Недостаточность соматотропного гормона

Недостаточное образование СТГ приводит к развитию гипофизарной карликовости, или на­низма. В более чем половине случаев развитие заболевания связано с генетически обусловлен­ным снижением секреции СТГ, которое прояв­ляется двумя основными типами нарушений: врожденной аплазией гипофиза и семейным пан-гипопитуитаризмом или изолированной недоста­точностью СТГ. При этом наследование может быть как аутосомным, так и сцепленным с по­лом.

У остальных больных причина болезни либо не установлена (идиопатический нанизм), либо причиной ее являются органические нарушения гипоталамо-гипофизарной области (травмы, опу­холи, нарушение кровообращения, воспалитель­ные изменения).

В результате недостаточного образования СТГ наблюдаются:

а) снижение интенсивности синтеза белка, что
ведет к задержке и остановке роста (более чем
на 30% от средних значений данной возрастной
группы), развития костей, внутренних органов,
мышц; нарушение синтеза белков соединитель­
ной ткани приводит к потере ее эластичности и
развитию дряблости;

б) уменьшение ингибирующего действия СТГ
на поглощение глюкозы и преобладание инсу-
линового эффекта, что выражается в развитии
гипогликемии;

в) выпадение жиромобилизующего действия
и тенденция к ожирению.

Обычно гипофизарный нанизм сопровожда­ется половым недоразвитием, что связано с не­достаточным образованием ГТГ и, следователь­но, с недостаточным образованием половых гор­монов. Отсюда у карликов детские черты лица, что наряду с дряблостью кожи придает им вид «старообразного юнца». Снижение интенсивно­сти синтеза белка лежит и в основе некоторой недостаточности синтеза гормонов коры надпо­чечников и щитовидной железы (рис. 170). Это снижает выносливость таких больных при дей­ствии неблагоприятных факторов.

Недостаточность адренокортикотропного гормона. Недостаточное образование АКТГ ве­дет к вторичной частичной недостаточности коры

надпочечников. Страдает в основном глюкокор-тикоидная функция. Минералокортикоидная функция практически не меняется, так как ме­ханизмы ее регуляции иные. Отличием от пер­вичной гипофункции коры надпочечников яв­ляется отсутствие развития гиперпигментации, связанное с тем, что уровень АКТГ снижен и его меланофорный эффект не проявляется.

Недостаточность тиреотропного гормона.Снижение образования ТТГ вызывает вторичное снижение функции щитовидной железы, что ведет к развитию симптоматики вторичного ги­потиреоза. В отличие от первичной гипофунк­ции щитовидной железы введение ТТГ может восстановить ее функцию. Содержание ТТГ в крови может снижаться и в связи с включением механизма обратной связи при первичной гипер­функции щитовидной железы. Так, например, при диффузном токсическом зобе в связи с ги­перфункцией железы и избыточным образова­нием Т3 и Т4 угнетается образование ТТГ.

Недостаточность гонадотропных гормонов. При недостаточном образовании ГТГ возникают различные расстройства, картина которых зави­сит от того, какие ГТГ не образуются и насколь-

Т

Рис. 170. Гипофизарный нанизм у 14-летней девуш­ки (рядом - ее сверстница) (по J. Bierich, 1975)

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

ко их недостаточность сочетается с выпадением секреции других гормонов аденогипофиза. Не­достаточное образование у мужчин фолликуло-стимулирующего гормона (ФСГ) приводит к сни­жению способности клеток Сертоли накапливать андрогены, что вызывает определенное угнете­ние сперматогенеза, а это ведет к снижению фер-тильности у мужчины, т.е. способности к опло­дотворению. Во всех других отношениях эти лица здоровы. Клетки Лейдига при этом не страдают и продуцируют андрогены. Угнетение образова­ния ЛГ (он же ГСИК - гормон, стимулирующий интерстициальные клетки) при адекватном об­разовании ФСГ нарушает функцию клеток Лей­дига. Иногда они даже полностью отсутствуют. В результате выпадает образование андрогенов. Развивается евнухоидизм с сохранением частич­ной способности к оплодотворению, так как про­цесс созревания сперматозоидов полностью не прекращается. Одновременное снижение секре­ции ФСГ и ГСИК приводит к одновременному снижению функции семенных канальцев и кле­ток Лейдига. Если этот процесс развивается до наступления полового созревания, появляются евнухоидизм с недоразвитием наружных поло­вых органов и крипторхизм (задержка опуще­ния яичек в мошонку).

