ЪАИШШШШШШШШШШ 2 страница

Ахлоргидрия может сочетаться с ахилией (от­сутствие в желудочном соке пепсина). Выделя­ют функциональную и органическую ахилию. При функциональной ахилии желудочная ак­тивность и деятельность главных клеток сохра­нены, но функция их заторможена. Это обрати­мое состояние, возникновение которого возмож­но при стрессовых ситуациях, авитаминозах (цинга, пеллагра). Отмечается нестойкий харак­тер ахилии, меняющийся в зависимости от раз­дражителя секреции и условий проведения ис­следования. Органическая ахилия развивается при выраженном атрофическом гастрите. Функ­циональная неполноценность, а затем и струк­турные изменения в деятельности главных кле­ток развиваются позднее, чем в обкладочных

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

клетках. Органическая ахилия всегда сопряже­на с тяжелым синдромом малдигестии и неред­ко сочетается с пернициозной (В_]2 -дефицитной) анемией.

16.4.3. Нарушение двигательной функции желудка

При патологических состояниях перисталь­тика желудка может быть усиленной (гиперто­нус) либо ослабленной (гипотонус, атония) (рис. 157).

Возникновение нарушений со стороны двига­тельной активности желудка связано в основ­ном с непосредственным ответом гладких мышц на влияние целого ряда нейромедиаторов и гор­монов, при участии рецепторов. Возможна пато­логия гладкой мускулатуры и пейсмекера же­лудка (например, при хирургической перерезке блуждающего нерва). Стволовая ваготомия при­водит к повышению тонуса проксимальных от­делов желудка с одновременным снижением фазной активности его дистальных отделов. Из желудка при этом ускоряется эвакуация жидко­сти и замедляется эвакуация твердого химуса. При повышении тонуса п. vagus усиливаются ритм и сила сокращений желудка и ускоряется эвакуация его содержимого в ДПК. Напротив, активация симпатических нервов снижает ритм, силу сокращений желудка и скорость распрост­ранения перистальтической волны. На моторную активность желудка оказывают влияние и гаст-роинтестинальные гормоны. Секретин, холеци-стокинин-панкреозимин угнетают моторику же­лудка и скорость эвакуации из него пищи. Усиле­ние моторики желудочно-кишечного тракта про­исходит под влиянием гастрина, мотилина, се-ротонина, инсулина. Угнетение же ее наступает под действием глюкагона, бульбогастрона. Ско­рость эвакуации пищевого химуса из желудка определяет и характер пищи. Кислое содержи­мое эвакуируется медленнее, чем нейтральное, а гиперосмолярное медленнее, чем гипоосмоляр-ное. Быстро эвакуируется (за 1,5-2 ч) пища, бо­гатая углеводами, медленнее - белковая и осо­бенно содержащая жиры.

Нарушение опорожнения желудка может раз­виться при длительном течении сахарного диа­бета, осложненного висцеральной нейропатией, которая проявляется расстройством вегетатив­ных функций не только желудка, но и желчно-

го пузыря, мочевого пузыря, кишечника. Гаст-ропарез у больных сахарным диабетом чаще всего обусловлен висцеральной нейропатией, но не исключено влияние и снижающих содержание сахара препаратов, психогенных факторов. Пер­вичное изменение мускулатуры желудка наблю­дается при ряде коллагенозов, в частности при склеродермии и дерматомиозите. Значительные нарушения двигательной активности желудка отмечаются при хирургических операциях. Так, антрэктомия или частичная гастрэктомия при­водит к нарушению эвакуации твердой пищи из желудка. Возможны нарушения медленноволно-вой активности, исходящей из пейсмекера же­лудка, что сочетается с гастропарезом. У боль­ных возникает тахигастрия (увеличение часто­ты медленных волн - более 5 циклов в 1 мин) или брадигастрия (уменьшение частоты медлен­ных волн - менее 2 циклов в 1 мин). Это иногда сопровождается тошнотой, рвотой и нарушени­ем эвакуации пищи из желудка.

Среди других причин расстройств двигатель­ной активности желудка нередко отмечают дей­ствие целого ряда лекарственных препаратов, в частности гипотензивных средств, особенно ан­тагонистов кальция, в большей степени длитель­но действующих (пролонгированных), группы раувольфии, производных а-метилдопы, психо­тропных, антихолинергических препаратов, нит­ратов, спазмолитиков.

