Послойная топография передней области предплечья

1. Кожа (cutis) тонкая, подвижная на внутрен­ней поверхности предплечья, сквозь неё просвечивают подкожные вены. На коже передней области предплечья у худощавых субъектов (рис. 2-46) обычно бывает замет­на лучевая борозда предплечья (sulcus radialis), расположенная между возвышени­ем плечелучевой мышцы с лучевой стороны и возвышением круглого пронатора и луче­вого сгибателя запястья с локтевой сторо­ны. Лучевая борозда предплечья вверху пе­реходит в локтевую ямку (fossa cubiti).

2. Жировые отложения (panniculus adiposus), как правило, имеют большую толщину у детей раннего возраста и женщин. В толще жиро­вых отложений проходят поверхностные вены и кожные нервы (рис. 2-47).

• Латеральная подкожная вена руки (v.

cephalica) проходит по передней поверх­ности предплечья вблизи лучевого края вместе с латеральным кожным нервом предплечья (п. cutaneus antebrachii lateralis), который является ветвью мышечно-кож-ного нерва (п. musculocutaneus).

• Медиальная подкожная вена руки (v. basilica) проходит по передней поверхно­сти предплечья вблизи локтевого края вместе с медиальным кожным нервом предплечья (п. cutaneus antebrachii medialis), отходящим от медиального пучка плече­вого сплетения.

• Промежуточная вена предплечья (v. intermedia antebrachii) встречается непос­тоянно, проходит посредине ладонной поверхности предплечья и вступает в лок­тевую ямку.

3. Поверхностная фасция (fascia superficialis)
выражена слабо, рыхло связана с собствен-

Рис. 2-46. Внешние ориентиры передней области пред­плечья. 1 — шиловидный отросток лучевой кости, 2 — лу­чевой сгибатель запястья, 3 — локтевая ямка, 4 — сухожи­лие двуглавой мышцы плеча, 5 — медиальная подкожная вена руки, 6 — промежуточная подкожная вена предплечья, 7 — длинная ладонная мышца, 8 — локтевой сгибатель за­пястья, 9 — проксимальная кожная складка запястья, 10 — дистальная кожная складка запястья. (Из: Кованое В.В., Тра­вин АЛ. Хирургическая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)

ной фасцией предплечья, что при травмах способствует отслойке поверхностных сло­ев от собственной фасции и образованию лоскутных ран.

4. Собственная фасция предплечья (fascia
antebrachii).

5. Мышцы передней области предплечья рас­
положены в четыре слоя.

• Первый слой образован следующими мыш­цами (рис. 2-48).

Рис. 2-47. Поверхностные сосуды и нервы предплечья. 1 — ладонная ветвь срединного нерва, 2 — поверхностная ветвь лучевого нерва, 3 — плечелучевая мышца, 4 — лучевой сгибатель запястья, 5 — латеральный кожный нерв предпле­чье 6 — задний кожный нерв предплечья, 7 — фасция предплечья, 8 — медиальный кожный нерв предплечья, 9 — меди­альная подкожная вена руки, 10 — локтевой сгибатель запястья, 11 — поверхностный сгибатель пальцев, 12— длинная ладонная мышца, 13— ладонная ветвь локтевого нерва, 14— удерживатель сгибателей. (Из: Кованое В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)

Рис. 2-48. Первый слой мышц передней области пред­плечья. 1 —длинный сгибатель большого пальца, 2 — пле-челучевая мышца, 3 — поверхностный сгибатель пальцев, 4 —двуглавая мышца плеча, 5 — апоневроз двуглавой мыш­цы плеча, 6 — круглый пронатор, 7 — лучевой сгибатель за­пястья, 8 — длинная ладонная мышца, 9 — локтевой сгиба­тель запястья, 10— удерживатель сгибателей. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. I.)

♦ Плечелучевая мышца (т. brachioradialis) расположена у лучевого края предпле­чья, начинается в нижней трети плеча от латеральной межмышечной перего­родки плеча {septum intermusculare brachii

laterale) и прикрепляется длинным су­хожилием над шиловидным отростком лучевой кости {processus styloideus radii). Мышца сгибает предплечье, при этом происходит либо частичная супинация его (если кисть находилась в положе­нии пронации), либо, при сокращении мышцы, некоторая его пронация (если кисть супинирована). Другими слова­ми, при сокращении этой мышцы пред­плечье занимает среднее положение между пронацией и супинацией. Пле­челучевая мышца иннервируется луче­вым нервом (п. radialis).