Недостаточное образование ГТГ у девочек так­же приводит к недоразвитию половых органов и вторичных половых признаков.

Секреция ГТГ по механизму обратной связи тормозится половыми гормонами, причем эстро­гены являются более мощными ингибиторами, чем андрогены. В физиологических условиях в половых железах мужчин образуется небольшое количество эстрогенов. При патологии это обра­зование эстрогенов может увеличиваться, что приводит к угнетению образования ГТГ и, тем самым, к развитию гипогонадизма.

При поражении вентромедиальных ядер ин-фундибуло-туберальной части гипоталамуса со вторичным вовлечением гипофиза преимуще­ственно в виде недостаточной секреции ГТГ раз­вивается так называемая адипозо-генитальная дистрофия. Она проявляется в виде гипогенита-лизма и ожирения с преимущественным отло­жением жира в области нижней части живота, таза и верхней части бедер. Недостаточная сек­реция ГТГ вызывает задержку полового созре­вания.

Гиперфункция передней доли гипофиза

Избыточная секреция соматотропного гор­мона (гормон роста). Избыточная секреция это­го гормона наблюдается чаще всего при эозино-фильной аденоме гипофиза.

Клинически это проявляется развитием ак­ромегалии и гигантизма (рис. 171). Акромега­лия - заболевание у людей с закончившимся ро­стом, проявляющееся диспропорциями скелета, мягких тканей (увеличение размеров кистей, стоп, носа, ушей, нижней челюсти) (рис. 172),

Рис. 171. Акромегалический гигантизм у больного 25

лет, рост 220 см (вокруг стоят люди нормального роста). Случай Ланнуа и Роя (по Н.А. Шерешевскому)

Рис. 172. Юноша 16 лет до заболевания акромегали­ей. Тот же человек в 20-летнем возрасте, во время болезни (по W. Schultze, 1904)

Глава 19 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

кифосколиозом, спланхномегалией (увеличение размера внутренних органов). Избыточная сек­реция СТГ в детском возрасте приводит к разви­тию гигантизма, сопровождающегося увеличе­нием роста более 190 см в сочетании с призна­ками акромегалии. В 90% случаев развитие ак­ромегалии и гигантизма связано с наличием гор­монально-активной эозинофильнои аденомы ги­пофиза. В ряде случаев опухоль не обнаружива­ется, а развитие гиперплазии гипофиза может быть объяснено, по-видимому, либо избыточной секрецией соматолиберина, либо недостаточной секрецией соматостатина, возникающей в ре­зультате повреждения гипоталамуса. Такими по­вреждениями могут быть травмы (в том числе родовые), инфекции (вирусные инфекции, скар­латина, сыпной тиф, туберкулез, сифилис), на­рушения кровообращения. Увеличенное образо­вание СТГ приводит к нарушению обмена бел­ков, углеводов и жиров.

Нарушения белкового обмена. Усиление ро­ста свидетельствует об активации синтеза бел­ков или торможении их разрушения. Действи­тельно, введение СТГ животным вызывает за­держку азота в организме, положительный азо­тистый баланс и понижение распада белков. При этом установлено увеличение включения разных аминокислот в белки тканей и снижение отно­шения остаточного азота к белковому.