Рис. 157. Гастрограмма: А - гипертонус желудка; Б - гипотонус желудка

Нарушение двигательной активности желуд­ка наблюдается и при заболеваниях эндокрин­ной (гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет), нервной (менингит, энцефалит, опухоль мозга) систем, ряде инфекционных болезней (бо­лезнь Боткина, кишечные инфекции), наруше­ниях метаболизма, электролитных расстрой-

Глава 16 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ствах, нередко при психических заболеваниях (нейрогенная анорексия, неукротимая рвота). В каждой из перечисленных болезней наличие расстройств двигательной активности желудка может быть связано со сложным механизмом, включающим нарушения нервной, гормональной регуляции, электрического ритма и функций гладкой мускулатуры желудка.

Нарушения двигательной функции желудка проявляются такими симптомами, как изжога, отрыжка, икота, тошнота и рвота.

Изжога (pyrosis) - ощущение тепла или жже­ния в нижнем отделе пищевода (может локали­зоваться за грудиной или в верхней части эпи-гастральной области), распространяющееся сни­зу вверх - из эпигастральной области до шеи. Изжога, как правило, является результатом заб­роса кислого (рН < 4,0) содержимого желудка или желчи в пищевод с антиперистальтической волной при открытом кардиальном сфинктере (т.е. связана с гастроэзофагальным рефлюксом). На уровне контакта с желудочным содержимым возникает спазм пищевода, выше - его антипе­ристальтика. Интенсивность проявлений этого зависит от концентрации кислоты в желудоч­ном содержимом, частоты и длительности его контакта со слизистой оболочкой пищевода. Изжога усиливается после еды, особенно обиль­ной, при наклонах туловища, в положении лежа, при патологии мышц брюшного пресса. Она мо­жет сопровождаться самопроизвольным появле­нием во рту жидкости, которая может быть кис­лой, солоноватой (содержимое желудка или «кис­лая отрыжка») или горькой, имеющей желтый или зеленый цвет (желчь).

Изжога может возникнуть после употребле­ния ряда пищевых продуктов: жиров, кислых фруктовых соков, томатов, чеснока, лука, перца и т.д. или лекарственных препаратов, снижаю­щих тонус нижнего пищеводного сфинктера, -теофиллина, прогестерона, антидепрессантов, нитратов, антагонистов кальция и др. Изжога обычно уменьшается при глотании слюны, пи­тье воды и наиболее отчетливо при приеме анта-цидных препаратов.

Отрыжка (eructatio) - внезапное попадание в полость рта небольшой порции содержимого желудка или пищевода. Обычно в желудке со­держится небольшое количество газов (газовый пузырь), стимулирующих его двигательную и секреторную функции. Небольшое количество

воздуха заглатывается во время еды. От 20 до 60% газа, находящегося в кишечнике, при­ходится на долю заглатываемого воздуха (дока­зательством этого является наличие азота и кис­лорода, присутствующих в атмосфере и не про­дуцирующихся в пищеварительном тракте). На­копление воздуха в желудке может вызвать ощу­щение переполнения, перерастяжения его после еды, что доказывается при рентгенологическом исследовании брюшной полости. Острое растя­жение желудка проглатываемым воздухом чаще возникает после обильного приема пищи и соп­ровождается выраженным болевым синдромом, напоминающим стенокардию. В положении лежа на спине может развиться синдром желудочно­го пузыря, когда находящийся в желудке воз­дух оказывается загнанным в ловушку (ниже места соединения пищевода с желудком) давле­нием расположенной над ним жидкости, так что этот воздух невозможно отрыгнуть. Аэрофагия (заглатывание воздуха вне приема пищи) чаще наблюдается при неврогенных состояниях. Боль­ные жалуются на повторную отрыжку, и каж­дому акту отрыгивания предшествует заглаты­вание воздуха, который проходит только часть пути вниз по пищеводу и вновь отрыгивается. Интенсивная отрыжка в этих случаях возника­ет в результате заглатывания воздуха, а не из-за повышенного газообразования в желудке и ки­шечнике. Это наблюдается и у здоровых людей, когда заглатывается чрезмерное количество воз­духа из-за выраженного беспокойства, быстрого проглатывания пищи, употребления газирован­ных напитков, жевания резинки. При скопле­нии газов в желудке повышается внутрижелу-дочное давление, и в связи с рефлекторным со­кращением мышц желудка, диафрагмы и мус­кулатуры брюшного пресса при открытом кар­диальном сфинктере и спазме привратника воз­никает отрыжка.

