ІІІ. Основные принципы лекарственной терапии

Введение

Заболевания эндокринной системы широко распространены во всех странах мира и являются одной из частых непосредственных причин смертности. В Украине на их долю приходится 4% в структуре первичной инвалидности взрослого (в том числе трудоспособного) населения. Особое место среди эндокринных заболеваний занимает сахарный диабет (СД). Среди населения различных стран и этнических групп заболеваемость им составляет от 0,1 до 0,3%. С учетом недиагностируемых форм распространенность СД в отдельных странах достигает 6%. Экспертная оценка распространенности СД позволяет считать, что к 2010 г. численность больных достигнет более чем 230 млн., к 2025 – 300 млн. человек, из которых 80-90% приходится на больных диабетом II типа. В экономически развитых странах сахарный диабет в связи с этим стал не только медицинской, но и социальной проблемой.

В связи с ухудшением экологической обстановки, обусловленной, прежде всего, Чернобыльской катастрофой, в Украине существенно возросла частота патологии щитовидной железы. Из 1 млн. 700 тыс. зарегистрированных в Украине случаев тиреопатологии 1 млн. 400 тыс. приходится на диффузный нетоксический зоб, что достаточно четко отражает как обеспеченность йодом отдельных регионов страны, так и действие неблагоприятных антропогенных факторов. Возросла также заболеваемость гипертиреоидной патологией и раком щитовидной железы.

На сегодняшний день в числе наиболее актуальных проблем человечества рассматривается и проблема ожирения. По данным ВОЗ общее количество больных ожирением достигло 300 млн. человек, а лиц с избыточной массой тела – более 1 млрд. При этом количество последних увеличивается на 10% каждые 10 лет, что стало основанием для объявления ВОЗ «эпидемии ожирения». Избыточная масса тела и ожирение – основные факторы риска развития таких заболеваний, как сахарный диабет, атеросклероз, ИБС, гипертоническая болезнь и др., влекущих за собой частичную или полную потерю трудоспособности и резкое повышение риска смерти.

Патологические изменения в организме могут быть обусловлены нарушением деятельности таких эндокринных желез как надпочечники. Особую значимость приобретает изменение активности коры надпочечников под влиянием лекарственных средств, что зачастую сопровождается развитием целого ряда эндокринных нарушений (синдром Иценко-Кушинга, Аддисонова болезнь и др.).

Распространенность и разнообразие клинических форм эндокринной патологии, особенности фармакотерапии этих состояний, имеющих преимущественно патогенетическую направленность – все это делает чрезвычайно важным для современного провизора знание основ эндокринологии и клинической фармации в эндокринологии.

Пропедевтика в гепатологии

Общие проявления заболеваний эндокринной системы

Жалобы (molestia). Наиболее часто больных с эндокринными заболеваниями беспокоит общая слабость, вплоть до адинамии. Выраженная мышечная слабость отмечается при гипертиреозе. При этом понижается тонус мышц плечевого пояса и проксимальных отделов верхних и нижних конечностей. Для гипертиреоза характерно сочетание мышечной слабости с повышенной нервной возбудимостью. Адинамия является ведущим симптомом при хронической недостаточности коры надпочечников. Слабость и снижение работоспособности характерны для гипотиреоза, сахарного диабета, болезни Иценко-Кушинга. Приступообразная мышечная слабость по типу преходящего паралича (преимущественно мышц ног) возникает при синдроме Конна (первичном гиперальдостеронизме).

Эндокринная патология изменяет функциональное состояние центральной нервной системы, что сопровождается соответствующими жалобами. При тиреотоксикозе это повышенная возбудимость, раздражительность, плаксивость, быстрая смена настроения. При гипотиреозе – заторможенность, сонливость, снижение памяти. Нарушения психики развиваются при сахарном диабете или инсулиноме как следствие частых и выраженных эпизодов гипогликемии. При болезни Иценко-Кушинга наблюдаются приступы беспокойства, страха, тоски, ослабление памяти. Эмоциональная лабильность и симптомы вегетативного невроза (приливы жара к верхней части тела, сердцебиение, чувство тревоги) характерны для патологического климакса.

