores) и носонёбный нерв (п. nasopalatinus), разветвляющиеся в слизистой оболочке полости носа, а вниз, через большой нёбный канал, проходят большой и малые нёбные нервы (пп. pala­tini major et minores).

♦ В пределах крылонёбной ямки располо­жено 5—6 глубоких лицевых лимфатичес­ких узлов (nodi lymphatici faciales profundi). Они собирают лимфу из глубоких отде­лов подвисочной ямки, глазницы, носо­вой полости и глотки. Лимфатические сосуды от этих узлов направляются вниз и вливаются в верхние глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cer-vicales profundi).

Клетчаточные пространства подвисочной ямки

• Подвисочная ямка сообщается спереди че-

рез нижнюю глазничную щель с глазницей, сверху и латерально — с височной ямкой, медиально — с крылонёбной ямкой, сзади — с занижнечелюстной ямкой, сверху через овальное и остистое отверстия — со сред­ней черепной ямкой, спереди и снизу — с клетчаткой дна полости рта.

• В подвисочной ямке располагаются межкры-

ловидное и височно-крыловидное клетчаточ­ные пространства.

486 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 5

♦ Височно-крыловидное пространство сверху сообщается с глубокой клетчаткой височ­ной ямки, снизу переходит в клетчатку межкрыловидного пространства.

♦ Межкрыловидное пространство книзу по ходу язычного нерва (п. lingualis) сообща­ется с жировой клетчаткой дна полости рта. Поэтому флегмоны описанных двух пространств могут распространиться и на жировую клетчатку дна полости рта. Кпе­реди гной может проникнуть и в крыло-нёбную ямку {fossa pteiygopalatina), и че­рез нижнюю глазничную щель в глазницу.

ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ ЛИЦА

В процессе эмбрионального развития лицо формируется путём срастания лобного, двух верхнечелюстных и двух нижнечелюстных отростков (рис. 5-84). Остановка в развитии в это время приводит к образованию врождён­ных расщелин лица.

Макростомия — горизонтальная расщелина, представляющая собой врождённый дефект

Рис. 5-85. Правосторонняя макростомия.(Из: Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я. Детская хирургия. — М., 1971.)

Рис. 5-84. Формирование лица и расположение врождён­ных расщелин. 1 — лобный отросток, 2 — верхнечелюстной отросток, 3— нижнечелюстной отросток. (Из: Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я. Детская хирургия. — М., 1971.)

Рис. 5-86. Колобома лица. (Из: Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я. Детская хирургия. — М., 1971.)

мягких тканей угла рта и щеки, приводящий к расширению ротовой щели (рис. 5-85). Боль­шая расщелина может доходить до уха, сопро­вождаться недоразвитием мышц, невозможно­стью закрывания рта и слюнотечением.

Колобома — косая боковая щель лица, тя­нущаяся от внутреннего утла глаза до нижней губы (рис. 5-86). В одних случаях расщелина захватывает только мягкие ткани и наблюда­ется у внутреннего угла глаза, в других проис­ходит полное расщепление всех тканей с не­доразвитием скелета и проникновением в полость носа. При колобоме часто наблюдают конъюнктивит.

Расщелина верхней губы (рис. 5-87) — наи­более распространённый врождённый порок развития лица, чаще встречается у мальчиков и может сочетаться с незаращением нёба. При неполном незаращении верхней губы дефект захватывает только мягкие ткани губы. При полном незаращении верхней губы наблюда­ют дефект не только мягких тканей, но и вер­хней челюсти, искривление носовой перего­родки и уплощение крыла носа на стороне дефекта. При двустороннем полном незараще­нии верхней губы межчелюстной отросток сме­щён кпереди, удерживается за счёт сошника, покрыт небольшим изолированным участком кожи и красной каймы губы. Грудное вскарм­ливание при полном незаращении верхней губы, как правило, невозможно.

Расщелина твёрдого нёба (рис. 5-88) возни­кает в результате задержки развития нёбных от-

Рис. 5-87. Полное одностороннее (а) и двустороннее (б) незаращение верхней губы. (Из: Исаков Ю.Ф., Донецкий С.Я. Детская хирургия. — М., 1971.)

Рис. 5-88. Формы незаращения нёба, а — незаращение язычка, б — незаращение язычка и мягкого нёба, в — незараще-ние язычка, мягкого и твёрдого нёба, г — полное одностороннее расщепление нёба, д — полное двустороннее расщепле­ние нёба. (Из: Исаков Ю.Ф., Донецкий С.Я. Детская хирургия. — М., 1971.)

ростков верхней челюсти, из-за чего последние не достигают сошника и не соединяются с ним. При частичном незаращении нёба может на­блюдаться расщепление язычка, расщепление язычка и мягкого нёба, расщепление язычка, мягкого и твёрдого нёба. При полном незара­щении нёба, кроме расщепления язычка, мяг­кого и твёрдого нёба, наблюдают и незараще­ние альвеолярного отростка верхней челюсти.

Полное незаращение нёба сочетается с незара-щением верхней губы. При одностороннем не­заращении нёба расщелина соединяет полость рта с одной из половин полости носа. При дву­стороннем незаращении нёба расщелина соеди­няет полость рта с обеими половинами полос­ти носа и в центре расщелины виден сошник. При этом отмечают недоразвитие верхней че­люсти и укорочение мягкого нёба.

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

Пояснение. За каждым из перечисленных вопросов или незаконченных утверждений следуют обозна­ченные буквой ответы или завершение утвержде­ний. Выберите один или несколько ответов или за­вершение утверждения, наиболее соответствующих каждому случаю.