Различают отрыжку воздухом и отрыжку пищей. Отрыжка пищей может быть кислой или горькой (примесь желчи), а также гнилостной (при застое пищи в желудке). Стойкая отрыжка пищей является характерным симптомом не­достаточности кардиального сфинктера и ряда заболеваний органов брюшной полости: язвен­ной болезни желудка и ДПК, активного гастро-дуоденита, гастроэзофагальной рефлюксной бо­лезни, рака желудка, пищевода. При атрофичес-ком гастрите, когда зияет привратник, повышен-

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

ное газообразование в желудке нередко связано с газообразованием в кишечнике, при этом газ беспрепятственно попадает в желудок. Отрыж­ка, особенно горьким, чаще возникает при пато­логии гепатобилиарной системы. Кроме того, отрыжка может возникнуть рефлекторно, напри­мер при заболеваниях сердечно-сосудистой сис­темы.

Часть проглатываемого воздуха проходит дальше через привратник в кишечник, что вы­зывает его вздутие. Воздух может оказаться в ловушке в селезеночном изгибе толстой кишки (это синдром левого изгиба ободочной кишки), когда возникает ощущение переполнения в ле­вом верхнем квадранте живота с возможной ир­радиацией в левую половину грудной клетки. Облегчение боли нередко возникает после дефе­кации или выделения газов из кишечника.

Икота (singultus) наступает в результате со­четания быстрого спазма диафрагмы, судорож­ного сокращения желудка и внезапного сильно­го вдоха при сужении голосовой щели. Икота может наблюдаться при заболеваниях желудоч­но-кишечного тракта и других органов брюш­ной полости, при этом чаще возникает рефлек­торно при возбуждении центра диафрагмально-го нерва. Наблюдается икота и при заболевани­ях средостения, плевры, брюшины, когда про­исходит непосредственное раздражение диафраг­мы или диафрагмального нерва.

Тошнота (nausea) - это неприятное безболез­ненное субъективное ощущение надвигающего­ся желания выполнить рвотный акт. Тошнота чаще предшествует рвоте, чем сопутствует ей. Однако тошнота и рвота могут возникнуть неза­висимо друг от друга. При тошноте возникают различные физиологические реакции. В связи с близким расположением к центру рвоты ядер языкоглоточного и лицевого нервов (которые иннервируют слюнные железы) нередко наблю­дается гиперсаливация. При тошноте часто раз­вивается тахикардия, вероятно, как следствие стрессорной реакции на возможную рвоту. Воз­никают слабость, повышенное потоотделение, бледность кожных покровов, похолодание конеч­ностей, падение артериального давления вслед­ствие возбуждения парасимпатического, а затем и симпатического отделов вегетативной нервной системы. Возможно и развитие гипотензии с бра-дикардией (вазовагальный синдром). При тош­ноте нарушается моторика желудочно-кишечного

тракта и снижается секреторная функция же­лудка. Ощущение тошноты связывают с антиперистальтическими движениями желудка. Тошнота часто сопровождается анорексией, т.е. утратой желания есть или отказом от пищи. Вслед за продолжающейся в течение некоторого времени тошнотой и кратковременными перио­дами позывов на рвоту развивается последова­тельность непроизвольных висцеральных и со­матических двигательных актов, приводящих к возникновению рвоты.

Рвота (vomitus) - сложный рефлекторный акт, в результате которого содержимое желудка из­вергается наружу. В процессе рвоты желудок играет сравнительно пассивную роль. Выталки­вание его содержимого обеспечивается мышца­ми живота. При расслаблении дна желудка и желудочно-пищеводного сфинктера происходит увеличение внутрибрюшного давления из-за не­произвольного сокращения диафрагмы и брюш­ной стенки (наружных косых мышц живота). Такое сокращение вместе с происходящим со­кращением привратника приводит к выталки­ванию содержимого желудка в пищевод. Повы­шение внутрибрюшного давления способствует дальнейшему продвижению содержимого по пи­щеводу в полость рта. Рефлекторный подъем мягкого неба во время рвоты предотвращает по­падание содержимого желудка в носовую часть глотки, а рефлекторное закрытие голосовой щели и угнетение дыхания препятствуют аспирации содержимого желудка в дыхательные пути.