Считается, что действие СТГ опосредовано действием пептидных ростовых факторов - со-матомединов, синтезируемых в тканях, и преж­де всего в печени. Именно с их действием свя­зывают такие анаболические эффекты, как:

1) стимуляция включения SO⁴ в протеогли-
каны;

2) стимуляция включения тимидина в ДНК;

3) стимуляция синтеза РНК;

4) стимуляция синтеза белка СТГ, что, в свою
очередь, стимулирует, по-видимому, синтез со-
матомединов (в меньшей степени) и синтез бел­
ков - переносчиков соматомединов (главным об­
разом). СТГ непосредственно влияет на транс­
порт аминокислот.

Анаболический эффект СТГ обусловливают два момента: 1. Наличие инсулина. На фоне эк­спериментального диабета у животных и сахар­ного диабета у людей СТГ обычно не усиливает синтеза белков. Очевидно, это связано с тем, что инсулин активирует обмен углеводов и стиму­лирует синтез белка. 2. Концентрация глюко-

кортикоидов. Малые их дозы способствуют реа­лизации анаболического эффекта СТГ, а боль­шие дозы, наоборот, тормозят анаболический эффект СТГ и задерживают рост, что может быть связано с тем, что кортизол в больших дозах угнетает образование соматомединов. У больных с эозинофильнои аденомой гипофиза часто уси­лена продукция глюкокортикоидов. Не исклю­чено, что это один из компенсаторных процес­сов, направленных на ограничение эффекта из­быточных количеств СТГ.

Нарушение углеводного обмена. Это нару­шение имеет различную степень выраженности. В своей крайней форме проявляется в виде са­харного диабета. Механизм этих нарушений сло­жен и включает участие следующих факторов:

а) СТГ активирует выход глюкозы из печени
за счет активации секреции глюкагона альфа-
клетками островков поджелудочной железы,
который усиливает гликогенолиз;

б) в поджелудочной железе СТГ стимулирует
продукцию инсулина, что усиливает утилизацию
глюкозы тканями, однако на уровне клеток тка­
ней СТГ совместно с глюкокортикоидами высту­
пает как антагонист инсулина, т.е. тормозит
поглощение глюкозы. Механизм торможения
связан с активацией ингибирующей активности
бета-липопротеиновой фракции сыворотки кро­
ви, которая угнетает гексокиназную реакцию,
являющуюся пусковой в углеводном обмене;

в) СТГ активирует инсулиназу печени, рас­
щепляющую инсулин.

Конечный результат влияния СТГ на углевод­ный обмен зависит от всех указанных факторов.

Нарушение жирового обмена.СТГ активи­рует липолиз в жировой ткани, что ведет к уве­личению содержания свободных неэстерифици-рованных жирных кислот в крови, их накопле­нию в печени и окислению. Усиление окисле­ния выражается, в частности, в увеличении об­разования кетоновых тел. Этот катаболический эффект осуществляется в присутствии неболь­ших концентраций глюкокортикоидов. Увели­чение их количества тормозит мобилизацию жира и его окисление СТГ.

Избыточная секреция адренокортикотроп-ного гормона. Повышенная секреция АКТГ гипо­физом приводит к развитию болезни Иценко -Кушинга, которая проявляется двусторонней гиперплазией надпочечников и повышенной сек­рецией гормонов коры надпочечников. От болез-

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

ни Иценко - Кушинга следует отличать синд­ром Иценко - Кушинга, имеющий аналогичную клиническую картину, но обусловленный гор­монально-активной аденомой или аденокарци-номой коры надпочечников, а также злокаче­ственными опухолями вненадпочечниковой ло­кализации, продуцирующими АКТГ-подобные пептиды (например, бронхогенный рак легких).

В 1924 г. Н.М. Иценко опубликовал наблю­дение больных со следующими признаками: из­менение очертаний лица (ожирение его нижней части), перераспределение жира (ожирение ту­ловища при отсутствии ожирения конечностей), мраморность кожных покровов, стрии (багрово-синюшные полосы) на передней стенке живота и бедрах, атрофия мышц конечностей и увели­чение живота, повышение артериального давле­ния, остеопороз, нарушение половых функций. Патологоанатомически Н.М. Иценко в ряде слу­чаев определял изменения в гипоталамусе, что и позволило ему связать наблюдаемую клини­ческую картину с этими изменениями.

