Гортань

Гортань (larynx) — часть дыхательного ап­парата, располагающаяся между гортанной ча­стью глотки и трахеей, на уровне от верхнего края V до нижнего края VI шейного позвонка. Гортань формируется из хрящевого скелета, связок и мышц. Гортань связана с подъязыч­ной костью щитоподъязычной мембраной (membrana thyrohyoidea), натянутой между подъязычный костью и верхним краем щито­видного хряща (рис. 7-33).

Рис. 7-33. Вход в гортань. 1 — голосовая складка, 2— складка преддверия, 3— надгортанник, 4— корень языка, 5 — срединная язычно-надгортанная складка, 6 — ямка надгортанника, 7 — боковая язычно-надгортанная складка, 8 — глоточ-но-надгортанная складка, 9 — черпал онадгортанная складка, 10— грушевидный карман, 11 — межчерпаловидная вырез­ка. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. II.)

20—1089

Вход в гортань (aditus laryngis) ограничен спе­реди надгортанником {epiglottis), латерально — черпалонадгортанными складками {plicae aryepiglottica), образующимися на слизистой обо­лочке при прохождении одноимённых мышц, и сзади — межчерпаловидной вырезкой (incisura interarytenoidea). За входом в гортань {aditus laiyngis) расположена полость гортани {cavitas laryngis), имеющая три отдела (рис. 7-34).

1. Преддверие гортани {vestibulum laiyngis) — пространство от входа в гортань до щели преддверия {rima vestibuli), ограниченной одноимёнными складками {plicae vestibulares). По бокам от преддверия гортани в гортан­ной части глотки располагаются симметрич­но два углубления, называемые грушевид­ными карманами {recessus piriformes). Эти карманы имеют клиническое значение, по­скольку в них часто застревают инородные тела, откуда их и приходится извлекать.

2. Средний отдел гортани — собственно го­лосовой аппарат {glottis) — лежит между

щелью преддверия {rima vestibuli) и голо­совой щелью {rima glottidis). В голосовой щели различают межперепончатую часть (pars intermembranacea), ограниченную го­лосовыми складками {plicae vocales), и бо­лее широкую межхрящевую часть {pars intercartilaginea), расположенную ме'жду черпаловидными хрящами. На боковой по­верхности собственно голосового аппара­та расположен желудочек гортани {ventriculus laiyngis) — углубление на сли­зистой оболочке, располагающееся вдоль внутренней поверхности щитовидного хря­ща и заканчивающееся мешочком гортани {sacculus laryngis).

Ниже голосовых складок расположена под-голосовая полость {cavitas infraglottica), на уровне нижнего края тела C_VI переходящая в трахею. Слизистая оболочка подголосовой полости имеет рыхлую под слизистую осно­ву, где возможно развитие отёков, приводя­щих к асфиксии.

Рис. 7-34. Полость гортани. 1 — голосовая щель, 2 — собственно голосовой аппарат, 3 — щель преддверия, 4 — надгор­танник, 5 — преддверие гортани, 6 — складка преддверия, 7 — мешочек гортани, 8 — желудочек гортани, 9 — голосовая складка, 10 — подголосовая полость. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. II.)

Хрящи гортани

Гортань состоит из перстневидного хряща {cartilago cricoidea), щитовидного хряща (cartilago thyroidea), двух черпаловидных хря­щей (cartilago arytenoidea) и надгортанника (epiglottis) (рис. 7-35).

1. Перстневидный хрящ имеет дугу (arcus cartilaginis cricoideae), в виде узкого полуколь­ца направленную вперёд, и более широкую пластинку (lamina cartilaginis cricoideae), на­правленную назад. В верхней части пластин­ки имеются суставные поверхности перст-нечерпаловидных суставов (articulationes cricoaryienoideae), а по бокам перстневидно­го хряща имеются суставные поверхности перстнещитовидных суставов (articulationes cricotyroideae).

