Занятие 17. Топографическая анатомия и оперативная хирургия передней боковой стенки живота. Операции при наружных грыжах живота

1. 1 – Верхняя граница брюшной полости находится значительно выше границы брюшной стенки; так, если верхней границей передней боковой стенки живота является мечевидный отросток и реберные дуги, то верхней границей полости живота – диафрагма, купол которой вдается в грудную полость.

2. 1 – печень;

2 – желчный пузырь;

3 – брюшная часть пищевода;

4 – кардиальная часть желудка;

5 – селезенка.

3. 1 – кожа тонкая;

2 – подвижная (легко смещается и захватывается в складку);

3 – отличается растяжимостью.

4. 1 – поверхностный слой подкожной клетчатки характеризуется ячеистым строением

2 – глубокий слой имеет слоистое строение. Подкожная жировая клетчатка более выражена в нижнелатеральных отделах передней боковой брюшной стенки.

5. 1 – в паховой;

2 – к паховой связке; надку лобковым симфизом он переходит в поверхностную фасцию мошонки.

6. 1 – собственная фасция представляет собой тонкую фиброзную пластинку, которая спаяна с подлежащей наружной косой мышцей живота.

7. 1 – наружной косой мышцы живота: сверху вниз, снаружи кнутри;

2 – внутренней косой: преимущественно снизу верх, снаружи кнутри (противоположно наружной);

3 – поперечное;

4 – продольное (вертикальное)

8. 1 – тонкая кожа;

2 – рубцовая (фиброзная) ткань;

3 – пупочная фасция (часть внутрибрюшной фасции);

4 – париетальная брюшина.

9. 1 – сухожильными волокнами белой линии живота, то есть апоневрозами всех широких мышц живота; пупочное кольцо имеет ровные острые края, через пупочное кольцо проходит пупочный канатик, в его состав входят:

2 – мочевой проток;

3 – две пупочные артерии;

4 – пупочная вена.

10. 1 – к верхней полуокружности;

2 – к нижней полуокружности;

3 – податливой к образованию грыжи является верхняя полуокружность пупочного кольца.

11. 1 – белая линия живота представляет собой переплетение сухожилий наружных, внутренних косых и поперечных мышц живота по средней линии;

2 – передние кожные ветви межреберных нервов и ветви верхних и нижних надчревных артерий и вен;

3 – предбрюшинная и подкожная.

12. 1 – грыжа белой линии живота;

2 – предбрюшинная липома.

13. 1 – выше пупка белая линия живота шире и тоньше (у мечевидного отростка ширина до 5 мм, на уровне пупка до 2-3 см);

2 – ниже пупка – уже и толще (в виде узкого тяжа). При нижней срединной лапаротомии, как правило, вскрывается влагалище прямой мышцы живота.

14. 1 – грудонадчревные;

2 – верхние надчревные;

3 – нижние надчревные;

4 – поверхностные надчревные;

5 – околопупочные.

6 – пупочная

15. 1 – верхняя полая вена;

2 – нижняя полая вена;

3 – воротная вена.

16. 1 – в области пупка находится передняя группа пристеночных порто-кавальных анастомозов: пупочная и околопупочные вены (залегают в круглой связке печени), анастомозируют с венами- притоками верхней и нижней полых вен;

2 – затруднение оттока крови из воротной или нижней полой вен (гипертензия) приводит к расширению подкожных вен передней брюшной стенки, которое получило название ''голова медузы''.

17. 1 – снимается спазм мускулатуры мочеточников, благодаря чему обеспечивается свободное прохождение камня и мочи.

12 1 – в предбрюшинную клетчатку.

13 1 – медиальной ножкой апоневроза наружной косой мышцы живота;

2 – латеральной ножкой апоневроза наружной косой мышцы живота;

3 – межножковыми волокнами (в верхнем латеральном отделе кольца);

4 – лонной костью (основание кольца).

14 Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота образуют:

1 – апоневроз наружной косой мышцы живота;

2 – поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы живота;

Заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота образуют:

3 – глубокий листок апоневроза внутренней косой мышцы живота;

4 – апоневроз поперечной мышцы живота.

15 1 – верхняя надчревная артерия;

2 – нижняя надчревная артерия.

16 1 – межреберные нервы (VII – XII);

2 – подвздошно-подчревный нерв;

3 – подвздошно-паховый нерв.

17 1 – подвздошно-паховый нерв;

2 – половая ветвь бедренно-полового нерва.

18 1 –это связано с вовлечением в воспалительный процесс париетальной плевры,межреберных нервов (VII – XII),вследствие чего происходит иррадиация болей в область живота.

19 1 – круглая связка печени (во избежание повреждения этой связки при средне-срединной лапаротомии пупок обходят слева);

2 – пупочную вену;

3 – околопупочные вены.

