Ж) пороки развития матки

Насильственный фактор:

· прием кристеллера;

· плодоразрушающие операции без учета имеющихся условий;

· нарушение техники их выполнения;

· длительная стимуляция окситоцином - более 5 часов с превышением разовой дозы (10 ед.) или суточной (20 ед.);

· поворот плода при запущенном поперечном положении плода;

· форсированное извлечение плода за тазовый конец;

· механические воздействия (удар, дорожные катастрофы).

Клиника «типичного» классического разрыва матки.

Угрожающий разрыв:

· усиление родовой деятельности;

· роженица беспокойна;

· пульс учащается, температура нередко повышается;

· болезненность нижнего сегмента;

· напряженные, болезненные круглые связки;

· отек наружных половых органов;

· высокое расположение контракционного кольца - форма песочных часов;

· наступает острая гипоксия плода;

· переполняется мочевой пузырь;

· per vaginam - полное открытие или близко к полному, родовая опухоль, отечная ущемленная шейка матки.

Организация работы в палатах новорожденных. всех родильных домах, организуются специальные отделения и палаты для новорожденных.

Желательно, чтобы число палат для новорожденных соответствовало числу палат для родильниц, а последние были бы рассчитаны таким образом, чтобы все родившие за данные сутки поступали в одну-две палаты. Это делает возможным соблюдать цикличность в заполнении как женских, так и детских палат.

Для отделений или палат новорожденных выбирают самые светлые, солнечные, сухие, хорошо проветриваемые помещения. На каждого ребенка должно приходиться не меньше 2,5 м2 площади. Палаты для новорожденных должны быть схожи с операционными. Равным образом работа персонала, обслуживающего новорожденных, построена по тому же принципу, что и в операционных. Сюда относится строгая асептика и антисептика, чистота белья, халатов, работа в масках, обработка рук, личная гигиена персонала и периодическая проверка его на бациллоносительство, допуск к работе только лиц здоровых, не имеющих дома контакта с инфекционными больными.
Оборудование палат для новорожденных состоит из детских кроватей, детских весов, ванночек, шкафа для хранения медикаментов, хирургического инструментария и материала, шкафа для хранения суточного запаса белья, пеленального столика и рядом с ним бака с педалью для грязных пеленок, умывальника с горячей и холодной водой, столика для врача, приспособления (каталки) для развозки детей к матерям для кормления.

Детей, подозрительных на инфекцию, помещают в специальные боксы. После установления диагноза больных детей переводят в специальную палату — изолятор.-Детей больных матерей, лежащих во втором отделении, помещают в отдельной устроенной там же детской; они обслуживаются отдельным персоналом.
Температуру в палатах новорожденных следует поддерживать на определенном уровне. Летом.охлаждение палат достигается с помощью развешивания на окнах влажных простынь, частым увлажнением пола, помещением в палаты широких открытых сосудов, наполненных льдом, и т. п.
Палаты для новорожденных проветривают во время каждого кормления.
В выписной комнате врач-педиатр проводит краткую беседу с выписанными матерями, дает им необходимые советы и указания; здесь же ребенка переодевают в домашнюю одежду, показывают и сдают матери.
Врач-педиатр и врач-акушер работают в деловом и дружеском контакте, взаимно осведомляют друг друга о состоянии матери и ребенка.
Более подробные сведения о физиологии и патологии периода новорожденности излагаются в курсе педиатрии.

149.Вторичная слабость родовой деятельности. Вторичная слабость родовой деятельности. Причины, клиническая картина вторичной слабости. Диагностика вторичной слабости родовой деятельности. Вторичная слабость родовой деятельности чаще всего наблюдается в конце периода раскрытия шейки матки и в периоде изгнания. Эта аномалия родовой деятельности встречается в 2,4% родов. Причины вторичной слабости родовой деятельности разнообразны. Факторы, приводящие к первичной слабости родовой деятельности, могут быть причиной вторичной слабости, если они менее выражены и оказывают отрицательное действие лишь в конце периода раскрытия и в периоде изгнанияВторичная слабость чаще всего имеет место при затянувшихся родах в результате значительных препятствий к родо-разрешению: при клинически узком тазе, гидроцефалии, неправильном вставлении головки, поперечном и косом положении плода, при неподатливых тканях родовых путей (незрелость и ригидность шейки матки), ее рубцовых изменениях, стенозе влагалища, опухоли в малом тазу, тазовом предлежа-нии плода, выраженной болезненности схваток и потуг, несвоевременном вскрытии плодного пузыря из-за чрезмерной плотности оболочек, неумелом и беспорядочном использовании утеротонических средств, спазмолитиков, обезболивающих и других средств. Клиническая картина вторичной слабости родовой деятельности характеризуется большой длительностью родового акта, главным образом за счет периода изгнания. Схватки, бывшие в начале достаточно интенсивными, продолжительными и ритмичными, становятся слабее и короче, а паузы между ними увеличиваются. В ряде случаев схватки практически прекращаются. Продвижение плода по родовому каналу резко замедляется или прекращается. Роды затягиваются, что приводит к утомлению роженицы. Могут возникнуть хориоамнионит, асфиксия и гибель плода. Если родовая деятельность резко ослабевает или прекращается, то раскрытие шейки матки не прогрессирует и края ее начинают отекать в результате ущемления между головкой плода и костями таза матери. Задержавшаяся в малом тазу головка плода, длительное время сдавливающая родовые пути, также подвергается неблаюприятному воздействию, что вы зывает нарушение мозгового кровообращения и кровоизлияние в мозг, сопровождающееся не только асфиксией, но и парезами, параличами и даже гибелью плода. В последовом и раннем послеродовом периодах у женщин со слабостью родовой деятельности нередко наблюдаются гипо- и атонические кровотечения, а также послеродовые инфекционные заболевания. Диагностика вторичной слабости родовой деятельности основывается на приведенной выше клинической картине. Большую помощь при этом оказывают данные, полученные объективными методами регистрации (гистеро- и кардиотоко-графия) в динамике родов, данные партограм

Течение и ведение преждевременных родов. Акушерка обязана знать все особенности течения и ведения преждевременных родов. Ее действия должны быть направлены на предупреждение пневмопатии, родового повреждения и гипоксии плода, осложнений родов и послеродового периода.При постановке диагноза женщина доставляется машиной скорой помощи в акушерский стационар, желательно специализированный по оказанию помощи недоношенным новорожденным. Наблюдение за женщиной проводится в родильном отделении. Роды ведет врач.

