Вопрос №42. Синдром поликистозных яичников. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, терапия

Синдром поликистозных яичников - это эндокринное заболевание, характеризующееся патологическими изменениями структуры и функции яичников.

К предполагаемым причинам можно отнести наследственные, перинатальные, инфекционные, эндокринные, психогенные факторы. Исходя из последовательности и выраженности указанных симптомов по генезу выделяют формы заболевания: яичниковую, надпочечниковую и центральную.

Этиология. Генетическая предрасположенность. Семейный анамнез пациенток к СПЯ отягощен по ожирению, СД-2 и другим компонентам так называемого метаболического синдрома.

Патогенез: 1. Гиперпродукция андрогенов яичниками 2. Увеличение продукции ЛГ, который способствует повышению выработки андрогенов клетками теки и их гиперплазии 3. Ожирение, гиперинсулинемия, стимуляция инсулином в присутствии ЛГ продукции андрогенов; снижение уровня глобулина, связывающего половые гормоны 4. Гиперандрогения препятствует нормальному росту фолликулов и способствует формированию мелких фолликулярных кист и кистозной атрезии фолликулов

Клиника: 1. Олиго аменорея (70 %) 2. Бесплодие (30 %) 3. Гирсутизм (60 %) и проявления андрогенной дермопатии: жирная себорея, угревая сыпь, андрогенная алопеция 4. Ожирение (40 %)

Нарушения менструальной функции могут начинаться как с менархе, так и на фоне уже установившегося цикла, что наблюдается реже. Характерными для СПКЯ будут ановуляторные циклы и гипоменструальный синдром (олиго-, опсо- и гипоменорея). Последний прогрессирует до аменореи. Вторым симптомом СПКЯ следует считать бесплодие, которое может быть как первичным, так и вторичным (85—90%).

Признаки вирилизации. Обычно имеет место только гипертрихоз (появление оволосения у женщин по мужскому типу), который возникает спустя несколько лет после начала менструаций.

Обменные нарушения в виде увеличения массы тела и ожирения, как правило, равномерного, наблюдаются еще реже (до 30—40%) и обычно характерны для болезни центрального генеза. Из других симптомов можно отметить галакторею, как проявление гиперпролактинемии, психоэмоциональные (бессонница, склонность к депрессии), и вегетососудистые нарушения.

Диагностика: Может иметь место гипо- или гиперплазия молочных желез с галактореей. Наружные половые органы развиты правильно по женскому типу. При вагинальном осмотре определяются увеличенные в размерах яичники и нормальных размеров (или гипоплазированная) матка. Решающей в диагностике является морфологическая и гистологическая характеристика яичников: увеличенные в размерах со склерозированной и утолщенной оболочкой и фиброзом стромы, множеством атрезированных и кистозноперерожденных фолликулов при выраженной лютеинизации клеток теки и гранулезы фолликулов; в них отсутствуют зрелые фолликулы, в корковом слое отмечается разрастание волокнистой ткани с явлениями гиалиноза, наблюдаются расширенные и склерозированные сосуды. УЗИ, с помощью которого у 80—90% больных своевременно установить правильный диагноз. Особенно информативно при этом обнаружение поликистозной дегенерации яичников и склеротических изменений белочной оболочки. Еще более высокими диагностическими возможностями обладает метод лапароскопии, при необходимости взять биоптат яичников для гистологического исследования. Следует вспомнить и о таких методах диагностики, как кульдоскопия и гинекография, которые ранее применялись очень широко и хорошо зарекомендовали себя.

Диф.диагнстика: 1. Андрогенпродуцирующие опухоли яичников и надпочечников 2. Врожденная дисфункции коры надпочечников 3. Гиперпролактинемия 4. Идиопатический гирсутизм.

Лечение: Терапия должна проводиться по этапам: корригирующая медикаментозная и немедикаментозная терапия (1-й этап), гормональное (2-й этап) и хирургическое (3-й этап) лечение. На 1-м этапе проводят коррекцию нарушений жирового, углеводного и водно-электролитного обменов, лечение сопутствующей экстрагенитальной патологии, возможных воспалительных заболеваний. Уменьшение объема жировой ткани способствует снижению количества андрогенов, нормализации нарушенных соотношений активных и менее активных эстрогенных соединений и прогестерона. При СПКЯ центрального генеза (патологии гипоталамо-гипофизарной системы) показано проведение 1—2 курсов противовоспалительной терапии с использованием антибактериальных средств, эндоназального электрофореза с тиамином (2 курса по 10—15 сеансов с 2—3-недельным перерывом между ними). Выраженный гирсутизм, тем более наличие других вирильных синдромов является показанием к проведению терапии глюкокортикоидными гормонами. Применяется преднизалон по 10—20 мг/сут в течение месяца, затем по 5 мг в сутки в течение 3—4 месяцев.

Второй этап включает различные схемы гормональной терапии. 1. Применение в циклическом режиме эстрогенов (в 1-ю фазу) и гестагенов (во 2-ю фазу) в течение 3—4 месяцев способствует нормализации менструального цикла. Далее для реабилитации генеративной функции используется кламифена цитрат (клостильбегит), который обладает антиэстрогенным эффектом. Блокируя рецепторы Э2 на уровне гипоталамуса, кломифен прерывает сигналы обратной связи между яичником и гипофизом. После отмены препарата происходит выброс ЛГ и ФСГ в нормальном соотношении. Это индуцирует овуляцию из-за стимуляции созревания фолликулов и увеличения синтеза Э2, что по принципу положительной обратной связи вызывает овуляторный выброс ЛГ. Назначается кломифен по 50 мг/сут с 5-го по 9-й день менструального цикла. Контролем эффективности терапии являются показатели уровня гормонов в крови (эстрогенов, прогестерона, гонадотропинов) и тесты функциональной диагностики, по которым регулируется дальнейшая доза препарата. При отсутствии гормонального контроля допускается назначение кломифена в дозе 100 мг/сут с 5-го по 9-й день цикла во второй месяц и 150 мг/сут в эти дни в третий месяц лечения. Кломифен может быть использован и как тест отбора больных для последующего оперативного лечения (функциональная гормональная проба— положительная).

В большинстве же случаев реабилитация репродуктивной функции возможна лишь с помощью хирургического лечения (3-й этап). Широко используется резекция яичников путем лапаротомии с поперечным разрезом брюшной стенки. В настоящее время с этой целью чаще стала использоваться хирургическая лапароскопия. Показана также высокая эффективность термо-каутеризации яичников при СПКЯ. При сочетании СПКЯ с другими видами патологии гениталий (эндометриоз, воспалительные процессы) проводят расширенную резекцию яичников путем лапаротомии.