Неспецифический язвенный колит: клиника, диагностика, показания к оперативному лечению. Болезнь Крона

НЯК - неспецифическое некротизирующее воспаление слизистой оболочки прямой, сигмовидной и ободочной кишок. Этиология и патогенез не выяснены. Указывают на роль инфекции, аллергии, иммунологических нарушений, генетических, психогенных факторов.

Развитию воспаления способствует особая чувствительность эпителия слизистой оболочки, который быстро разрушается при расстройствах местной циркуляции и появлении аноксии. Последующие изменения приводят к вторичной инфекции, исходящей из фекалий, с развитием изъязвлений. Клиническая картина. В нашей стране придерживаются классификации, которая дает представление о клиническом течении болезни (острое, рецидивирующее, хроническое непрерывное), анатомическом типе (проктит или проктосигмоидит, левосторонний колит, тотальный колит) и степени тяжести процесса (легкая, средней тяжести и тяжелая). Острая форма - наиболее опасная, угрожающая жизни больного, встречается относительно редко, но дает наиболее высокий процент летальных исходов. Отличается признаками тяжелого септического состояния с частым жидким стулом, обильным выделением крови и гноя, болями в животе, похуданием. Больные вялы, адинамичны, лежат на спине или боку с поджатыми к животу коленями. Кожные покровы бледны, язык суховат, АД заметно снижено, тахикардия в пределах 110-140 в минуту, суточный диурез уменьшен до 300-400 мл, живот вздут, кишечная перистальтика отсутствует. В случае перфорации в брюшной полости определяется свободный газ. Рецидивирующая форма (наиболее типичный вариант течения) наблюдается у 60 % больных. В разгар болезни отмечаются частый жидкий стул с кровью, тенезмы, схваткообразные боли в животе, главным образом в левой подвздошной области, слабость, потеря массы тела. Рецидивы обычно купируются в течение 4-16 нед независимо от лечения. Использование сульфаниламидов (сульфасалазина, салазопиридазина и др.) сокращает продолжительность рецидива и вызывает более глубокую ремиссию. Причинами рецидивов бывают эмоциональные стрессы, респираторные и интеркуррентные инфекции, пищевая аллергия и беременность.

Если активный процесс затягивается более чем на 6 мес., течение колита считается

хроническим непрерывным. Осложнения: перфорация, кровотечения, острая токсическая дилатация толстой кишки, стриктура прямой и ободочной кишок, псевдополипоз, аноректальные осложнения (свищи, трещины, геморрой), поражение печени, анемия, рак толстой кишки. Диагноз основывается на характерных клинических проявлениях, данных эндоскопического и рентгенологического исследований, учете лабораторных показателей, в том числе результатов анализов кала на паразитов. Дифференциальный диагноз проводится с болезнью Крона, ишемическим колитом, инфекционным колитом, полипозом и раком кишечника. Прогноз. Зависит от тяжести заболевания, особенно неблагоприятен при обширной глубокой некротизации кишки, интоксикации, резких нарушениях белкового и водно-электролитного обмена, тяжелых осложнениях. Лечение состоит в создании “покоя” толстому.

БОЛЕЗНЬ КРОНА (БК, ТЕРМИНАЛbНЫЙ, РЕГИОНАРНЫЙ ИЛЕИТ) - хроническое неспецифическое воспалительное гранулематозно-язвенное поражение кишечника с преимущественной локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки, осложняющееся свищами, кровотечением, изредка перфорациями и другими проявлениями. Эпидемиология. Заболеваемость БК составляет 2-3 человека на 100 тыс., а распространенность - 20-40 на 100 тыс. населения. Пик заболеваемости приходится на возраст от 15 до 35 лет. Этиология неизвестна. Высказывается мнение, что причиной БК могут быть вирусы, бактерии или продукты их жизнедеятельности. Указывается на роль генетических, иммунологических и психологических факторов. Патогенез. Хронический воспалительный характер процесса обосновывает необходимость поиска возможного инфекционного фактора. Имеются сообщения о выделении из клеток стенки кишки вариантов псевдомоноса или трансмиссивных агентов, оказывающих цитопатическое действие на тканевые культуры. Встречаются семейные случаи заболевания. Это предполагает возможность генетической предрасположенности, тем более что имеются свидетельства о заболевании монозиготных близнецов. Теория иммунного развития БК базируется на том, что частые внекишечные проявления (артрит, перихолангит) могут быть аутоиммунным феноменом и что лечение кортикостероидами и азатиоприном оказывается эффективным из-за их иммунодепрессивного действия. Патоморфология. Патологический процесс начинается в подслизистом слое кишки, переходя на мышечный и подсерозный, поражаются лимфатические сосуды и брыжейка, брыжеечные лимфоузлы сливаются, образуя конгломераты. Развивается воспалительный отек кишечной стенки, образуя гранулемы с эпителиоидными клетками без казеоза. Слизистая оболочка (в отличие от язвенного колита) не страдает. Просвет кишки суживается, нередко образуются внутренние свищи, кишечные или с соседними органами (влагалищем, мочевым пузырем и др.), могут возникать и наружные свищи. Перфорации редки.