20 1 – раствор новокаина по клетчатке круглой связки печени достигает ворот печени и печеночно-дуоденальной связки, где блокирует печеночное сплетение (производное чревного).

21 1 – посредством внебрюшинного доступа производят обнажение круглой связки печени, выделение, бужирование и катетеризацию пупочной вены с целью введения рентгеноконтрастных, лекарственных и др. средств.

22 1 – срединную пупочную складку;

2 – средние пупочные складки;

3- наружные пупочные складки.

23 1- облитерированный мочевой проток,

2-облитерированные пупочные артерии

3- нижние надчревные артерии и вены

24 Надпузырные ямки расположены между:

1 – срединной и

2 – средней пупочными складками

Медиальные паховые ямки расположены между:

3 – средней и

4 – наружной пупочными складками;

Латеральные паховые ямки лежат:

5 – кнаружи от латеральной пупочной складки.

25 1-медиальной границей пахового промежутка является латеральный край влагалища прямой мышцы живота (и один из пучков мышцы, поднимающей яичко);

2 - верхней - нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота;

3 – нижней - паховая связка.

26 1 – по высоте и

2 – форме пахового промежутка;

3 – от размеров таза

4 – определяют различие частоты паховых грыж по полу. Поскольку у мужчин таз узкий, паховый промежуток высокий, как правило, имеет треугольную форму, поэтому у них чаще наблюдаются паховые грыжи.

27 1 – широкий;

2 – треугольной формы;

3 – высокий (до 5,5 см);

При треугольной форме пахового промежутка нижний край внутренней косой мышцы занимает горизонтальное положение (дугообразно книзу не прогибается, как это имеет место при щелевидно-овальной форме промежутка). Задняя стенка пахового канала при этом на большом протяжении не прикрывается мышцами; клапанная функция мышц отсутствует (при щелевидно-овальной форме внутренняя косая хорошо прикрывает глубокое паховое кольцо и при своем сокращении в виде клапана сжимает семенной канатик);

4 – в совокупности перечисленные анатомические особенности паховой области предрасполагают к образованию паховых грыж чаще у мужчин.

28 1 – на 1 – 1,5 см кверху от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком.

29 1 – передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота;

2 – задняя – поперечная фасция;

3 – верхняя – нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота;

4 – нижняя – паховая связка.

30 1 – семенной канатик;

2 – круглая связка матки.

31 1 – подвздошно-паховый нерв;

2 – половая ветвь бедренно-полового нерва.

32 1 – фасция наружной косой мышцы живота;

2 – поперечная фасция.

33 1 – острый аппендицит.

34 1 – поверхностное кольцо пахового канала образовано апоневрозом наружной косой мышцы живота;

2 – глубокое – поперечной фасцией. Это кольцо находится у места начала воронкообразного выпячивания (наподобие пальца перчатки) поперечной фасции в виде внутренней семенной фасции семенного канатика и яичка.

35 1 – участки мышечно-апоневротического слоя, где отсутствуют (истончены или расходятся по ходу волокон) мышечный или апоневротический компоненты этого слоя (естественные «слабые места»), либо места локализации рубцов брюшной стенки различной этиологии, захватывающих мышечно-апоневротический слой (искусственные «слабые места»).

36 1 – пупочное кольцо (верхняя полуокружность);

2 – белая линия живота (щелевидные промежутки, пропускающие передние кожные ветви межреберных нервов и ветви верхних и нижних надчревных сосудов и соединяющие предбрюшинную клетчатку с подкожной);

3 – пупочная грыжа;

4 – грыжа белой линии.

37 1 – полулунная линия (линия Спигели) – место перехода мышечных пучков поперечной мышцы живота в плоское сухожилие;

2 – эта линия имеет протяженность от паховой связки до реберной дуги;

3 – при расхождении апоневроза поперечной мышцы образуются грыжи полулунной (спигелиевой) линии.

38 1 – паховый промежуток;

2 – полулунная линия.

39 1 – дугообразная линия (линия Дугласа) – нижняя граница апоневроза поперечной мышцы живота, участвующего в образовании задней пластинки влагалища прямой мышцы живота. Книзу от этой линии все сухожилия широких мышц входят в состав передней пластинки. Ниже дугообразной линии прямая мышца живота сзади покрыта поперечной фасцией;

2 – в среднем на 5 см книзу от пупка.

40 1 – «наружная грыжа живота» – патологический процесс, характеризующийся выходом органа (органов) из брюшной полости под кожу через естественное или искусственное «слабое место» мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки при целостности париетальной брюшины.

41 1 – грыжевые ворота – «слабое место» мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, через которое под кожу выходит грыжевой мешок;

2 – грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, которую через грыжевые ворота выпячивает орган, выходящий из брюшной полости под кожу;

3 – грыжевое содержимое – орган брюшной полости (большой сальник, петли тонкой кишки и др.).

