Субарахноидальное кровоизлияние. Этиология, патогенез, клиника, дифференциально-диагностические критерии. Неотложная помощь в остром периоде

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — кровоизлияние в субарахноидальное пространство (полость между паутинной и мягкоймозговыми оболочками). Может произойти спонтанно, обычно вследствие разрыва артериальной аневризмы, или в результате черепно-мозговой травмы.

Этиология: Субарахноидальное кровоизлияние бывает либо травматическим, либо нетравматическим (спонтанным).

Наиболее часто (85 % случаев) нетравматические субарахноидальные кровоизлияния связаны с разрывом аневризм артерий головного мозга, которые обычно располагаются в виллизиевом круге. За счёт недостаточности участка стенки артерии, происходит формирование выпячивания, имеющего мешотчатую форму — мешотчатой аневризмы. Причины кровоизлияния: артериовенозные мальформации, заболевания сосудов спинного мозга, кровоизлияние в опухоль). В числе причин САК также кокаиновая наркомания, серповидно-клеточная анемия(обычно у детей); реже — приём антикоагулянтов, нарушения свёртывающей системы крови и гипофизарный инсульт.

Патогенез: Травматическое САК рассматривают, как результат непосредственного повреждения сосудов, покрывающих на всём протяжении поверхность мозга. Излившаяся в субарахноидальное пространство кровь распространяется по ликворным пространствам. Патогенез травматического САК и его клиническое течение отражает три стадии процесса:

излившаяся в субарахноидальное пространство кровь распространяется по системе ликвороносных каналов. Появление крови в субарахноидальном пространстве приводит к увеличению объёма ликвора с развитием внутричерепной гипертензии.

свёртывание крови в ликворе с образованием сгустков. Свёртки крови могут приводить к частичной или полной блокаде ликворных путей. Это приводит к дальнейшему нарушению ликвороциркуляции и нарастанию внутричерепной гипертензии.

лизис свёртков крови сопровождается развитием явлений асептического воспаления и появлением менингеального синдрома

Клиника: начало острое, внезапное с ощущением как бы удара в голову. Затем появляется резкая головная боль, рвота, тошнота. Часто больные возбуждены, пытаются сесть, встать, куда то идти. В отдельных случаях начинается с эпиприпадка. Через несколько часов, а иногда через 1-2 дня появляются менингиальные симптомы. Сухожильные рефлексы угнетены.

Клиника неразорвавшейся аневризмы хар-ся хиазмальными и глазодвигательными нарушениями (диплопия, птоз, косоглазие, анизокория), эпиприпадками, расстройством обоняния, вегетативно-сосудистыми расстройствами, снижением памяти и внимания.

При прорыве крови в боковые желудочки лицо гиперемировано, пульс сперва замедлен, а позже учащен, тем-ра повышена, непроизвольное мочеиспускание. Больные совершают стереотипные движения, как бы потирая и поглаживая себя (автоматическая жестикуляция). Развивается горметонический синдром: тонические спазмы конечностей (экстензорно-пронаторные в верхних конечностях и аддукторно-экстензорные или флексорные движения в нижних конечностях).

Кровоизлияния в III желудочек: резкая потливость, гиперемия лица, повышение тем-ры до 40-41, неустойчивость АД и тахикардия.

Кровоизлияние в IV желудочек: КП бледные, икота, рвота, нарушение частоты пульса и дыхания, выявляются двусторорнние патологические рефлексы при отсутствии парезов и параличей.

Диагностика: начинается с анализа истории болезни и физикального осмотра пациента с целью обнаружения симптомов САК и дифференциальной диагностики с другими неврологическими заболеваниями. Окончательный диагноз ставится после проведения КТ-исследования, высокочувствительного. Через несколько дней после состоявшегося САК более чувствителен метод МРТ.[1] Люмбальная пункция: повышение содержания эритроцитов выявляется одинаково во всех трёх пробирках. При подозрении на разрыв артериальной аневризмы, необходима её визуализация методом ангиографии сосудов головного мозга (который позволяет осуществить одновременное эндоваскулярное хирургическое вмешательство) или КТ-ангиографии.

Лечение: Тактика ведения больных включает меры, направленные на стабилизацию состояния пациента — гемостатическая терапия и устранение источника кровотечения, предупреждение развития осложнений и рецидива САК.

Общие меры: Пациентам с нарушениями сознания возможно проведение интубации трахеи и подключение к аппарату ИВЛ. Необходим регулярный контроль пульса, артериального давления, периодическая оценка состояния пациента по шкале комы Глазго. После установки диагноза САК, предпочтительна госпитализация пациента в отделение интенсивной терапии, с учётом того, что в 15 % случаев возможно продолжившееся кровотечение. Питание пациентов осуществляется посредством назо(оро)-гастрального зонда, более предпочтительно парентеральное питание. Обезболивание проводится препаратами с меньшим седативным эффектом с целью адекватного контроля за уровнем сознания. Для предотвращения тромбоза глубоких вен показано применение компрессионного трикотажа. Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для контроля водного баланса.Возможно применение противорвотных средств.

Предотвращение повторного кровотечения. Пациентам, у которых при КТ-исследовании выявлено массивное кровоизлияние, наблюдается нарушение сознания или очаговая неврологическая симпоматика, целесообразно проведение экстренного хирургического вмешательства с целью удаления геморрагического содержимого или окклюзии источника кровотечения. В случае выявления артериальной аневризмы при ангиографии, возможны два пути предотвращения повторного кровотечения: клипирование и эндоваскулярная окклюзия. При клипировании осуществляется краниотомия, обнаруживается аневризма и на её шейку накладывается клипса. Эндоваскулярная окклюзия производится через крупные кровеносные сосуды: катетер вводится в бедренную артерию в паховой области, далее проводится в аорту и артерии, кровоснабжающие головной мозг (сонные и позвоночные). После обнаружения аневризмы, в неё вводится платиновое кольцо, способствующее образованию тромба и облитерации. Решение о выборе метода лечения совместно принимается нейрохирургом, нейрорадиологом и, зачастую, другими специалистами.