Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | ||
|
99. 1. Травмы поджелудочной железы. Острые травматические панкреатиты. Острые послеоперационные панкреатиты. Клиника. Диагностика. Особенности хирургического лечения.
Различают открытые и закрытые повреждения поджелудочной железы. Открытые повреждения возникают при огнестрельных и ножевых ранениях, закрытые — при тупой травме живота. Повреждения могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями соседних органов (двенадцатиперстная кишка, желудок, тонкая кишка). Последние виды травмы из-за особенностей расположения поджелудочной железы наблюдаются чаще. При закрытых травмах чаще повреждается тело поджелудочной железы, которое в момент ушиба и повышения внутрибрюшного давления оказывается более плотно прижатым к позвонкам, чем другие ее отделы.
Различают четыре степени тяжести травм поджелудочной железы: 1) ушиб и кровоизлияние в ткань железы; 2) поверхностный разрыв капсулы и паренхимы поджелудочной железы; 3) глубокий разрыв паренхимы без повреждения протока поджелудочной железы; 4) разрыв поджелудочной железы с повреждением протока.
При повреждении головки поджелудочной железы, в которой располагаются крупные сосуды, превалируют признаки внутрибрюшного кровотечения, а при повреждении тела и хвоста — симптомы острого посттравматического панкреатита и его осложнений (кисты и свищи поджелудочной железы).
Клиническая картина и диагностика. При массивной травме возникают кровотечение в брюшную полость, симптомы травматического шока. В более поздние сроки появляются признаки травматического панкреатита, а в случае повреждения полых органов возникает перитонит. Больные предъявляют жалобы на резкие боли в верхнем отделе живота, иррадиирующие в спину, нередко носящие характер опоясывающих, тошноту, рвоту.
Диагностика повреждений поджелудочной железы из-за отсутствия па-тогномоничных симптомов затруднена. Для ранней диагностики целесообразно использовать УЗИ, с помощью которого обнаруживают скопление крови или экссудата, определить состояние поджелудочной железы и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Скопление крови в брюшной полости можно обнаружить с помощью "шарящего" катетера, который вводят в брюшную полость через небольшой разрез. В полученной при этой процедуре жидкости необходимо определить содержание амилазы, что позволит подтвердить повреждение поджелудочной железы. В условиях хорошо оснащенной больницы можно воспользоваться лапароскопией, которая позволяет более четко выявить характер повреждения и даже произвести некоторые манипуляции или оперативные вмешательства, такие как остановка кровотечения из поврежденных сосудов, подведение дренажей к поврежденной железе и т. п. Наличие значительного скопления крови в брюшной полости является показанием к срочной лапаротомии.
Лечение только хирургическое. Операция должна проводиться до развития воспалительных процессов в самой поджелудочной железе, в брюшной полости и в забрюшинной клетчатке.
При небольших разрывах поджелудочной железы удаляют образовавшуюся гематому, ушивают разрывы паренхимы отдельными швами и дренируют сальниковую сумку через контрапертуру в поясничной области.
При повреждении левой половины поджелудочной железы с нарушением целости протоков производят резекцию ее тела и хвоста.
При размозжении головки поджелудочной железы с разрывом главного панкреатического протока выполняют панкреатэктомию или панкреатодуо-денальную резекцию, хотя эти операции довольно сложны и травматичны, а послеоперационная летальность достигает 60—80%.
Послеоперационные панкреатиты по механизму развития делятся на травматические (27,7%) и нетравматические (72,3% - А.Н. Киселев, 1980). Подобное деление весьма условно, поскольку при так называемых нетравматических (функциональных) панкреатитах очень часто пусковым механизмом является незамеченная, негрубая, обычная операционная травма (пальпация, давление металлическим зеркалом, отграничение марлевыми тампонами и т.д.), оказывающая выраженное рефлекторное воздействие.
При грубом повреждении ткани железы и ее сосудистой системы патологическая энзимопатия возникает в результате прямого разрушения паренхимы поджелудочной железы или критического расстройства кровообращения, приводящего к некробиозу (В.И. Филин, 1982). Наиболее часто травматические повреждения поджелудочной железы и нарушения ее кровообращения наблюдаются при операциях на самой железе, резекциях желудка по поводу пенетрирующих язв, вмешательствах на 12ПК, билиарной системе, спленэктомиях, левосторонней гемиколэктомии.
Резекция желудка, особенно при низколуковичных язвах, операции на 12ПК практически всегда приводят к механическому повреждению паренхимы поджелудочной железы, а также расстройству кровообращения вследствие перевязки поджелудочно-дуоденальной артерии.
Левосторонняя гемиколэктомия и спленэктомия могут сопровождаться травмой хвоста поджелудочной железы и частичным нарушением кровотока после перевязки селезеночной артерии или ее ветвей.
Оперативные вмешательства на билиарной системе иногда сопровождаются механическими повреждениями поджелудочной железы или d. Wirsungi, однако в подавляющем большинстве случаев эти операции обусловливают развитие функционального панкреатита. Поскольку именно эти операции чаще всего осложняются послеоперационным панкреатитом, рассмотрим подробнее патогенез данного явления.
Дата публикования: 2015-02-03; Прочитано: 285 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!