Организация медицинской помощи больным с патологией системы кровообращения. Комплексный подход к борьбе с болезнями кровообращения

система организации специализированной медицинской помощи лицам, страдающим болезнями органов кровообращения неревматической природы. Создана в связи с высокой распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний, среди которых первые места занимают ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь, а также необходимостью улучшения профилактики и лечения этих контингентов больных.

В состав К. с. входят кардиологические кабинеты поликлиник, специализированные отделения больниц и бригады скорой медицинской помощи, областные (краевые, республиканские) кардиологические диспансеры. Научно-методическим центром является Всесоюзный кардиологический научный центр АМН СССР. Координация, контроль за деятельностью К. с. и оказание организационно-методической помощи возложен на внештатных главных кардиологов (республики, области, края, города).

Кардиологические кабинеты являются специализированными структурными подразделениями поликлиник или кардиологических диспансеров, обеспечивающими лечебно-диагностическую помощь населению при заболеваниях сердечно-сосудистой системы неревматического генеза и разработку мероприятий по профилактике сердечно-сосудистой патологии в районе деятельности учреждения. Специалисты кардиологического кабинета консультируют и лечат больных ишемической болезнью сердца с частыми приступами стенокардии, а также нарушениями ритма, гипертонической болезнью с преимущественным поражением миокарда (IIa стадия), перенесших инфаркт миокарда, и осуществляют за ними диспансерное наблюдение, анализируют работу по диспансеризации (Диспансеризация), внедряют в практику новейшие методы профилактики, диагностики и лечения больных, принимают участие в мероприятиях по повышению квалификации врачей и среднего медперсонала в области кардиологии, в гигиеническом воспитании населения и пропаганде здорового образа жизни (Здоровый образ жизни).

На должность врача кардиологического кабинета назначается квалифицированный терапевт, имеющий специальную подготовку по кардиологии и общий стаж работы по терапии не менее 3 лет.

Организационно-методическим и специализированным лечебно-профилактическим центром по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями в области, крае, республике (автономной республике, союзной республике без областного деления) является кардиологический диспансер. Основные его задачи; оказание высококвалифицированной лечебно-диагностической и консультативной помощи при ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваниях неревматического генеза: осуществление организационно-методического руководства и мероприятий по развитию и совершенствованию деятельности кардиологических кабинетов и отделений; проведение и организация мероприятий по раннему выявлению, профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и улучшению качества диагностики, печения и диспансеризации этих больных в лечебно-профилактических учреждениях области (края, республики). Кардиологический диспансер организует и проводит работу по гигиеническому воспитанию населения и пропаганде здорового образа жизни, участвует в подготовке, специализации и усовершенствовании врачей и медсестер в области кардиологии, осуществляет контроль за состоянием медпомощи больным кардиологического профиля в учреждениях здравоохранения на соответствующей территории. На кардиологические диспансеры возлагаются задачи систематического анализа заболеваемости и смертности отсердечно-сосудистых заболеваний, анализа деятельности кардиологических кабинетов и отделений, разработки практических мероприятий по улучшению организации лечебной помощи больным с сердечно-сосудистой патологией.

Специализированную стационарную медпомощь страдающим болезнями системы кровообращения неревматического происхождения оказывают кардиологические отделения, являющиеся структурными подразделениями многопрофильных больниц или кардиологических диспансеров. Наряду с оказанием лечебно-диагностической помощи больным в кардиологических отделениях консультируют врачей других отделений больницы по вопросам диагностики и лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В санаториях организованы специализированные отделения для долечивания и реабилитации (Реабилитация) больных, перенесших инфаркт миокарда.

Основными направлениями развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года предусмотрено создать кардиологические диспансеры во всех республиканских, краевых и областных центрах, расширить количество кардиологических кабинетов в поликлиниках, отделений в стационарах.

В настоящее время различают первичную, вторичную и третичную профилактику болезней системы кровообращения (далее БСК). первичная профилактика ишемической болезни сердца (далее ИБС) — это предупреждение развития заболевания у здоровых лиц и лиц, отягощенных различными факторами риска, а вторичная — это предупреждение прогрессирования заболевания и развития осложнений течения БСК у лиц, уже имеющих данное заболевание.