При рвоте возникают нарушения моторики желудочно-кишечного тракта. Тонус дна желуд­ка и перистальтика желудка обычно снижается, тонус же ДПК и проксимального отдела тощей кишки повышается, и перистальтика может при­нимать обратное направление (антиперисталь­тика). В последнем случае возникает дуоденога-стральный рефлюкс, и это объясняет примесь желчи в рвотных массах из двенадцатиперстной кишки. Роль антиперистальтики при рвоте хо­рошо показана в экспериментах на животных (кошки, собаки), которым в полость желудоч­ков мозга вводились вещества, стимулирующие рвоту. Установлено, что перед актом рвоты на­блюдается изменение электрической активнос­ти кишечника с усилением электропотенциалов в проксимальном направлении. Клинически ан­типеристальтика кишечника проявляется частым присутствием содержимого кишечника в рвот-

Глава 16 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ных массах. При кишечной непроходимости воз­можна рвота с примесью кала.

Рвотный акт находится под контролем двух функционально различных центров, расположен­ных в продолговатом мозге: рвотного центра и хеморецепторной тригерной зоны. Эти центры располагаются рядом с другими центрами ство­ла мозга, регулирующими вегетативные функ­ции. Афферентный путь рвотного рефлекса идет по чувствительным волокнам блуждающего нер­ва в центр рвоты, который расположен в ниж­ней части дна IV желудочка, рядом с дыхатель­ным и кашлевым центрами. Центробежные им­пульсы к эффекторам распространяются по дви­гательным волокнам блуждающего нерва, по диафрагмальному, спинным и чревным нервам (рис. 158).

Рвотный центр контролирует и объединяет в единое целое рвотный акт. Он получает аффе­рентные сигналы от кишечника, из других час­тей тела, из вышерасположенных кортикальных

Рис. 158. Схема рвотного рефлекса: 1 - рвотный

центр; 2 - дорсальное моторное ядро блуждающего

нерва; 3 - nucl. et tr. solitarius; 4 - g. nodosum;

5 - tr. reticulo-spinalis ventralis; 6 - афферентные

волокна блуждающего нерва; 7 - эфферентные волокна блуждающего нерва; 8 - tr. reticulo-spinalis lateralis; 9 - п. frenicus; 10 - грудной отдел спинного

мозга; 11 - п. intercostalis; 12 - g. coeliacum;

13 - п. splanchnicus; 14 - диафрагма; 15 - желудок;

16 - чувствительные волокна блуждающего нерва;

17 - наружные мышцы живота

I

центров, особенно из аппарата внутреннего уха и из тригерной хеморецепторной зоны. Важны­ми эфферентными проводящими путями при рвоте являются диафрагмальные нервы (к ди­афрагме), спинномозговые нервы (к мышцам брюшной стенки) и висцеральные эфферентные нервы (к желудку и пищеводу).

Чаще рвота возникает при раздражении ре­цепторов желудка недоброкачественной пищей, токсическими веществами, в частности суррога­тами алкоголя, а также при высокой возбудимо­сти этих рецепторов в условиях патологии. В таких случаях рвоту называют желудочной. Рефлексогенными зонами рвотного акта явля­ются также задняя стенка глотки, илеоцекаль- ная область кишки. Возможна стимуляция цен­тра рвоты с рецепторов брюшины, желчных про­токов, желчного пузыря, почек, мочевых путей, коронарных сосудов, перепончатого лабиринта внутреннего уха и др. Рвоту, вызываемую им­пульсами с периферических рефлексогенных зон, называют периферической.

Рвота может иметь центральное проис­хождение и возникать при патологических про­цессах в области IV желудочка (опухоль либо воспалительный процесс). Центр рвоты может раздражаться ядами или токсинами, при ток­сикозах беременных, при употреблении токси­ческих продуктов, лекарственных препаратов, нарушении обмена веществ при почечной и пе­ченочной недостаточности, при кетоацидозе и т.д. Рвота может возникнуть по механизму условно­го рефлекса - при неприятном запахе, виде несъе­добной пищи. В лаборатории И. П. Павлова в 1914 г. была воспроизведена условнорефлектор-ная рвота у собаки при сочетании индифферент­ного раздражителя (звук дудки) с инъекциями апоморфина.