В результате эндокринных нарушений страдает и периферическая нервная система. Осложнение сахарного диабета – диабетическая нейропатия проявляется болями в ногах, парестезиями, судорогами икроножных мышц. Тянущая боль в нижних конечностях отмечаются при акромегалии, болезни Иценко-Кушинга. У больных с синдромом Конна наблюдаются приступы парастезий, онемения конечностей, вплоть до развития парезов и параличей. Следствием повышенной нервно-мышечной возбудимости является возникновение судорог при гипопаратиреозе. В легких случаях течения заболевания появляются парестезии («ползание мурашек»), при более выраженной патологии – судороги мышц нижних конечностей, при тяжелом течении – тетанические судороги мышц туловища, диафрагмы, лица.

Одной из часто предъявляемых жалоб больными с эндокринными нарушениями является жалоба на головную боль. В ряде случаев это проявление повышенного артериального давления: синдром Конна, болезнь Иценко-Кушинга, феохромоцитома. При феохромоцитоме приступы головной боли сопровождаются пульсацией в голове, головокружением, возможны нарушения зрения и слуха, вегетативные нарушения (побледнение и покраснение лица, повышенная потливость, сердцебиение). Упорная головная боль по типу мигренеподобной (обычно в области лба, глазниц, висков), плохо поддающаяся симптоматическому лечению, отмечается при опухолях гипофиза, акромегалии.

Жажда и полиурия – основные жалобы больных сахарным и несахарным диабетом. Эти симптомы отмечаются также при акромегалии, поражении диэнцефальной области, гиперпаратиреозе.

Эндокринологические заболевания приводят к различным нарушениям деятельности сердечно-сосудистой системы. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на сердцебиение. Это один из основных признаков тиреотоксикоза. Приступы сердцебиения, сопровождающиеся приливами жара к лицу и верхней части тела, колющими болями в области сердца отмечаются при патологическом климаксе. Приступы сердцебиения на фоне высокого АД – характерный признак феохромоцитомы. Боли в области сердца, обычно колющего и ноющего характера, в ряде случаев обусловлены функциональными и метаболическими нарушениями в миокарде, например, при тиреотоксикозе, патологическом климаксе, болезни Иценко-Кушинга и др. Такие заболевания как сахарный диабет и гипотиреоз приводят к раннему развитию ИБС, проявляющейся стенокардией и инфарктом миокарда. Артериальная гипертензия – симптом такой эндокринной патологии как феохромоцитома, тиреотоксикоз, патологический климакс, болезнь Иценко-Кушинга, гипотиреоз. Артериальная гипотензия – один из главных признаков хронической недостаточности коры надпочечников.

Эндокринные заболевания проявляются нарушением функций пищеварительной системы. Постоянно повышенный аппетит отмечается при сахарном диабете, тиреотоксикозе, гипофизарном ожирении. Для гиперинсулинизма характерны приступы голода на фоне общей слабости, потливости, дрожи в теле. Периодическое повышение аппетита отмечается при болезни Иценко-Кушинга. Аппетит снижен у больных с гипотиреозом, гиперпаратиреозом и особенно с хронической недостаточностью коры надпочечников. В последнем случае больные могут дополнительно предъявляться жалобы на «извращение вкуса», тошноту, рвоту, боли в животе. Склонность к запорам отмечается при гипотиреозе. Склонность к поносам наблюдается при тиреотоксикозе, хронической недостаточности коры надпочечников.

Различные нарушения в половой сфере характерны для практически всех эндокринных заболеваний.