2. Щитовидный хрящ состоит из двух пласти­нок — правой и левой (lamina thyroidea dextra et sinistra), спереди срастающихся с образо­ванием верхней и нижней щитовидных вы-

резок (incisura thyroidea superior et inferior). В задневерхнем отделе от щитовидного хряща отходят верхние рога (cornu superius), а в зад-ненижнем — нижние рога (соrnи inferius). Перстнев1-щный хрящ с щитовидным соеди­нён перстнещитовидными суставами (articulationes cricothyroideae), движения в них происходят вокруг фронтальной оси, в ре­зультате чего изменяется расстояние между нижним краем щитовидного и дугой перст­невидного хряща. Между этими хрящами натянута перстнещитовидная связка (lig. cricothyroideum).

Черпаловидный хрящ (cartilago arytenoidea) можно сравнить с неправильной трёхгран­ной пирамидой. На основании черпаловид-ного хряща (basis cartilaginis arytenoideae) рас­положены суставная поверхность (facies articularis), мышечный и голосовой отрост­ки (processus muscularis et processus vocalis). К голосовому отростку прикрепляются голо­совые связка и мышца (lig. vocale et m. voca-

Рис. 7-35. Хрящи гортани спереди (а) и сбоку (б). 1 — хрящи трахеи, 2— перстневидный хрящ, 3— черпаловидный хрящ, 4 — щитовидный хрящ, 5 — щитоподъязычная мембрана, 6 — подъязычная кость, 7 — надгортанник, 8 — подъязыч­но-надгортанная связка, 9 — срединная щитоподъязычная связка, 10 — перстнещитовидная связка. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. II.)

lis). Рядом с верхушкой черпаловидного хря­ща (apex cartilaginis atytenoideae) располага­ется холмик (colliculus), к которому прикреп­ляются связки преддверия (lig. vestibulare). Черпаловидные хрящи соединены с перст­невидным перстнечерпаловидными сустава­ми (articulationes cricoarytenoideae), движения в них происходят вокруг вертикалвной оси, что приводит к изменению ширины голосо­вой щели (rima glottidis). 4. Надгортанный хрящ (caiiilago epiglottica) име­ет форму вытянутого пятиугольника, сте-белвком надгортанника (petiolus epiglottidis) прикрепляется по срединной линии к зад­ней поверхности щитовидного хряща. От передней поверхности нижней части надгор­танного хряща к подъязвгчной кости тянет­ся подъязв1чно-надгортанная связка (lig. hyoepiglotticum). Вход в гортанв (aditus

laryngis) при глотании прикрывается надгор­танником.

Мышцы гортани

Перемещение гортани происходит за счёт мышц, прикрепляющихся к подъязычной ко­сти и щитовидному хрящу, — надподъязвгчнъгх и подподъязъгчных мышц (тт. suprahyoidei et infrahyoidei).

К собственным мышцам гортани относят следующие мышцы (рис. 7-36). 1. Черпалонадгортанная мышца (т. aryepiglotti-cus) начинается от мышечного отростка чер­паловидного хряща, идёт в медиально-вер­хнем направлении, по срединной линии перекрещивается с одноимённой мвшщей, фиксируется к верхушке черпаловидного хряща и, продолжаясь вперед, прикрепля-

Рис. 7-36. Мышцы гортани сбоку (а) и сзади (б). 1 — задняя перстнечерпаловидная мышца, 2 — латеральная перстне­черпаловидная мышца, 3 — щиточерпаловидная мышца, 4 — четырёхугольная мембрана, 5 — щитонадгортанная мышца, 6 — черпалонадгортанная мышца, 7 — щитоподъязычная мембрана, 8 — подъязычно-надгортанная связка, 9 — косая чер­паловидная мышца, 10— поперечная черпаловидная мышца, 11 — перстнещитовидная мышца. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. II.)

ется к краю надгортанника. При сокраще­нии суживает вход в гортань и оттягивает надгортанник назад, прикрывая вход в гор­тань при глотании.

