Алкоголизм

Алкоголизм имеет социальное и медицинское значение. В социальном смысле алкоголизм — неумеренное употребление спиртных напитков, неблагоприятно влияющих на здоровье, быт и труд людей, криминальную обстановку и благосостояние общества. В медицинском смысле алкоголизм — хроническое заболевание, возникающее в результате постоянного неумеренного употребления алкоголя, пристрастие к спиртным напиткам, протекающее с психическими нарушениями, изменениями внутренних органов. Психические расстройства проявляются в виде патологического влечения к алкоголю, зависимости от алкоголя, абстинентного (похмельного) синдрома, изменения картины опьянения и толерантности к алкоголю (переносимости организмом этанола), алкогольного делирия и типичных изменений личности. При алкоголизме страдают все системы организма и внутренние органы, в первую очередь, печень и нервная система, включая головной мозг.

Влияние алкоголя на организм зависит, в основном, от способности печени метаболизировать поступающий этанол в уксусную кислоту и воду. Эти возможности печени связаны с действием ферментов алкогольдегидрогеназы и ацетальдегиддегидрогеназы, их активность определена генетически. Эти ферменты, как и другие, менее значимые, определяют так называемый базальный метаболизм печени. От него, в основном, зависит предел возможностей человека употреблять спиртные напитки без развития патологии. Люди с высоким базальным метаболизмом печени, т.е. с очень активными ферментами, могут потреблять много алкоголя без особых последствий для здоровья. У таких людей не возникает привыкания, т.е. зависимости от алкоголя. Наоборот, люди с низким базальным метаболизмом испытывают тяжёлое похмелье, у них относительно быстро развиваются патология внутренних органов, психические нарушения и, наконец, алкоголизм.

Пато - и морфогенез. Алкоголизм имеет начальную, среднюю и конечную стадии.

● Начальная (преневрастеническая) стадия. Один из ранних и очень важных симптомов — появление патологического влечения к алкоголю, т.е. независящего от сознания навязчивого чувства потребности, направляющего действия человека. Больной постепенно утрачивает контроль за количеством выпитых спиртных напитков. Другой ранний признак алкоголизма — утрата рвотного рефлекса при передозировке алкоголя. Возрастает толерантность к алкоголю — больной способен выпивать всё больше и больше. Уже на этой стадии возникают расстройства памяти, когда человек не может вспомнить отдельных событий во время алкогольного опьянения. У части больных характер в период алкогольного опьянения приобретает психопатические черты: злобность, навязчивость, обидчивость, подозрительность.

Признаки психопатии возникают на фоне нарастающего астенического синдрома (вялости, слабости, повышенной утомляемости, расстройства внимания, головной боли). Это снижает качество выполняемой работы. Обычно такие люди долго не засыпают, сон поверхностный, прерывистый, нередко бывают устрашающие сновидения. После сна больной не чувствует себя отдохнувшим. Он раздражителен, вспыльчив, часто вступает в конфликты с окружающими. Больные почти ежедневно выпивают до 500 мл водки или 1 л крепкого вина. Обычно развиваются гастрит, энтероколит, нарушение функций печени, поджелудочной железы и др. Длительность начальной стадии алкоголизма — в среднем, 1–5 лет в зависимости от интенсивности употребления алкоголя и генетических особенностей организма.

● Средняя (абстинентная) стадия алкоголизма. Патологическое влечение переходит в физическую и психическую зависимость от алкоголя, становится непреодолимым, почти насильственным. Больной не противостоит желанию выпить, а пассивно подчиняется ему. Симптомы начальной стадии алкоголизма нарастают. В средней стадии развивается абстинентный (похмельный) синдром через несколько часов или сутки после длительного, массивного алкогольного эксцесса. Абстинентный синдром включает психические и неврологические расстройства, нарушения функций внутренних органов. Всё это исчезает после приёма алкоголя («опохмеление»). Толерантность к алкоголю возрастает, больной может одномоментно выпить 1–1,5 л водки. Такое состояние бывает годами.