Рвота может быть острой, что наблюдается при отравлении как защитная реакция, направ­ленная на очищение желудочно-кишечного трак­та от токсинов, веществ недоброкачественной пищи. Острая рвота может быть связана с ост­рым процессом в брюшной полости, таким как кишечная непроходимость, ущемление грыжи, что сопряжено и с болевым синдромом. Острая боль с явлением рвоты возникает при перфора­ции язвы желудка и двенадцатиперстной киш­ки, остром аппендиците. Подобный симптом не всегда связан с патологией желудочно-кишеч­ного тракта, а может быть обусловлен и патологи­ческим процессом в гепатобилиарной системе

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

(острый холецистит, острый гепатит, острый панкреатит, желчекаменная болезнь), патологи­ей сердечно-сосудистой системы (острый ин­фаркт миокарда, расслаивающая аневризма аор­ты), почек (нефролитиаз). Повторная рвота, чаще после приема пищи, облегчающая состояние больного, характерна для язвенной болезни же­лудка или двенадцатиперстной кишки в период обострения. При стенозе привратника рвота воз­никает чаще к вечеру и пищей, съеденной нака­нуне.

Рвота, особенно повторная, приводит к цело­му ряду метаболических нарушений. Чаще все­го это метаболический алкалоз, гипокалиемия и гипонатриемия. Метаболический алкалоз явля­ется следствием повышения концентрации би­карбонатов в плазме крови, что обусловлено: 1) снижением концентрации ионов Н⁺ во внекле­точной жидкости; 2) потерей жидкости, содер­жащей хлориды в больших концентрациях, чем концентрация бикарбонатов во внеклеточной жидкости; 3) увеличением концентрации бикар­бонатов при введении соды и иных веществ, пре­вращающихся в бикарбонат во внеклеточной жидкости.

Гипокалиемия развивается в результате по­тери калия с рвотой и его малого поступления с пищей. Гипонатриемия также развивается вслед­ствие выведения натрия с рвотными массами и, возможно, с мочой по причине метаболического алкалоза.

16.4.4. Нарушение всасывательной
функции желудка

В норме эта функция невелика. При патоло­гических состояниях желудка она может значи­тельно усиливаться. Так, при застое пищи в желудке через его стенку могут всасываться по­липептиды, что вызывает интоксикационный синдром. Усиление этой функции может наблю­даться при воспалительно-дистрофических про­цессах, в частности при хроническом гастрите, когда слизистая оболочка желудка становится проницаемой для токсинов и продуктов перева­ривания пищи.

16.4.5. Нарушение выделительной
функции желудка

Выделительная (экскреторная) функция же­лудка является одним из эйстраренальных пу-

Глава 16 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ

тей выведения метаболитов из кровотока для обеспечения гомеостаза. В полость желудка вы­деляются продукты обмена, а также попавшие в организм вещества, пребывание которых в нем излишне или вредно. Экскреторная функция желудка благоприятствует деятельности почек, предохраняя их от излишнего напряжения. Роль этой функции особенно возрастает при различ­ных патологических состояниях организма или при чрезвычайных воздействиях на него, вызы­вающих выраженные изменения в обмене ве­ществ. Экскреторная функция желудка тесно взаимосвязана с другими его функциями, что обеспечивается общими регуляторными механиз­мами.

Желудочная секреция регулируется холинер-гическими структурами вегетативной нервной системы. Стимуляция а- и Р-адренорецепторов мобилизует экскреторную функцию желудка. В пусковую фазу желудочного пищеварения экск­реторная способность желудочных желез ниже, чем в завершенную, в механизме которой веду­щую роль играют гуморальные факторы. К сти­муляторам экскреторной функции желудка от­носятся кортикостероиды, простагландины Е, гипоксия; тормозящее влияние на нее оказыва­ют минералокортикоиды.

О выделительной функции желудка судят по скорости появления в желудочном соке введен­ного внутривенно раствора краски нейтрально­го красного (нейтральрот), который в норме по­является там через 12-15 мин. При секреторной недостаточности желудка, особенно при атрофии слизистой, выделение краски значительно запаз­дывает (до 30-45 мин), при повышенной кислот­ности - несколько ускоряется (до 8-10 мин).