Под третичной профилактикой понимают осуществление действий, направленных на задержку прогрессирования сердечной недостаточности (далее СН). При СН связь между традиционными факторами риска и исходом заболевания ломается. Определяющую роль играет функциональное состояние левого желудочка. Начало ремоделирования левого желудочка — исходный момент для проведения третичной профилактики.

Основными составляющими первичной профилактики являются популяционная стратегия и индивидуальная профилактика (стратегия высокого риска).

Популяционная стратегия, или стратегия массовой профилактики, заключается в формировании здорового образа жизни, предусматривающего прежде всего снижение табакокурения, налаживание рационального питания, повышение физической активности для всей популяции и оздоровление окружающей среды. Это, как правило, государственные мероприятия, предполагающие привлечение не только и не столько Министерства здравоохранения, сколько других министерств и ведомств (Министерство спорта и туризма, Министерство сельского хозяйства, Министерство информации и др.).

Индивидуальная профилактика (Стратегия высокого риска) — это выявление лиц с высоким уровнем факторов риска (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, избыточный вес, низкая физическая активность и др.) и корректировка их.

Приоритетом для первичной профилактики являются здоровые лица, у которых имеется высокий риск развития ИБС или других атеросклеротических заболеваний из-за комбинации факторов риска, в том числе курения, повышенного кровяного давления и уровня липидов (повышенное содержание общего холестерина и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)), низкого содержания липопротеинов высокой плотности и повышенного — триглицеридов, повышенного уровня глюкозы в крови, отягощенного семейного анамнеза по преждевременному коронарному заболеванию или по высокой гиперхолестеринемии и другим формам дислипидемии, гипертонии или диабету.

Вторичная профилактика также должна включать изменения в образе жизни (прекратить табакокурение, избегать пассивного курения, рационально питаться с целью снижения веса, уменьшения кровяного давления и уровня холестерина; контроль глюкозы в крови, повышение физической активности). Если при активном изменении образа жизни не удается достигнуть целевых уровней факторов риска, следует добавить лекарственную терапию. Больным стенокардией и перенесшим инфаркт миокарда необходимо отдать предпочтение бета-адреноблокаторам, а если они не переносятся — блокаторам кальциевых каналов длительного действия.

Ингибиторы АПФ следует назначать пациентам с достоверной систолической дисфункцией левого желудочка. Практически всем больным показано назначение антиагрегантных препаратов типа аспирина по 75 мг в сутки и др. Одновременное назначение аспирина и ингибиторов АПФ нежелательно.

Если при изменении образа жизни целевые уровни холестерина и холестерина ЛПНП не достигаются, обязательно должны назначаться липиднормализующие препараты, прежде всего статины. Также обязательно следует корригировать повышенное кровяное давление и уровень глюкозы.

Наиболее неблагоприятным сочетанием факторов риска является так называемый метаболический синдром (МС), представляющий собой комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного и жирового обмена, а также механизмов регуляции артериального давления и функции эндотелия. В основе названных нарушений лежит снижение чувствительности тканей к инсулину — инсулинорезистентность. Основными составляющими МС являются абдоминально-висцеральное ожирение, гипертриглицеридемия, гиперинсулинемия и артериальная гипертензия. При сочетании названных факторов идет ускоренное развитие атеросклероза.

Ввиду особой агрессивности МС его называют «смертельным квартетом», «смертельным секстетом», «синдромом Х», «синдромом инсулинорезистентности».

Для диагностики МС чаще всего прибегают к измерению окружности талии, определению уровня триглицеридов в сыворотке крови и инсулина натощак, контролю артериального давления.

При выявлении МС профилактические и лечебные мероприятия должны быть направлены на всю совокупность факторов риска и предусматривать снижение массы тела, адекватный контроль гликемии и дислипидемии, нормализацию артериального давления. Тактика ведения пациентов с АГ и МС имеет ряд особенностей:

- незамедлительное начало лечения антигипертензивными препаратами в сочетании с немедикаментозными мероприятиями (диета, физическая активность);

- ориентация на достижение оптимального или нормального АД (ниже 130/85 мм рт. ст.), поскольку доказано, что стабилизация АД именно на таком уровне и ниже дает реальный органопротективный эффект;

- более частое применение комбинаций антигипертензивных препаратов, что обусловлено большей резистентностью к снижению повышенного АД у таких больных.