2. Щитонадгортанная мышца (т. thyroepiglotti-
cus) начинается от внутренней поверхности
щитовидного хряща, идёт назад и вверх,
прикрепляется к передней поверхности над­
гортанника. При сокращении поднимает
надгортанник, открывая вход в гортань.

3. Задняя перстнечерпаловидная мышца
(т. cricoarytenoideus posterior) тянется от пер­
стневидного хряща к мышечному отростку
черпаловидного хряща, подтягивает мышеч­
ный отросток назад и расширяет голосовую
щель.

4. Латеральная перстнечерпаловидная мышца (т. cricoarytenoideus lateralis) также натянута между перстневидным хрящом и мышечным отростком черпаловидного хряша, тянет мышечный отросток вперёд и суживает го­лосовую цель.

5. Голосовая мышца (т. vocalis) заключена в толще истинной голосовой связки. Она не­посредственно прилежит с внутренней сто­роны к наружной щиточерпаловидной мыш­це. Пучки мышцы идут в сагиттальном направлении и натянуты между щитовидным хрящом и голосовым отростком черпаловид­ного хряща. При сокращении этой мышцы голосовые связки становятся короче и тол­ще, истинные голосовые складки сближа­ются, голосовая щель суживается.

6. Щиточерпаловидная мышца (т. thyroary-tenoideus) примыкает с наружной стороны к предыдущей мышце, ослабляет натяжение голосовых связок и несколько суживает го­лосовую щель.

7. Поперечная черпаловидная мышца
(т. arytenoideus transversus) натянута между
задними поверхностями черпаловидных хря­
щей, сближает черпаловидные хрящи и су­
живает голосовую щель.

8. Перстнещитовидная мышца (т. cricothyroi-
deus) натянута между дугой перстневидного
хряща и щитовидным хрящом, при сокра­
щении приближая дугу, отдаляет верхний
край пластинки перстневидного хряща от
щитовидного хряща и тем самым напрягает
голосовые связки.

Большинство мышц гортани суживает голо­совую щель и развивает большее усилие, чем задняя перстнечерпаловидная мышца, расши-

ряющая голосовую щель. Поэтому спазм мышц гортани приводит к закрытию голосовой щели сомкнувшимися голосовыми складками и ас­фиксии.

Фиброзно-эластическая мембрана гортани

Под слизистой оболочкой гортани располо­жена фиброзно-эластическая мембрана горта­ни (membrana fibroelastica laryngis) (рис. 7-37).

• Верхняя часть фиброзно-эластической мем-

браны называется четырёхугольной мембра­ной (membrana quadrangularis), начинающей­ся от черпаловидного хряща (от верхушки до холмика), прикрепляющейся на задней поверхности щитовидного хряща и после прохождения спереди от надгортанника пе­реходящей на противоположную сторону. Нижний край четырёхугольной мембраны, натянутый между холмиком черпаловидно­го хряща и задней поверхностью щитовид­ного хряща, носит название связки преддве­рия (Jig. vestibulare).

• Нижняя часть фиброзно-эластической мем-

браны называется эластическим конусом (conus elasticus), начинающимся от верхнего края перстневидного и голосового отрост­ков черпаловидного хряща и прикрепляю­щимся к задней поверхности щитовидного хряща. Верхний свободный край эластичес­кого конуса, натянутый между голосовым отростком черпаловидного и задней повер­хностью щитовидного хряща, называется голосовой связкой (lig. vocale). Нижняя часть эластического конуса, расположенная меж­ду верхним краем перстневидного хряща и щитовидным хрящом, называется перстне-щитовидной связкой (lig. cricothyroideum).

• Слизистая оболочка гортани приподнимается

проходящими под ней связками преддверия и голосовыми связками с образованием скла­док — складок преддверия (plicae vestibulares) и голосовых складок (plicae vocales).

Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток

Кровоснабжение гортани осуществляется за счёт верхних и нижних гортанных артерий (a. laiyngea superior et inferior). Первая — ветвь верхней щитовидной артерии, вторая — ниж­ней щитовидной артерии.