♦ Круглый пронатор (т. pronator teres) на­чинается двумя головками: плечевой (caput humerale) от медиального надмы-щелка (epicondylus medialis) и локтевой {caput ulnare) от венечного отростка лок­тевой кости {processus coronoideus ulnae). Направляясь косо вниз и кнаружи, су­хожилие мышцы сгибает лучевую кость, к которой и прикрепляется. Мышца не только пронирует, но и сгибает пред­плечье. Круглый пронатор иннервиру­ется срединным нервом (п. medianus).

♦ Лучевой сгибатель запястья (т. flexor carpi radialis) начинается от медиально­го надмыщелка (epicondylus medialis) и в косом направлении пересекает предпле­чье. В средней трети предплечья мыш­ца превращается в сухожилие, прохо­дит своим сухожилием под удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum) в лучевом запястном канале (canalis carpi radialis), расположенном в борозде кости-трапеции (os trapezium), и прикрепляется к основаниям II и III пястных костей. Мышца расположена в первом слое передней группы. Луче­вой сгибатель запястья иннервируется срединным нервом (п. medianus).

♦ Длинная ладонная мышца (т. palmaris longus) начинается также от медиального надмыщелка (epicondylus medialis), на­правляется вниз и тонким сухожилием проходит над удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum), вплетается в ла­донный апоневроз (aponeurosis palmaris). Мышца иннервируется срединным не­рвом (п. medianus).

♦ Локтевой сгибатель запястья (т. flexor carpi ulnaris) начинается двумя голов-

ками: плечевой {caput humerale) от ме­диального надмышелка (epicondylus medialis) и локтевой {caput ulnare) от верхней трети задней поверхности лок­тевой кости. В средней трети предпле­чья мышца переходит в сухожилие, ко­торое прикрепляется к гороховидной кости (os pisiforme). Мышца иннерви-руется локтевым нервом (п. ulnaris). Во втором слое (рис. 2-49) расположен по­верхностный сгибатель пальцев {т. flexor digitorum superficialis). который начинает­ся двумя головками: плечелоктевой (caput humeroulnare) от медиального надмышел­ка (epicondylus medialis) и венечного отро­стка локтевой кости (processus coronoideus ulnae) и лучевой (caput radiale) от верхней трети передней поверхности лучевой кос­ти. Соединившись в средней трети пред­плечья, брюшко мышцы разделяется на четыре части, переходящие в четыре су­хожилия, которые далее под удерживате-лем сгибателей (retinaculum flexorum) че­рез канал запястья (canalis carpi) проходят на кисть. На уровне основания прокси­мальных фаланг каждое сухожилие делит­ся на две ножки и прикрепляется к осно­ванию средних фаланг. Мышца сгибает средние фаланги II—V пальцев. При изо­лированном повреждении сухожилия поверхностного сгибателя сгибание паль­ца не нарушается. Поверхностный сгиба­тель пальцев иннервируется срединным нервом (п. medianus). Второй слой мышц отделён от третьего глубокой пластинкой собственной фасции предплечья, которая разделяет переднее ложе предплечья на поверхностный и глубокий отделы. Третий слой мышц (рис. 2-50) образован глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца. ♦ Глубокий сгибатель пальцев (т. flexor digitorum profundus) начинается от лок­тевой кости и межкостной перепонки (membrana interossea). На середине пред­плечья мышца делится на четыре сухо­жилия, которые через канал запястья (canalis carpi) проходят на кисть, направ­ляются к пальцам, проникают между ножками поверхностного сгибателя и прикрепляются к основанию дисталь-ных фаланг II—V пальцев. Мышца сги­бает средние и дистальные фаланги

Рис. 2-49. Второй слой мышц передней области пред­плечья. 1 — квадратный пронатор, 2 — длинный сгибатель большого пальца, 3 — плечелучевая мышца, 4 — длинный лучевой разгибатель запястья, 5 — супинатор, 6 — поверх­ностный сгибатель пальцев, 7 — локтевой сгибатель запяс­тья. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972.-Т. I.)