42 1 – при грыже сохранена целостность париетальной брюшины, а при эвинтрации внутренние органы «выходят» из брюшной полости через разошедшиеся послеоперационные швы брюшины.

43 1 – врожденные;

2 – приобретенные;

3 – послеоперационные (травматические);

4 – рецидивные.

44 1 – ущемленные, поскольку существует опасность гангрены органа и развития перитонита.

45 1 – «скользящая» грыжа характеризуется тем, что грыжевой мешок частично представлен стенкой мезоперитонеально расположенного полого органа (например - мочевого пузыря,).

46 1 – местом образования грыжевых ворот по отношению к паховой связке: при паховой грыже грыжевой мешок выходит выше паховой связки, при бедренной – ниже.

47 1 – наличие высокого, треугольной формы пахового промежутка;

2 – наличие паховых и надпузырных ямок;

3 – слабость передней стенки пахового канала;

4 – слабость задней стенки пахового канала

48 1 – латеральная паховая ямка;

2 – надпузырная ямка;

3 – медиальная паховая ямка.

49 1 – через глубокое и поверхностное;

2 – через поверхностное;

3 – через поверхностное.

50 1 – при наружной косой паховой грыже грыжевой мешок находится в составе семенного канатика (имеет общую с семенным канатиком оболочку – внутреннюю семенную фасцию); при этом элементы семенного канатика, как правило, располагаются кпереди и кнутри от грыжевого мышка (при больших грыжах распластываются по его переднемедиальной стенке);

2 – при прямой паховой грыже грыжевой мешок находится вне семенного канатика, который расположен кнаружи от мешка.

51 1 – передняя;

2 – задняя.

52 1 – прямое (сзади наперед);

2 – при прямой паховой грыже грыжевой мешок проходит через медиальную паховоую ямку, растягивает (разрывает) заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию), направляясь в поверхностное паховое кольцо.

53 1 – в точке, соответствующей проекции глубокого пахового кольца;

2 – над лобковым бугорком и сбоку от него.

54 1 – косые паховые грыжи чаще наблюдаются в среднем возрасте и обычно бывают односторонними;

2 – обычно наблюдается у мужчин после 50 – 60 лет, у женщин встречается редко;

3 – прямые паховые грыжи.

55 1 – при внутренней косой паховой скользящей грыже;

2 – при наружной косой паховой скользящей грыже.

56 1 – при врожденной паховой грыже грыжевым мешком является незаращенный влагалищный отросток брюшины;

в случаях приобретенной паховой грыжи грыжевой мешок образован париетальным листком брюшины.

57 1 – влагалищным отростком брюшины.

58 1 – разрез кожи;

2 – вскрытие передней стенки пахового канала;

3 – выделение грыжевого мешка;

4 – вскрытие (ревизия) грыжевого мешка, перевязка (с прошиванием) шейки и отсечение грыжевого мешка;

5 – пластика грыжевых ворот;

6 – ушивание раны.

59 1 – у тучных людей паховая складка не соответствует положению паховой связки – располагается ниже ее;

2 – передняя верхняя подвздошная ость;

3 – лобковый бугорок. Разрез кожи следует делать на 2-3 см выше линии, соединяющей эти точки.

60 1 – поверхностные надчревные, наружные срамные артерии и вены.

61 1 – для исключения интерпозиции между листками апоневроза жировой ткани. Наличие между листками апоневроза жировой клетчатки сопровождается замедлением процессов образования ''опороспособного'' рубца.

62 1 – апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают по желобоватому зонду.

63 1 – дно;

2 – тело;

3 – шейку (часть шейки со стороны полости брюшины называют устьем).

64 1 – со стороны дна;

2 – двумя пинцетами образуют складку брюшины, которую рассекают ножницами;

3 – разрез удлиняют вдоль мешка под контролем зрения.

65 1 – необходимо убедиться в сообщении грыжевого мешка с брюшной полостью.

66 1 – большой сальник;

2 – петли тонкой кишки;

3 – эти органы характеризуются значительной подвижностью.

67 После рассечения ущемляющего кольца петля кишки:

1 – приобретает розовую окраску;

2 – восстанавливается пульсация артерии;

3 – появляется перистальтика кишечной стенки;

4 – брюшина постепенно восстанавливает блестящий цвет.

68 1 – пустой грыжевой мешок несколько вытягивают;

2 – шейку грыжевого мешка прошивают под контролем глаза кетгутовой лигатурой и перевязывают с двух сторон;

3 – убеждаются в качестве гемостаза культи грыжевого мешка.

69 1 – апоневротические;

2 – мышечные;

3 – мышечно-апоневротические;

4 – синтетическая ткань.

70 1 – переднюю;

2 – заднюю.

3 – при укреплении задней стенки пахового канала.