В 1932 г. Кушинг описал ту же клиническую картину, связав ее с базофильной аденомой ги­пофиза. В настоящее время вопрос этиологии болезни Иценко - Кушинга все еще не решен. Было установлено, что данное заболевание воз­никает на фоне развития стресса, нейроинфек-ций, травм мозга, абортов, родов, полового со­зревания и чрезмерной физической нагрузки. По-видимому, действие этих факторов опосредует­ся через центральные нейромедиаторы (ацетил-холин, серотонин, норадреналин и др.), которые, в свою очередь, регулируют секрецию кортико-либерина в гипоталамусе. В патогенезе болезни Иценко - Кушинга может иметь значение невос­приимчивость нейронов мозга к ингибирующим влияниям механизма обратной связи, развива­ющаяся и закрепляющаяся в результате повреж­дения гипоталамуса и высших отделов ЦНС. Так или иначе продукция кортиколиберина в гипо­таламусе увеличивается, что приводит к гипер­плазии базофильных клеток гипофиза, выраба­тывающих повышенные количества АКТГ. Если причина, вызвавшая повышение продукции кор­тиколиберина, сохраняется длительно, то гипер­плазия превращается в микроаденому, а затем и в аденому. Повышенный уровень АКТГ при этом заболевании сочетается с повышением уровня и других продуктов проопиомеланокортина.

Избыточно образующийся АКТГ оказывает

свое действие двояко: а) через надпочечники и б) вненадпочечниковым путем.

В надпочечниках АКТГ стимулирует пучко­вую и (в меньшей степени) сетчатую зону, уси­ливая образование главным образом кортизола и кортикостерона, выражением чего является гиперкортизолизм.

Избыточная секреция глюкокортикоидов, в свою очередь, приводит к развитию гиперглике­мии, поскольку она угнетает утилизацию глю­козы на периферии и усиливает глюконеогенез. Следствием этого является повышенная секре­ция инсулина, чувствительность к которому в тканях снижается. Усиливая образование кор­тизола, АКТГ тем самым увеличивает катаболизм белка. С повышенным распадом белка связано развитие ряда симптомов заболевания, таких как остеопороз (деградация белковой матрицы кос­ти), мышечная слабость (атрофия мышц), стрии.

Избыток кортизола приводит, помимо этого, к задержке натрия и воды, а также синергичес-ки с катехоламинами кортизол действует на пе­риферические сосуды, что вызывает их спазм. Все это приводит к развитию артериальной ги­пертонии. Повышенное выведение калия способ­ствует развитию мышечной слабости. Избыток кортизола может быть в некоторой степени при­чиной развития гирсутизма (избыточного оволо-сенения) у больных женщин.

Вненадпочечниковое действие АКТГ на неко­торые обменные процессы отличается от его дей­ствия на эти же процессы через усиление секре­ции кортизола. Так, АКТГ способен увеличивать активность тирозиназы в меланоцитах, что при­водит к такому нередкому клиническому при­знаку заболевания, как гиперпигментация. На жировой обмен АКТГ воздействует следующим образом: добавление его непосредственно к жи­ровой ткани стимулирует ее липолитическую активность (распад жира) и тем самым мобили­зацию жира с образованием свободных высших неэстерифицированных жирных кислот. Одна­ко усиливая образование кортизола, АКТГ ока­зывает следующее влияние: а) тормозит моби­лизацию жира; б) активирует глюконеогенез и тем самым способствует образованию жира; в) тормозит действие СТГ, активирующее окисле­ние жира. Очевидно, конечный результат зави­сит от соотношения надпочечникового и вне-надпочечникового действия гормона.

Избыточная секреция тиреотропного гормо-

Глава 19 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