Стенкой желудка могут выделяться в его по­лость циркулирующие в крови метаболиты (мо­чевина, мочевая кислота, креатин, креатинин). И. П. Павлов подчеркивал роль выделительной функции желудка как важного фактора дезин­токсикации организма, как «физиологической меры защиты». Так, например, при хроничес­кой почечной недостаточности содержание мо­чевины, креатинина в желудочном соке и в слюне значительно нарастает. С усилением экскреции стенкой желудка продуктов клеточного распада связывают развитие гастритических изменений в слизистой желудка после тяжелых инфекци­онных заболеваний и других болезней.

У собак, подвергнутых перегреванию, отме­чается появление в желудочном соке молочной

кислоты. Экскреция желудком большого ко­личества азотосодержащих веществ отмечается у подопытных животных при полном голодании. Подобная ситуация при длительном голоде воз­никает и у человека. Эти вещества затем всасы­ваются в кишечнике и используются организ­мом для питания жизненно важных органов. Так, у больных с длительными хроническими гной­ными процессами отмечается непрерывная сек­реция желудочного сока, где концентрация со­ляной кислоты снижена, а присутствует высо­кое содержание азотистых веществ. Последние всасываются в кишечнике. Однако процесс вса­сывания отстает от экскреции, и это один из факторов, которые способствуют так называемо­му раневому истощению.

Главные механизмы экскреции (сорбция ве­ществ мембранами, различные виды мембран­ного транспорта) лежат в основе межорганного обмена нутриентов, ведущую роль в котором иг­рает пищеварительная система. Термин «нутри-енты» (не пищевые, а питательные вещества) в данном случае является более точным, так как происходит от nutrition - питание. Известно, что в деятельности желудочно-кишечного тракта, помимо собственно пищеварения, есть и другая сторона, связанная с выделением в его полость значительного количества эндогенных веществ, которые вместе с экзогенными перевариваются, всасываются и способствуют ассимиляции нут­риентов во всем организме. В организме сложи­лась кооперация между разными органами в получении необходимых нутриентов и снабже­нии ими друг друга, что способствует нормаль­ному течению и хорошей координации обмена веществ во всем организме. Некоторые ткани, благодаря их специализированному обмену, спо­собны интенсивно синтезировать определенные вещества и не только удовлетворять в них свою собственную потребность, но и экспортировать их с кровью для использования другими тканя­ми. Например, мышцы при голодании выделя­ют в кровь аминокислоты с разветвленной угле­водной цепью, усиленно используемые мозгом. Почки интенсивно выделяют в кровь серии, ис­пользуемый затем почти всеми тканями орга­низма.

Участие пищеварительной системы в межор­ганном обмене нутриентов выражается: а) в кру­гообороте белковых веществ между кровью и пищеварительной системой; б) в кругообороте

некоторых минеральных веществ, в частности цинка; в) в экспорте фосфолипидов и прочих соединений печенью для использования их дру­гими, бурно пролиферирующими тканями; г) в выделении эндогенных нутриентов при перио­дической деятельности желудочно-кишечного тракта в условиях голода.

Кругооборот нутриентов представляет инте­рес в клиническом аспекте. Где бы ни происхо­дило нарушение их кругооборота (в местах вы­деления эндогенного вещества, его транспорта или в зоне всасывания в кишечнике), во всех случаях может возникать вторичная недостаточ­ность данного вещества в организме.

16.4.6. Язвенная болезнь

Язвенная болезнь является результатом на­рушения соотношения между факторами «защи­ты» (активная секреция слизи, простагландинов, бикарбонатов, достаточное кровоснабжение, ак­тивная регенерация) и факторами «агрессии» (гиперпродукция соляной кислоты и пепсина, желчные кислоты, панкреатические ферменты, гастродуоденальная дисмоторика, бактерии helicobacter pylori (HP)).

Быть или не быть язвенной болезни, решает­ся при сопоставлении факторов «защиты» и фак­торов «агрессии». Старое правило Шварца «нет кислоты - нет язвы» можно считать верным для большинства случаев язвенной болезни двенад­цатиперстной кишки, хотя для язвенной болез­ни желудка это условие не обязательно.

«Нет HP - нет язвенной болезни», - утверж­дают сейчас. Инфекция HP признается основ­ным этиологическим фактором развития хрони­ческой язвы желудка и ДПК. Это подтверждает­ся тем, что эрадикация HP ведет к снижению рецидивов заболевания. Другой причиной раз­вития язв является прием нестероидных проти­вовоспалительных препаратов. Факторами, спо­собствующими развитию язвенной болезни, яв­ляются наследственность, курение, нарушение эвакуации пищи из желудка, что в совокупнос­ти приводит к дисбалансу между агрессивными и защитными факторами в желудке и двенадца­типерстной кишке.