Если за счет общих мероприятий не удается нормализовать углеводный обмен, необходимо прибегать к медикаментозному повышению чувствительности тканей к инсулину путем применения бигуанидов (метформин), ингибиторов?-гликозидазы (акарбоза, миглитол), тиазолиндионов (циклитазон, энгистол, пиоглитазон, троглитазон). Можно повысить чувствительность и за счет увеличения кровотока тканей с помощью ингибиторов АПФ,?-блокаторов (доксазозин) и других препаратов. Так же необходимо поступать и при гипертриглицеридемии: назначать фибраты, препараты никотиновой кислоты и т.д.

Третичная профилактика, должна целенаправленно проводиться с начала ремоделирования левого желудочка. Это важнейшая часть всех профилактических мероприятий при БСК, так как почти половина госпитализаций больных с сердечно-сосудистой патологией приходится на сердечную недостаточность. Частота повторных госпитализаций среди пациентов с ХСН в течение 3 месяцев после выписки достигает 47%, в течение 6 месяцев — 54%. Затраты на лечение больных с ХСН превышают расходы на лечение больных наиболее распространенными формами рака и инфарктом миокарда. Функция левого желудочка у таких пациентов оказывает первостепенное влияние на исход заболевания. Низкое или нормальное артериальное давление, повышенный уровень холестерина и мозгового натрий-уретического пептида повышают риск при СН и ассоциируются с увеличением смертности.

Доказано, что основными препаратами, защищающими миокард, являются ингибиторы АПФ и бета-блокаторы. Практически установлено к настоящему времени, что аспирин оказывает неблагоприятное воздействие при лечении больных с ХСН. Пока ничего не известно о безопасности и эффективности статинов у больных с СН.

Общепринятым в настоящее время является мультидисциплинарный подход к лечению СН, сущность которого заключается в объединении врачей и представителей других специальностей для комплексного решения множества медицинских, психо-социальных, поведенческих и финансовых проблем, с которыми сталкиваются пациенты с сердечной недостаточностью и лечащие их врачи.

Одной из организованных форм для практического применения мультидисциплинарного подхода к лечению ХСН является клиника сердечной недостаточности. Она может быть представлена и как стационарное подразделение, и как дневной стационар при амбулаторно-поликлиническом учреждении, имеющем в своем распоряжении средства для диагностики, мониторинга и возможность проводить адекватное лечение.

Коллектив, который будет принимать участие в лечении пациентов с ХСН в клиниках сердечной недостаточности, по мнению L.R. Erhardt, должен включать кардиолога или специалиста по лечению СН, специально обученную медицинскую сестру, геронтолога, социального работника, физиотерапевта, врача общей практики, психолога, диетолога и клинического фармаколога.

Инфекционные заболевания, понятие, номенклатура, место в МКБ-10, современные представления о роли инфекционных агентов в этиологии и патогенезе заболеваний. Роль инфекционных заболеваний в структуре причин смерти населения.

Инфекционные заболевания — группа заболеваний, вызываемых проникновением в организм патогенных микроорганизмов.

МКБ-10: А 09 – А46.

Инфекцио́нные заболева́ния — это группа заболеваний, вызываемых проникновением в организм патогенных (болезнетворных) микроорганизмов. Для того, чтобы патогенный микроб вызвал инфекционное заболевание, он должен обладать вирулентностью (ядовитостью; лат. virus — яд), то есть способностью преодолевать сопротивляемость организма и проявлять токсическое действие. Одни патогенные агенты вызывают отравление организма выделяемыми ими в процессе жизнедеятельности экзотоксинами (столбняк, дифтерия), другие — освобождают токсины (эндотоксины) при разрушении своих тел (холера, брюшной тиф).

Одной из особенностей инфекционных заболеваний является наличие инкубационного периода, то есть периода от времени заражения до появления первых признаков. Длительность этого периода зависит от способа заражения и вида возбудителя и может длиться от нескольких часов до нескольких лет (последнее бывает редко). Место проникновения микроорганизмов в организм называют входными воротами инфекции. Для каждого вида заболевания имеются свои входные ворота, так, например, холерный вибрион проникает в организм через рот и не способен проникать через кожу.

Существует большое количество классификаций инфекционных заболеваний. Наиболее широко используется классификация инфекционных заболеваний Л. В. Громашевского:

· кишечная (холера, дизентерия, сальмонеллёз, эшерихиоз);

· дыхательных путей (грипп, аденовирусная инфекция, коклюш, корь, ветряная оспа);

· «кровяные» (малярия, ВИЧ-инфекция);

· наружных покровов (сибирская язва, столбняк);

· с различными механизмами передачи (энтеровирусная инфекция).