В первом периоде преждевременных родов, при неактивной родовой деятельности, схватках по 20 - 30 с через 6-10 мин, раскрытии шейки матки не более 3-4 см, целом плодном пузыре показано снятие родовой деятельности и пролонгирование беременности, лечение и профилактика гипоксии плода и СДР. При данной тактике удается пролонгировать беременность на 2-3 сутки у 38% женщин, более 3 сутки - у 30%, у остальных пациенток развивается активная родовая деятельность.При активной родовой деятельности ведение родов должно быть направлено на интранатальную охрану плода, профилактику осложнений у матери. Учитывая быстрое и стремительное течение преждевременных родов, дискоординированную родовую деятельность, для коррекции и обезболивания родов наиболее эффективно использовать бета-адреномиметики, анальгетики, спазмолитики, транквилизаторы. Устранить дискоординированную родовую деятельность можно также перидуральной анестезией. При рубцовых изменениях шейки матки эффективно введение в нее лидазы (128 УД в 5 мл 0,25% раствора ново-каина). Обезболивающий эффект можно усилить дачей азотаоксида во время схваток. За 2 ч до окончания родов обезболивающие средства следует отменить.

Регуляция родовой деятельности в конце I и во II периоде родов, направленная на устранение дискоординированной и чрезмерной родовой деятельности, профилактику стремительного изгнания плода и снятие напряжения мышц тазового дна и промежности, достигается пудендально-паравагинальной анестезией. Техника ее выполнения следующая: в седалищно-прямокишечную ямку вводится 60 - 80 мл 0,25% раствора новокаина, далее игла доходит до подкожной клетчатки и направляется к вентральной части, куда вводится 20 -30 мл. Анестезия промежностных ветвей задних кожных нервов бедра выполняется подкожным введением 5 мл анестетика ниже седалищного бугра. В случаях риска или наличия вторичной слабости родовой деятельности, при тазовых предлежаниях плода, при высокой или рубцовоизмененной промежности, угрожающем ее разрыве проводится перинеотомия.

Для предупреждения родовой травмы плода роженице следует разрешить тужиться, когда предлежащая часть находится в плоскости узкой части малого таза. Сила потуг должна быть умеренной, сгибание головки и защита промежности щадящими. Оказание пособия при рождении плечиков следует начинать после наружного поворота головки лицом к бедру матери и внутреннего поворота плечиков. Поспешное оказание пособия, если плечики плода не совершили внутренний поворот и находятся в поперечном или косом размере плоскости выхода таза, приводит к родовому повреждению позвоночника плода. Во время этого момента биомеханизма родов выполняется отсасывание содержимого из полости рта и носоглотки плода. Обязательно проводится профилактика кровотечения в родах.

При слабости родовой деятельности лечение проводится об-зиданом (5 мг), окситоцином (5 ЕД), простагландином F2a(5 мг) либо их сочетаниями в малых дозах. Они вводятся внутривенно, начиная с 5 - 8 капель с увеличением скорости введения на 4 - 5 капель каждые 20 мин, но не более 40 капель в минуту.

При преждевременном излитии околоплодных вод в сроки от 22 до 36 недель беременности и отсутствии родовой деятельности целесообразно сохранение беременности. При этом рекомендуются: постельный режим; четкое выполнение санэпидре-жима; санация влагалища (0,5% раствором молочной кислоты, клотримазолом и др.); непрерывный контроль за показателями крови, мочи, мазков и микрофлоры из цервикального канала; кардиомониторное наблюдение за состоянием плода. Сохранение беременности противопоказано при наличии острой и хронической инфекции, осложнений беременности, экстрагенитальных заболеваний у женщин, гипоксии, тазовых предлежа-ний и неправильных положений, уродств плода.Для профилактики и лечения гипоксии плода применяются средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток (реопо-лиглюкин, реомакродекс, дезагреганты, спазмолитики, бета-адреномиметики).Показания к родовозбуждению: появление признаков восходящего инфицирования матери, внутриутробной гипоксии плода. Родовозбуждение проводится путем создания гормо-нально-глюкозо-кальциевого фона и внутривенным капельным введением окситоцина, простагландинов или бета-адреноблокаторов.

Кесарево сечение при недоношенной беременности длительное время проводилось в основном по абсолютным показаниям со стороны матери: предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелые формы ОПГ-гес-тозов, угрожающий разрыв матки. Родоразрешение операцией кесарево сечение по показаниям в интересах плода при преждевременных родах играет все большую роль в снижении перинатальной смертности и заболеваемости недоношенных детей. При преждевременных родах наиболее частыми являются сочетанные показания: тазовые предлежания и неправильные положения, гипоксия и гипотрофия плода, фибромиома матки, опухоли яичников, пороки развития матки, первичная слабость родовой деятельности, возраст первородящих женщин 28 лет и более, бесплодие, мертворождения в анамнезе, предлежание и выпадение петель пуповины.