II—V пальцев. При изолированном по­вреждении сухожилия глубокого сгиба­теля отсутствует сгибание дистальной фаланги, но возможно сгибание в про­ксимальном межфаланговом и пястно-

Рис. 2-50. Третий слой мышц передней области предпле­чья. 1 — квадратный пронатор, 2 — плечелучевая мышца, 3 — круглый пронатор, 4 — длинный лучевой разгибатель запястья, 5 — супинатор, 6 — длинный сгибатель большого пальца, 7 — глубокий сгибатель пальцев, 8 — локтевой сги­батель запястья. (Из: Кованое В.В., Травин А.А. Хирургичес­кая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)

фаланговом суставах. При повреждении сухожилий поверхностного и глубоко­го сгибателей пальцев невозможно сги­бание в межфаланговых суставах, но возможно сгибание в пястно-фаланго-

вом суставе за счет межкостных и чер­веобразных мышц. Две латеральные го­ловки глубокого сгибателя пальцев ин-нервируются срединным нервом (п. medianus), две медиальные головки — локтевым нервом (п. ulnaris). ♦ Длинный сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis longus) начинается от на­ружного надмыщелка и ладонной по­верхности лучевой кости в верхней тре­ти предплечья. В нижней трети предплечья мышца переходит в сухожи­лие, проходящее через канал запястья (canalis carpi), и прикрепляется к осно­ванию дистальной фаланги I пальца. Мышца иннервируется срединным не­рвом (п. medianus).

• Четвёртый слой мышц (рис. 2-51) обра-

зован квадратным пронатором (т. pronator quadratus), который начинается на ладонной поверхности локтевой кос­ти, идёт в поперечном направлении и прикрепляется к ладонной поверхности лучевой кости. Мышца пронирует пред­плечье, вращая лучевую кость вокруг локтевой. Квадратный пронатор иннер­вируется срединным нервом (п. medianus). Между мышцами третьего слоя и квадратным пронатором в ниж­ней трети предплечья на границе с за­пястьем расположено пространство Пи-рогова—Парома, куда может прорываться гной при тендовагинитах большого паль­ца и мизинца. 6. Лучевая (radius) и локтевая (ulna) кости, соединённые межкостной перепонкой пред­плечья (membrana interossea antebrachii).

ГЛУБОКИЕ СОСУДЫ И НЕРВЫ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

1. Лучевая артерия (a. radialis) отходит от пле­чевой артерии в локтевой ямке, направля­ется в латеральный канал предплечья (canalis antebrachii lateralis; рис. 2-52), где проходит в сопровождении поверхностной ветви лучевого нерва (ramus superftcialis n. radialis).

• Латеральный канал предплечья (canalis

antebrachii lateralis) расположен на дне лу­чевой борозды (sulcus radialis), проекция которой соответствует линии, соединяю-

щей наружный край сухожилия двуглавой мышцы с шиловидным отростком луче­вой кости.

• Латеральный канал предплечья ограничен

медиально круглым пронатором {т. pronator teres) и лучевым сгибателем запя­стья {т. flexor carpi radialis), латерально — плечелучевой мышцей (т. brachioradialis), спереди — фасцией предплечья {fascia antebrachii), сзади — супинатором (т. supinator) в верхней трети предплечья, круглым пронатором (т. pronator teres) в средней трети предплечья, длинным сги­бателем большого пальца {т. flexor pollicis longus) в нижней трети предплечья.

2. Поверхностная ветвь лучевого нерва
{ramus superficialis n. radialis) в средней
трети предплечья сопровождает лучевую
артерию, в нижней трети предплечья от­
клоняется от лучевой артерии латераль­
но, проходит под сухожилием плечелуче­
вой мышцы и переходит на тыльную
поверхность предплечья, а далее прони­
кает на кисть, где иннервирует два с по­
ловиной пальца с лучевой стороны.

3. Локтевая артерия {a. ulnaris).

• Локтевая артерия, отойдя от плечевой ар-

терии в локтевой ямке между головками круглого пронатора, отдаёт общую меж­костную артерию {a. interossea communis). Общая межкостная артерия между глубо­ким сгибателем пальцев и длинным сги­бателем большого пальца достигает меж­костной перепонки, где делится на две ветви: переднюю межкостную артерию и заднюю межкостную артерию.

♦ Передняя межкостная артерия {а. interossea anterior) расположена на пе­редней поверхности межкостной пере­понки. От передней межкостной арте­рии отходит артерия, сопровождающая срединный нерв {a. comitans n. mediani). В нижней трети предплечья передняя межкостная артерия проходит позади квадратного пронатора и через отвер­стие в межкостной перепонке проходит в заднее мышечное ложе. Передняя межкостная артерия имеет большое зна­чение для окольного кровообращения при перевязке лучевой и локтевой ар­терий.