Физикальные методы исследования

Осмотр. Частыми клиническими проявлениями эндокринной патологии являются нарушения роста и пропорций тела. Интенсивное увеличение роста происходит при увеличении продукции соматотропного гормона (гормона роста) гипофиза, что характерно для гигантизма и акромегалии. Продолжение роста после обычных сроков его завершения отмечается при гипогонадизме (недостаточном развитии и гипофункции половых желез). Выраженное отставание в росте - один из признаков недостаточной функции гипофиза, щитовидной железы (гипотиреоз). При гипергонадизме, опухолях коры надпочечников, адреногенитальном синдроме первоначально наблюдается ускорение роста, затем его замедление и прекращение. Нарушение пропорций тела характерно для первичного гипогонадизма (евнухоидизма): высокий рост при диспропорционально длинных конечностях (расстояние между ладонями вытянутых в стороны рук больше высоты тела, длина ног может составлять до 2/3 длины тела). Выраженное укорочение рук и ног (детские пропорции тела) отмечаются у взрослых в результате врожденных или приобретенных в детстве гипотиреоза, адреногенитального синдрома, раннего полового созревания. Короткие и толстые конечности отмечаются при преждевременном половом созревании, короткие и тонкие – при гипофизарном нанизме. Значительное уширение таза у мужчин и сужение у женщин свидетельствуют о дисбалансе половых гормонов. При акромегалии отмечается непропорциональный рост выступающих частей лица (увеличенная, выступающая вперед нижняя челюсть, выраженные надбровные дуги, редкие веерообразно расположенные зубы, крупный мясистый нос), увеличение (преимущественно в ширину) размеров кистей рук и стоп ног. При врожденном или приобретенном в раннем детстве гипотиреозе лицевая часть черепа отстает в росте от мозговой, в результате чего голова приобретает своеобразную форму. Проявлением гипофункции гиполаламо-гипофизарной области или щитовидной железы может быть укорочение V пальца кистей рук (не достигает последней фаланги ІV пальца).

Некоторые эндокринные заболевания проявляются изменением формы грудной клетки. При болезни Иценко-Кушинга она широкая, короткая, бочкообразная. При акромегалии грудная клетка увеличена в объеме (широкая и высокая), межреберные промежутки расширены.

Признаком эндокринной патологии в ряде случаев является изменение массы тела. Быстро прогрессирующее снижение массы тела при обычном или повышенном аппетите наблюдается при тиреотоксикозе и сахарном диабете. Медленно прогрессирующее похудание на фоне сниженного аппетита характерно для хронической недостаточности коры надпочечников. Диффузное поражение гипоталамо-гипофизарной области, сопровождающееся прекращением функции аденогипофиза, приводит к крайней степени истощения – кахексии. При оценке избыточной массы тела имеет значение не только ее степень и темпы роста, но и топография жировых отложений. Пропорциональное и равномерное отложение жира свойственно алиментарно-конституциональному ожирению. При гипоталамическом ожирении отмечается резкая полнота всего тела, конечностей, лица, шеи, грудных желез при менее значительной полноте предплечий, голеней, кистей и стоп. Нередко ожирение развивается при гипотиреозе и сочетается с плотностью и сухостью кожи. Выраженные отложения жира в области плечевого пояса, туловища, поясницы, при тонких конечностях и незначительных отложениях жира в области таза и бедер («буйволиный тип») – признак гиперкортицизма. Жировые отложения по женскому типу у мужчин свидетельствуют о недостаточности функции половых желез.

Важнейший признак эндокринной патологии - изменение состояния кожи и ее придатков. Цвет кожных покровов при хронической недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона) изменяется на бронзовый, а при гиперкортицизме наблюдается усиление пигментации в области локтей, шеи и других участков тела. Легкая пигментация кожи вокруг глаз встречается при диффузном токсическом зобе. Множественные acne vulgaris на туловище, иногда на лице, могут быть одним из проявлений гипоэстрогенемии (у девушек во время полового созревания), повышенной продукции андрогенов, в частности, при патологии коры надпочечников, гипоталамо-гипофизарной системы. Мраморность кожи, выраженный сосудистый рисунок, цианоз ягодиц, багрово-красные цианотичные полосы (стрии) на туловище, бедрах - одно из проявлений гиперкортицизма. Такие признаки, как розовый цвет лица (румянец щек), появление ксантом (желтые гладкие папулы и узелки различных размеров) отмечаются у больных сахарным диабетом. При развитии диабетической ангиопатии кожа нижних конечностей становится блестящей, бледной или слегка цианотичной, холодной на ощупь. Иногда отмечается различных оттенков коричневая пигментация в виде пятен (признак глубокого нарушения трофики). Мягкая, нежная на ощупь, горячая, умеренно-влажная кожа определяется при диффузно-токсическом зобе. При гипотиреозе кожа шелушащаяся, плотная, холодная на ощупь, наблюдается отечность лица, рук, ног, нередко всего тела, причем после надавливания на коже не остается углубления (в отличие от сердечных отеков). Плотная, влажная, сальная складчатая кожа, особенно на затылке, отмечается при акромегалии. Нежная тонкая кожа, отсутствие роста волос на лице у взрослых - признак евнухоидизма. Морщинистая, тонкая, сухая, дряблая с желтоватым оттенком кожа, сухое лицо с атрофией мышц - проявление гипофизарного нанизма.