Клиническая картина. Для БК характерны недомогание, вздутие живота, умеренные боли в нем, диарея, потеря массы тела и субфебрильная лихорадка. Иногда БК начинается с болей в правой подвздошной области, что сходно с острым аппендицитом. В разгар болезни стул - 3-6 раз в сутки, испражнения мягкие, не содержат слизи и гноя или содержат незначительные их примеси. Пальпация живота болезненна, иногда прощупывается опухолевидное образование в правой подвздошной области (конгломерат воспаленных петель кишок или воспалительный инфильтрат). Наблюдаются бледность кожных покровов, трофические и эндокринные расстройства, поражения глаз, артриты. Воспаления суставов при БК выявляются примерно у 25 % больных. Они могут проявляться только артралгией, но может наблюдаться острый артрит с болезненностью и припухлостью суставов. В основном поражаются коленный, локтевой и запястный суставы. Артрит чаще развивается при поражении толстой кишки. Анкилозирующий спондилоартрит может проявляться намного раньше, иногда за несколько лет до кишечных проявлений БК, и оставаться после хирургического или консервативного излечения. Он всегда ассоциируется с HLA В2Г У 10-15 % больных БК начинается с появления анальных и перианальных поражений (анальные трещины, проктит, парапроктит, свищи), которые в течение нескольких лет могут предшествовать возникновению кишечных симптомов.

Диагноз БК труден. Она может быть заподозрена у больных с диареей или кровавой диареей, упорными болями в животе и нагноениями анальной области. Могут доминировать нетипичные признаки, такие как лихорадка неизвестного происхождения, артрит, болезни печени, маскирующие БК. Нередко диагноз ставится лишь в результате операции (обнаруживаются терминальный илеит или илеоколит). Важное значение для диагностики имеет рентгенологическое исследование, которое отмечает сужение пораженного участка (симптом “шнура”) - кишка приобретает вид узкой ригидной трубки. При ректосигмо - и колоноскопии обнаруживаются локализованные изменения в толстой кишке с неравномерным утолщением слизистой оболочки (“булыжная мостовая”), просвет кишки сужен, иногда видно внутреннее отверстие свища линейной формы. Прерывистость поражения толстой кишки* и относительно меньшее воспаление в прямой кишке относятся к отличительным признакам БК. Рефлюкс бария в терминальный отдел подвздошной кишки часто свидетельствует об очаговом энтерите. В периферической крови обнаруживаются признаки гипохромной анемии, умеренный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.

Лечение. Необходима бедная шлаками и богатая белком высококалорийная диета. Исключаются молоко и молочные продукты. Назначаются сульфасалазин по 2-4 г в сутки и его аналоги (салазопирин, салазопиридазин, салофальк). При недостаточной эффективности последнего проводится сочетанная терапия сульфасалазином и кортикостероидами (преднизолон 40 мг). При наличии гнойных осложнений применяются полусинтетические пенициллины (оксациллин, метициллин, ампициллин, карбенициллин, азлоциллин) и антидиарейные препараты (кодеин, лоперамид, препараты кальция, висмута, алюминия, клофелин и др.). При развитии кишечной непроходимости, свищей, кровотечения, парапроктита, анальных трещин проводится хирургическое лечение. После радикальной операции возможна длительная ремиссия. Профилактика обострений заболевания включает диетический режим, ограничение воздействия психотравмирующих факторов, борьбу с интеркуррентными инфекциями.