Предоперационная подготовка больных с острой кровопотерей. Выбор метода анестезии

Острая кровопотеря приводит к гиповолемии и гипоксии. Тяжесть патофизиологических сдвигов определяется как скоростью кровопотери, так и ее объемом. Продолжающееся артериальное кровотечение приводит к быстрому снижению ОЦК, как следствие возникает патологическое несоответствие между вместимостью сосудистого русла и оставшимся относительно малым ОЦК, развиваются прогрессирующая гипотония, централизация кровообращения. Большая скорость кровопотери не позволяет эффективно включиться одному из главных физиологических механизмов компенсации кровопотери - аутогемодилюции. Аутогемодилюция в свою очередь состоит из быстрой первой фазы и замедленной второй фазы. Первая фаза, продолжающаяся первые 2-6 ч с момента начала кровотечения, позволяет восстановить до 25% ОЦК. Скорость перемещения интерстициальной жидкости в сосудистое русло и соответственно аутогемодилюции в первой фазе составляет до 2 мл/мин. Вторая фаза более продолжительна, требует от 12 до 48 ч и должна приводить к практически полному восстановлению ОЦК. Второй механизм быстрой компенсации кровопотери - нервный - приводит к спазму сосудов и тем самым уменьшению вместимости сосудистого русла, что влечет за собой гипоперфузию тканей и служит пусковым механизмом централизации кровообращения с повышением венозного возврата. Следует отметить, что при падении АД ниже 50 мм рт. ст. компенсация гемодинамики путем повышения тонуса сосудов становится малоэффективной.

Стратегический план коррекции кровопотери на основе ее патогенеза должен предусматривать компенсацию гемоциркуляции как на макро-, так и на микроуровне, имеющую конечной целью нормализацию доставки и потребления кислорода. Коррекция макроциркуляции, а именно - поддержание сердечного выброса, необходима для обеспечения доставки и потребления кислорода, а также обеспечения венозного возврата, достаточного для функционирования сердечно-сосудистой системы. В связи с этим программа инфузионной терапии при остром гастродуоденальном язвенном кровотечении включает:

восполнение внутрисосудистого объема жидкости как непосредственно инфузией растворов, так и опосредованно, в результате мобилизации жидкости из интерстиция, что приводит к увеличению сердечного выброса и препятствует бесконтрольной централизации кровотока (коллоиды, кристаллоиды);

восполнение плазменных факторов свертывающей и противосвертывающей системы для одновременного обеспечения устойчивого локального гемостаза и профилактики развития ДВС-синдрома (свежезамороженной плазмы не менее 1 л);

активное воздействие на микроциркуляторный компартмент улучшением реологических свойств крови и непосредственная доставка кислорода на периферию (реологически активные коллоиды, перфторорганические эмульсии);

восполнение количества циркулирующих эритроцитов, достаточное для исключения гемического компонента гипоксии (эритроцитная масса, отмытые эритроциты).