◊ При абстинентном синдроме психические расстройства отчётливо выражены. Настроение тоскливое, больные раздражительны, злобны, подозрительны, вспыльчивы. У них возникают немотивированные страхи, идеи раскаяния и самообвинения. При выраженном абстинентном синдроме бывают нестойкие слуховые и зрительные галлюцинации, сердцебиение, повышение АД, тремор, иногда дрожь во всём теле, сухость во рту, головокружение и др.

◊ Постепенно у больных в средней стадии алкоголизма тремор конечностей становится постоянным, нередко возникают дрожание головы, языка, повышенная потливость ладоней, кожа лица краснеет, особенно в области носа, в ней видны красные прожилки, склеры несколько желтушны, с расширенными капиллярами. Прогрессирует патология печени, сердца, желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, нарастает импотенция у мужчин. Настроение в состоянии опьянения становится всё более раздражённо-злобным, больные агрессивны по отношению к окружающим, как к собутыльникам, так и к посторонним людям. Важный признак алкоголизма — быстрая утрата контроля за количеством выпитого. Сочетание зависимости от алкоголя, утраты контроля за количеством выпитого и абстинентного синдрома меняет форму пьянства. Больные пьют либо ежедневно до выраженного опьянения, либо запоями от нескольких дней до 3 нед. Каждое опьянение завершается амнезией его конечного этапа, т.е. больные помнят, как начинали пить, и совсем не помнят, чем это кончилось. Перерывы между запоями обычно связаны с социальными обстоятельствами (семейными, служебными, денежными и др.).

◊ Личность страдающего алкоголизмом деградирует. Он становится грубее, эгоистичнее, начинает уносить для продажи вещи из дома, игрушки детей. Его не трогают слёзы жены, увещевания друзей и коллег. Возникают цинизм, плоский юмор, заметное ухудшение памяти. Все мысли связаны с алкогольными проблемами. Резко ослабевает воля: клятвы и обещания бросить пить больной быстро забывает. Чувство вины перед окружающими отсутствует. На этой стадии нередко возникают острые алкогольные психозы («белая горячка» и др.). Длительность абстинентной стадии — в среднем, 3–5 лет.

● Конечная (энцефалопатическая) стадия. Характерно утяжеление симптомов, возникших на первых двух стадиях. Влечение к алкоголю не столь тягостно, но возникает по самым незначительным поводам. Даже небольшая доза алкоголя вызывает безудержное влечение к спиртному. Толерантность к алкоголю снижена: для длительного, выраженного опьянения достаточно 150–200 мл водки. Если количество выпитого спиртного больше, развивается оглушённость. При истинном запое больной пьёт ежедневно по 100–150 мл водки, повторяя её приём через несколько часов. Причём, если в начале запоя больной может выпить до 1 л водки в день, то в конце ему достаточно 100–150 мл. Запой заканчивается неукротимой рвотой или нарушениями работы сердечно-сосудистой системы, иногда с потерей сознания.

На этой стадии во всех органах находят выраженные необратимые морфологические изменения. Развивается алкогольная энцефалопатия с выраженной деградацией личности, хроническими алкогольными психозами. Больные забывают морально-этические нормы, все интересы сводятся к выпивке, падает работоспособность. Такие люди могут выполнять лишь неквалифицированную работу, причём некачественно, перестают следить за собой, часто совершают правонарушения. В связи с возникающей импотенцией у мужчин нередко бывают идеи ревности, что ведёт к постоянным скандалам в семье, не исключены агрессивные действия. Многие семьи в этот период распадаются. Больные плохо едят, резко худеют, становятся беспомощны.

Особенности алкоголизма у женщин. Считают, что у женщин алкоголизм развивается быстрее, чем у мужчин, и протекает более тяжело. Физическая и психическая зависимость от алкоголя возможна уже через 2–3 года злоупотребления спиртными напитками. Алкогольное изменение личности у женщин возникает быстрее, вызывая половую распущенность и социальную деградацию.