В зависимости от природы возбудителей инфекционные болезни классифицируются на:

· прионные (болезнь Крейтцфельда — Якоба, куру, фатальная семейная бессонница);

· вирусные (грипп, парагрипп, корь, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, цитомегаловирусная инфекция, менингит);

· бактериальные (чума, холера, дизентерия, сальмонеллёз, стрептококковая, стафилококковая инфекции, менингит);

· протозойные (амебиаз, критоспоридиоз, изоспориаз, токсоплазмоз, малярия, бабезиоз, балантидиаз, бластоцистоз);

· грибковые инфекции, или микозы, (эпидермофития, кандидоз, криптококкоз, аспергиллёз, мукормикоз, хромомикоз)

Мкб

Класс I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00—B99)

A00—A09

[показать]Кишечные инфекции

A15—A19

[показать]Туберкулез

A20—A28

[показать]Некоторые бактериальные зоонозы

A30—A49

[показать]Другие бактериальные болезни

A50—A64

[показать]Инфекции, передающиеся преимущественно половым путём

A65—A69

[показать]Другие болезни, вызываемые спирохетами

A70—A74

[показать]Другие болезни, вызываемые хламидиями

A75—A79

[показать]Риккетсиозы

A80—A89

[показать]Вирусные инфекции центральной нервной системы

A90—A99

[показать]Вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, и вирусные геморрагические лихорадки

B00—B09

[показать]Вирусные инфекции, характеризующиеся поражениями кожи и слизистых оболочек

B15—B19

[показать]Вирусный гепатит

B20—B24

[показать]Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

B25—B34

[показать]Другие вирусные болезни

B35—B49

[показать]Микозы

B50—B64

[показать]Протозойные болезни

B65—B83

[показать]Гельминтозы

B85—B89

[показать]Педикулез, акариаз и другие инфестации

B90—B94

[показать]Последствия инфекционных и паразитарных болезней

B95—B97

[показать]Бактериальные, вирусные и другие инфекционные агенты

B99	[показать]Другие инфекционные болезни

В следующей таблице перечислены инфекционные заболевания, от которых, по данным ВОЗ, в 2002 году умерло более 100000 человек. Для сравнения приведены данные 1993 года.

Число смертей в мире, причиной которых явились инфекционные заболевания[2][3]
Место	Причина смерти	Умерло в 2002 млн.	% всех смертей	Умерло в 1993 млн.	Место в 1993
N/A	Все инфекционные заболевания	14.7	25.9%	16.4	32.2%
	Заболевания нижних дыхательных путей[4]	3.9	6.9%	4.1
	ВИЧ/СПИД	2.8	4.9%	0.7
	Кишечные заболевания[5]	1.8	3.2%	3.0
	Туберкулёз	1.6	2.7%	2.7
	Малярия	1.3	2.2%	2.0
	Корь	0.6	1.1%	1.1
	Коклюш	0.29	0.5%	0.36
	Столбняк	0.21	0.4%	0.15
	Менингит	0.17	0.3%	0.25
	Сифилис	0.16	0.3%	0.19
	Гепатит В	0.10	0.2%	0.93
12-17	Тропические болезни (6)[6]	0.13	0.2%	0.53	9, 10, 16-18
Прим.: Другими причинами являются материнская и младенческая смертность(5.2%), недостаточное питание (0.9%), неинфекционные заболевания (58.8%), и травмы (9.1%).

Лидируют по числу смертей ВИЧ/СПИД, туберкулёз и малярия. Число смертей почти по всем заболеваниям снизилось, однако у СПИДа этот показатель возрос в 4 раза. Детские болезни включают в себя коклюш, полиомиелит, дифтерию, корь и столбняк, а также высокий процент заболеваний нижних дыхательных путей и кишечных заболеваний.

Профилактические меры:

· повышение сопротивляемости организма гигиеной и физкультурой;

· проведение профилактических прививок;

· карантинные мероприятия;

· излечение источника инфекции.

Карантин — это комплекс мероприятий по прекращению распространения инфекции, сюда включается изоляция ранее заболевших, дезинфекция места жительства, выявление контактирующих с больными и т. п.