При эндокринной патологии отмечается изменение состояния волосяного покрова, что касается как топографии роста волос, так и их свойств. Сухие, ломкие волосы, выпадение их на голове, в области наружных частей бровей, в подмышечной ямке – проявление гипотиреоза; потемнение волос, умеренное их выпадение в подмышечной ямке, на лобке – гипофункции коры надпочечников; а тотальное выпадение волос – важный симптом гипофизарного нанизма. Характерны изменения роста и распределения волос при нарушениях функции эндокринных желез, регулирующих половое развитие. У мужчин рост волос на лобке по женскому типу, пышный рост тонких волос на голове при слабо развитых вторичных половых признаках, редкие волосы на верхней губе и бороде – проявление гипофункции половых желез. Вирилизация у женщин, которая может сочетаться с гипогонадизмом, является признаком патологии яичников, коры надпочечников, гипофиза.

При осмотре больных с эндокринной патологией исследуют глазные симптомы, которые имеют особое значение при диагностике диффузного токсического зоба. Обращают внимание на форму шеи, наличие пульсаций, выпячиваний в области щитовидной железы, так как большинство заболеваний щитовидной железы сопровождается её увеличением. Вместе с тем, отсутствие увеличения не исключает ее патологии.

Пальпация. Осмотр и пальпация наружных и внутренних половых органов имеет особое значение в диагностике заболеваний половых желез.

Перкуссия в эндокринологии имеет ограниченное применение и преимущественно используется для выявления нервно-мышечной возбудимости при гипопаратиреозе.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Лабораторные и инструментальные методы исследования обязательны уже для первого этапа обследования больного с подозрением на эндокринное заболевание. Определение содержания гормонов в ходе лабораторного исследования позволяет дать точную оценку состояния эндокринной железы. В некоторых случаях о ее функции судят также по результатам биохимического анализа показателей обмена веществ или данным нагрузочных проб. Из инструментальных методов исследования наиболее информативны рентгенологический, ультразвуковой методы диагностики, а также компьютерная томография.

Основные заболевания в эндокринологии

Диффузный токсический зоб (struma toxica diffusa, болезнь Базедова, болезнь Пламмера, гипертиреоз) – аутоиммунное заболевание щитовидной железы (ЩЖ), развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц, характеризующееся диффузным увеличением и гиперфункцией ЩЗ, а также вторичными токсическими изменениями органов и систем вследствие гиперпродукции тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз). Наиболее часто (в 75-80% случаев) синдром тиреотоксикоза ассоциируется с диффузным токсическим зобом.

Этиология

Факторами, наиболее часто провоцирующими развитие диффузного токсического зоба (ДТЗ), являются:

Психическая травма. Отмечается в анамнезе у 80% больных.

Инфекционный фактор (до 17%).

Наследственная предрасположенность.

Прочие: чрезмерная инсоляция, беременность, климакс, патология гипоталамуса, черепно-мозговая травма, заболевания носоглотки.