Ещё в 1901 г. крупнейший отечественный психиатр С.С. Корсаков предложил разделять неумеренное потребление этанола на «пьянство» и «алкоголизм». При пьянстве есть влечение к алкоголю, но нет зависимости от него, в то время как при алкоголизме развивается жизненная зависимость от алкоголя. Лишение больного алкоголизмом алкогольных напитков вызывает тяжёлые органические и психические нарушения, иногда приводящие к смерти. При пьянстве ещё нет грубых психических расстройств, возникающих при алкоголизме. Больных алкоголизмом лечат психиатры-наркологи. «Бытовое пьянство» ушло из области медицины в социально-бытовую сферу, и к пьяницам применяют лишь административно-правовые и воспитательные меры. На таком понимании хронической алкогольной интоксикации основана новая концепция алкогольной болезни, разделяющая пьянство и алкоголизм (В.С. Пауков). Международная статистика также указывает, что среди лиц, злоупотребляющих алкоголем, только 10% заболевают алкоголизмом.

В патогенезе алкогольной болезни выделяют следующие стадии: эпизодических алкогольных эксцессов, пьянства, алкоголизма и его осложнений (абстинентный синдром, алкогольные психозы и др.).

● Стадия эпизодических алкогольных эксцессов. Возникают умеренные повреждения сосудов микроциркуляции и обратимая жировая дистрофия печени. Они довольно быстро исчезают, если между приёмами алкоголя проходит много времени.

● Стадия пьянства. Характерно многолетнее злоупотребление спиртными напитками с развитием влечения к алкоголю. Уже на этой стадии развиваются прогрессирующие дистрофические и склеротические изменения в сосудах микроциркуляторного русла и внутренних органах. В печени — алкогольный стеатоз, на его фоне после алкогольных эксцессов развиваются острый алкогольный гепатит и прогрессирующие хронические изменения, нередко приводящие к циррозу печени. В сердце — алкогольная кардиомиопатия, в лёгких — хронический бронхит, ателектазы, рецидивирующая очагово-сливная пневмония, иногда — крупозная пневмония. В связи с патологией гемато-энцефалическоого барьера появляются и нарастают морфологические изменения в головном мозге. В первую очередь страдают астроциты, что делает гематоэнцефалический барьер проницаемым для этанола и токсичных белковых соединений, возникающих в крови при попадании в неё ацетальдегида. Это приводит к постепенной атрофии и лизису нервных клеток и развитию алкогольной энцефалопатии. В большинстве случаев все описанные изменения хорошо компенсированы или обратимы, если человек прекращает пить или дозы алкоголя не превышают базального метаболизма печени.

Примерно у 10% больных злоупотребление алкоголем приводит к столь тяжёлым изменениям печени, что она перестаёт перерабатывать постоянно поступающее большое количество этанола. В крови накапливается ацетальдегид — токсичный промежуточный продукт метаболизма этанола. Он способствует развитию тяжёлых повреждений, нарастанию склеротических изменений сосудов микроциркуляции и внутренних органов, особенно печени, сердца, лёгких и головного мозга. Кроме того, при высокой концентрации ацетальдегида в крови он может образовывать опиатные соединения с катехоламинами, прежде всего, адреналином, его всегда много в крови при алкогольном эксцессе. Влияние опиатов подобно действию морфина. Это объясняет появление физической и психической зависимости от алкоголя, т.е. развитие алкоголизма как конечной и практически необратимой стадии алкогольной болезни.

● Стадия алкоголизма, согласно этой концепции, — последняя стадия алкогольной болезни, а не самостоятельное заболевание. В связи с появлением и нарастанием зависимости от алкоголя, а также из-за грубых необратимых изменений почти всех внутренних органов излечение от алкоголизма невозможно. Ряд психиатров считает, что около 3% больных можно вылечить, однако у большинства специалистов это вызывает сомнения. Лечение приводит лишь к более или менее длительной ремиссии алкоголизма.

Таким образом, неизлечимой стадии алкогольной болезни — алкоголизму предшествует излечимая стадия — пьянство. Предлагаемая концепция меняет традиционный подход к терапии алкогольной болезни. Больных в стадии пьянства, не имеющих выраженных психических нарушений, с обратимыми изменениями внутренних органов эффективно могут лечить терапевты, но помогать им в этом должны психиатры. Лечением больных алкоголизмом с тяжёлыми психическими нарушениями и психической зависимостью от алкоголя должны заниматься психиатры-наркологи, Такой подход может стать реальным способом борьбы с алкоголизмом.