♦ Задняя межкостная артерия {а. interossea posterior) уходит на тыл пред-

Рис. 2-51. Четвёртый слой мышц передней области пред­плечья. 1 — супинатор, 2 — круглый пронатор, 3 — межкос­тная перепонка, 4 — квадратный пронатор. (Из: Синельни­ков Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. i.)

плечья через отверстие в межкостной

перепонке. • Далее локтевая артерия проходит позади плечевой головки круглого пронатора и срединного нерва вниз и медиально, ло­жится в средней трети предплечья в ме­диальный канал предплечья {canalis antebrachii medialis; рис. 2-53), приближа­ясь к проходящему в канале локтевому нерву {п. ulnaris). Медиальный канал пред­плечья ограничен медиально локтевым сгибателем запястья {т. flexor carpi ulnaris), латерально — поверхностным сгибателем пальцев {т. flexor digitorum supeificialis), спе-

Рис. 2-52. Латеральный канал предплечья. 1 — поверхностная ветвь лучевого нерва, 2 — длинный сгибатель большого пальца кисти, 3 — супинатор, 4 — плечелучевая мышца, 5 — лучевая артерия, 6 — круглый пронатор, 7 — лучевой сгиба­тель запястья. (Из: Кованое В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)

Рис. 2-53. Медиальный канал предплечья и его содержимое. 1 — срединный нерв, 2 — передний межкостный нерв, 3 — общая межкостная артерия, 4 — локтевой нерв, 5 — локтевая артерия, 6 — поверхностный сгибатель пальцев, 7 — локте­вой сгибатель запястья. (Из: Кованое В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)

реди — собственной фасцией предплечья (fascia antebrachii), сзади — глубоким сги­бателем пальцев (т. flexor digitorum profundus). • Локтевая артерия, кроме общей межкост­ной артерии, отдаёт на предплечье мы­шечные ветви.

4. Локтевой нерв (п. ulnaris) на предплечье
проходит между двумя головками локте­
вого сгибателя запястья (т. flexor carpi
ulnaris) и ложится в медиальный канал
предплечья (canalis antebrachii medialis), где
в средней трети предплечья к нему подхо­
дит локтевая артерия. В нижней трети
предплечья от локтевого нерва отходит
тыльная ветвь (ramus dorsalis n. ulnaris),
которая под сухожилием локтевого сгиба­
теля запястья огибает локтевую кость, про­
бодает фасцию предплечья и в подкожной
клетчатке выходит на тыл кисти, где ин-
нервирует два с половиной пальца с лок­
тевой стороны. Локтевой сосудисто-не­
рвный пучок по медиальному каналу
предплечья доходит до запястья и через
локтевой канал запястья (canalis carpi
ulnaris) проходит на кисть.

5. Срединный нерв (п. medianus; рис. 2-54)
проникает на предплечье между плечевой
и локтевой головками круглого пронатора
(т. pronator teres) и далее ложится строго
посредине предплечья между поверхност­
ным и глубоким сгибателями пальцев (тт.
flexor digitorum superficialis et flexor digitorum
profundus). От срединного нерва между го­
ловками круглого пронатора отходит пе­
редний межкостный нерв предплечья (п.
interosseus antebrachii anterior), который в со­
провождении одноимённых сосудов про­
ходит между глубоким сгибателем пальцев
и длинным сгибателем большого пальца
кисти, ложится на переднюю поверхность
межкостной перепонки и идёт вниз поза­
ди квадратного пронатора, отдавая ветви
к ближайшим мышцам. В нижней трети
предплечья срединный нерв латерально
огибает поверхностный сгибатель пальцев
(т. flexor digitorum superficialis) и на грани­
це с запястьем ложится между сухожилия­
ми лучевого сгибателя запястья (т. flexor
carpi radialis) латерально, поверхностного
сгибателя пальцев (т. flexor digitorum
superficialis) медиально, длинной ладонной
мышцы (т. palmaris longus) спереди и глу-

бокого сгибателя пальцев (т. flexor digitorum profundus) сзади. Далее срединный нерв вместе с сухожилиями трёх мышц (повер­хностного и глубокого сгибателей пальцев и длинного сгибателя большого пальца) проходит на кисть через канал запястья (canalis carpi).