Венозный отток. Кровоотток от гортани про­исходит по верхней гортанной вене (v. laiyngea

Рис. 7-37. Фиброзно-эластическая мембрана гортани сбо­ку (а) и сверху (б). 1 — перстневидный хрящ, 2 — черпало-видный хрящ, 3 — верхний рог щитовидного хряща, 4 — щи-топодъязычная мембрана, 5 — большой рог подъязычной кости, 6 — надгортанник, 7 — подъязычно-надгортанная связ­ка, 8 — тело подъязычной кости, 9 — четырёхугольная мемб­рана, 10 — щитовидный хрящ, 11 —связка преддверия, 12 — голосовая связка, 13— эластический конус. (Из: Синельни­ков В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. II.)

superior) в верхнюю щитовидную (v. thyroidea superior) и далее во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna), по нижней гортанной вене (v. laryngea inferior) кровь оттекает в нижнюю щитовидную (v. thyroidea infperior) и далее в плечеголовную вену (v. brachiocephalica).

Иннервация гортани происходит за счёт вет­вей блуждающего нерва (см. разделы «Топог­рафия возвратного нерва» и «Топография вер­хнего гортанного нерва») и верхнего узла симпатического ствола. От верхнего узла от­ходят гортанно-глоточные ветви {rr. laiyngo-pharyngei), проникающие в гортань в составе верхнего гортанного нерва и по ходу гортан­ных артерий.

Голосообразование. При прохождении выды­хаемого воздуха между голосовыми складками, близко сведёнными сокращением латеральной перстнечерпаловидной и поперечной черпало-видной мышц, возникают колебания голосо­вых связок и воздушного потока в гортани. В образовании звука преимущественную роль играют поперечные колебания голосовых свя­зок, а частота колебаний зависит от длины, ширины и натяжения голосовых связок.

• Натяжение голосовых связок при сокраще-

нии перстнещитовидной мышцы приводит к повышению частоты колебаний.

• Амплитуда колебаний голосовых связок за-

висит от величины давления в подголосо-вой полости и степени натяжения голосо­вых связок.

• Колебания воздуха передаются в ротовую

часть глотки, полость рта, носовую часть глотки, полость носа, параназальные пазу­хи и там резонируют. Лимфоотток

• Лимфоотток от нижних отделов гортани осу-

ществляется в передние глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici ceiyicales profundi anteriores) — в предгортанные лим­фатические узлы {nodi lymphatici prelaryn-geales), щитовидные лимфатические узлы (nodi lymphatici thyroidei), паратрахеальные лимфатические узлы (nodi lymphatici para-tracheales).

• Лимфоотток от верхних отделов гортани про-

исходит в латеральные глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi laterales), располагающиеся в пре­делах сонного треугольника (trigonum caroticum) по передней поверхности внутрен­ней яремной вены.

Особенности строения гортани у детей

Гортань у детей грудного возраста распола­гается высоко и обладает значительной под­вижностью. Верхняя граница её проецируется на уровне тела II или верхнего края III шейно­го позвонка, нижняя — на уровне III или IV шейного позвонка. У девочек гортань лежит на один позвонок выше, чем у мальчиков {Е.Г. Сар­атова). Продольная ось гортани сильно откло­нена кзади и образует с осью трахеи тупой угол, открытый к позвоночнику, что приходится учитывать во время интубации. Этим же об­стоятельством объясняется возможность обра­зования пролежней на передней стенке горта­ни при введении трахеотомической канюли, так как изгиб канюли не всегда соответствует из­гибу гортани и трахеи. Надгортанник у детей грудного возраста сравнительно короткий, широкий и расположен высоко.

Голосовые связки у новорождённых и детей раннего возраста короткие, плоские и распо­ложены относительно высоко. Голосовые мыш­цы слабо развиты и лежат латерально от голо­совых связок, не входя в их стержень. Узость голосовой щели и обилие кровеносных сосу­дов в подслизистом слое объясняют сравни­тельно быстро наступающий отёк голосовых связок и асфиксию при развитии воспалитель­ных процессов.