Для понимания патофизиологических основ язвенной болезни необходимо знать существую­щие механизмы защиты слизистой оболочки. Слизистая желудка постоянно подвергается воз­действию соляной кислоты, пепсина, а при дуо-

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

деногастральном рефлюксе - и воздействию желч­ных кислот, панкреатических ферментов. В за­щитном барьере желудка первой линией защи­ты от повреждающих факторов являются клет­ки слизистой оболочки. Это поверхностные клет­ки и секреторные добавочные, секретирующие слизь и бикарбонаты. За счет этих веществ со­здается физико-химический барьер, который представляет собой гель, поддерживающий рН нейтральной среды у поверхности эпителия. Все поверхностные эпителиальные клетки, выстила­ющие желудок и ДПК, синтезируют и секрети-руют бикарбонаты (рис. 159). Слизистая прокси­мальной части ДПК вырабатывает бикарбонатов в 2 раза больше, чем вся слизистая желудка. Важная роль в поддержании базального уровня секреции бикарбонатов и слизи отводится и эн­догенным простагландинам. Слизь, ее нераство­римая фракция, бикарбонаты защищают слизи­стую оболочку желудка от воздействия соляной кислоты и пепсина. Слизистый барьер предотв­ращает обратную диффузию ионов водорода из просвета желудка в кровь. Длительный же кон­такт слизистой с кислой средой и изменения в составе слизи (в период обострения язвенной болезни в слизи уменьшается содержание сиа-ловых кислот и гликопротеидов, нейтрализую­щих соляную кислоту) ведут к прорыву слизис­того барьера и к возникновению обратной диф­фузии ионов водорода. В ответ на это высвобож­дается гистамин из тучных клеток (тканевые базофилы желудка) и рефлекторно возбуждает­ся холинергическая система, отмечаются веноз­ный стаз, переполнение капилляров, усиливает­ся продукция соляной кислоты и пепсина - все это способствует образованию пептической язвы. В поддержании устойчивости слизистой обо­лочки желудка и ДПК к факторам агрессии важ­ную роль играют способность клеток к быстро­му обновлению (репарация), хорошее состояние кровообращения и секреция химических медиа­торов защиты (простагландины, гормон роста). Известно, что слизистая оболочка желудка и ДПК после повреждения обычно быстро восста­навливается (в течение 15-30 мин). Этот процесс идет не за счет деления клеток, а в результате движения их из покровно-ямочного эпителия желудка вдоль базальной мембраны и закрытия дефекта в участке поврежденного эпителия.

Простагландины, особенно простагландин Е₂, способствуют повышению защитных свойств сли­зистой оболочки желудка, так как угнетают ак-

тивность париетальных клеток, стимулируют секрецию слизи и бикарбонатов и улучшают кровоснабжение слизистой оболочки, снижая обратную диффузию ионов водорода и ускоряя регенерацию. Секреция их осуществляется глав­ными, добавочными и париетальными клетка­ми слизистой оболочки желудка.

Таким образом, защитный барьер слизистой оболочки желудка состоит из трех частей: 1) надэпителиальной (слизь, бикарбонаты); 2) эпи­телиальной (клетки эпителия и их репарация, простагландины, гормоны роста); 3) субэпители­альной (кровоснабжение, микроциркуляция).

К повреждающим факторам относится преж­де всего высокий кислотно-пептический фак­тор. Причинами гиперсекреции соляной кисло­ты являются гиперплазия париетальных клеток, по-видимому генетически обусловленная, ваго-тония и гиперпродукция гастрина. Основные стимуляторы секреции соляной кислоты в же­лудке - гистамин, гастрин и ацетилхолин. В от­вет на раздражение п.vagus повышается концен­трация гастрина, вырабатываемого G-клетками антрального отдела желудка, что ведет к повы­шению секреции соляной кислоты (синтетичес­кий аналог гастрина - пентагастрин использует­ся в качестве стимулятора секреции НС1). Гаст­рин и ацетилхолин активируют специфические рецепторы, связанные с системой кальций/про-теинкиназа С. После активации соответствую­щих механизмов происходит стимуляция водо-родно-калиевых (H^f/K^h) АТФазных каналов,