Патогенез

Исходя из иммунологической природы нарушений, патогенез ДТЗ представляется следующим образом. На фоне действия провоцирующего фактора происходит нарушение функционального равновесия между Т-супрессорами и Т-хелперами, в результате чего появляются «запрещенные» клоны Т-лимфоцитов-хелперов, вступающие во взаимодействие со специфическими тиреоидными антигенами. Это приводит к образованию аутоантител (тиреостимулирующих иммуноглобулинов (ТСГ), которые, связываясь с рецепторами фолликулярного эпителия, стимулируют активность ЩЗ. Избыточное поступление в кровь тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), а также повышенная чувствительность β-адренорецепторов к катехоламинам на фоне избытка тиреоидных гормонов вызывают клиническую картину ДТЗ.

Клинические проявления

Расстройства нервно–психической деятельности. Жалобы астенического характера: головная боль, слабость, недомогание, повышенная утомляемость, изменение поведения, бессонница. Больные суетливы, обидчивы, капризны, плаксивы, конфликтны. Отмечается дрожание пальцев рук, возможно головы, губ, языка или всего тела (симптом «телеграфного столба»).

Глазными симптомами, характерными для больных ДТЗ, являются «немигающий взгляд», несмыкание век, припухлость в области верхнего века, некоторая инъецированность конъюнктивы или отечная симптоматика, включающая боли в глазницах, слезотечение, раздражение и светобоязнь. У значительного числа больных происходит выпячивание глазных яблок – экзофтальм. Эти изменения связывают с нарушением тонуса глазных мышц вследствие поражения ядер глазодвигательных нервов и накоплением гликозаминогликанов в клетчатке позадиглазничного пространства с последующим ее отеком.

Признаком повышения функции ЩЖ может быть увеличение ее объема – зоб.

Реакция сердечно – сосудистой системы носит название «тире отоксическое сердце». Характерна стабильная тахикардия, сохраняющаяся в состоянии покоя и сна. У части больных появляется экстрасистолия и мерцательная аритмия. Увеличение минутного объема крови вследствие тахикардии может приводить к повышению АД. Токсическое воздействие избытка тиреоидных гормонов на сердечную мышцу приводит к дистрофическим изменениям в ней, снижению сократительной способности и, как следствие, развитию недостаточности кровообращения (по правожелудочковому типу).

Интенсивное поглощение тканями кислорода сопровождается увеличением легочной вентиляции, что достигается учащением и углублением дыхания, а субъективно чувством нехватки воздуха.

У больных с тиреотоксикозом, вследствие интенсивного энергообразования и усиленного катаболизма белка повышен аппетит. Однако, несмотря на потребление значительного количества пищи, происходит прогрессирующее похудение.

В 50% случаев встречаются изменения со стороны органов ЖКТ, проявляющиеся диспепсическими расстройствами: неустойчивый стул, приступы боли в животе, иногда рвота. Диспепсические явления обусловлены усилением перистальтики и снижением секреторной функции пищеварительных желез.

Реакции со стороны других органов и систем также связаны с токсическим действием избытка гормонов и проявляются дистрофическими изменениями в них.

Таблица 9.1

Диагностические критерии тиреотоксикоза

Клиническая картина	Данные дополнительных исследований
Жалобы – слабость, недомогание, повышенная утомляемость, головная боль, раздражительность, плаксивость, сердцебиение, похудание, повышенный аппетит, постоянная потливость, плохая переносимость тепла, учащенный стул. Осмотр – больные пониженного питания. Отмечается дрожание пальцев рук, головы, губ, языка или всего тела. Глазные щели широко раскрыты, характерный блеск глаз, экзофтальм. На передней поверхности шеи утолщение – зоб. Дыхание учащенное и углубленное. Тахикардия, АД повышено.	Иммуноферментный анализ – в крови повышено содержание Т3 и Т4, белок-связанного йода. Общий анализ крови – лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, увеличение СОЭ. Биохимический анализ – гипохолестеринемия, увеличение содержания γ‑глобулинов, снижение толерантности к углеводам. ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка и диффузные дистрофические изменения сердечной мышцы

Основные принципы терапии диффузного токсического зоба

1. Угнетение функции ЩЖ для уменьшения синтеза тиреоидных гормонов – антитиреоидная терапия (мерказолил, радиоактивный йод, L-тироксин).

2. Симптоматическая терапия (b-адреноблокаторы, анаболические лекарственные средства).