71 1 – кпереди от семенного канатика (семенной канатик смещают к задней стенке пахового канала);

2 – кзади от семенного канатика (семенной канатик марлевой полоской выводят из пахового канала).

.

72 1 - Не рассекая апоневроз наружной косой мышцы живота, выделяют грыжевой мешок, вскрывают и вправляют его содержимое. Шейку грыжевого мешка прошивают и перевязывают на уровне поверхностного пахового кольца и отсекают. Вначале в шелковый шов захватывают ножки апоневроза наружной косой мышцы с таким расчетом, чтобы оставшееся отверстие свободно пропускало семенной канатик. Затем образовавшуюся складку апоневроза сшивают 2-3 швами в латеральном направлении;

2 – у детей первых лет жизни.

73 1 – наружной косой мышцы живота;

2 – к паховой связке;

3 – нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают на верхний (в виде «полы пальто»).

74 1 – первым рядом швов к паховой связке подшивают верхний край апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с нижними краями внутренней косой и поперечной мышц;

2 – вторым рядом швов создают дупликатуру из нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы.

75 1 – при этом способе пластики пахового канала сшивают неоднородные ткани, что обуславливает формирование ''слабого'' рубца.

76 1 – шов М. А. Кимбаровского (выкол сзади наперед у края апоневроза наружной косой мышцы) обеспечивает подворачивание апоневроза в виде желобка, в котором будут находиться нижние края внутренней косой и поперечной мышц, чем обеспечивается соприкосновение однородных тканей (апоневроза и паховой связки).

77 1 – подкожное отверстие пахового канала должно пропускать кончик мизинца.

78 1 – швы на паховую связку накладывают в шахматном порядке, захватывая 3-5 мм поверхностных (чтобы исключить повреждения бедренных сосудов!) отделов паховой связки;

2 – отступив 5 мм от заднего края паховой связки.

79 1 – чтобы не суживать операционного поля для обеспечения постоянного визуального контроля в ране;

80 1 – вследствие повреждения (ранение, ущемление в рубцах) семявыносящего протока или яичковой артерии;

2 – тромбоза лозовидного сплетения вследствие травмы семенного канатика;

3 – ущемление в рубцах (захватывание в шов) подвздошно-пахового нерва.

81 1 – заднюю;

2 – кзади от семенного канатика.

82 1 – после удаления грыжевого мешка с помощью марлевой полоски семенной канатик выводят из пахового канала кпереди. Кзади от семенного канатика к паховой связке подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота с поперечной фасцией. Крайним медиальным швом к лобковому бугорку и паховой связке подшивают латеральный край влагалища прямой мышцы живота. На «новую» заднюю стенку пахового канала укладывают семенной канатик, и кпереди от него накладывают швы на апоневроз наружной косой мышцы живота, оставляя отверстие для семенного канатика. Накладывают кожные швы;

2 – с латеральной;

3 – не ущемлен ли семенной канатик у глубокого отверстия пахового канала.

83 1 – к паховой связке подшивают латеральный край влагалища прямой мышцы, что обеспечивает низведение краев внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке.

84 1 – заднюю;

2 – переднюю.

85 При укреплении задней стенки пахового канала по Н. И. Кукуджанову:

а)в медиальной части первого ряда швов сшивают:

1 – заднюю стенку влагалища прямой мышцы с

2 – Куперовой связкой (на протяжении 3 см от лобкового бугорка – 3-4 шва). Швы не завязывают;

б) в латеральной части первого ряда швов сшивают:

3 – апоневроз поперечной мышцы и

4 – верхний край разреза поперечной фасции с

5 – нижним краем разреза поперечной фасции и

6 – паховой связкой (3-5 швов).

В крайний латеральный шов у глубокого отверстия пахового канала в виде «кисета» захватывают сверху и снизу сшитые и подкрепленные сзади края поперечной фасции, а латерально-внутреннюю семенную фасцию канатика. На вновь созданную заднюю стенку укладывают семенной канатик. При укреплении передней стенки пахового канала создают дупликатуру из апоневроза наружной косой мышцы живота.

86 1 – многослойная пластика пахового канала по Постемпски (Postempski. 1887) состоит в следующем: апоневроз наружной косой мышцы рассекают ближе к паховой связке. Удаляют грыжевой мешок. В верхнелатеральном направлении рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы с поперечной фасцией. Семенной канатик переводят в верхний угол раны. Всю толщу мышечно-апоневротического слоя паховой области подшивают к паховой связке кзади от семенного канатика. Кпереди от семенного канатика накладывают кожные швы;

2 – в подкожной жировой клетчатке.

87 1 – грыжевой мешок либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя около яичка полоску в 1,5-2 см, либо выворачивают его позади канатика сшивают кетгутовыми швами (операция Винкельмана).

88 1 – во избежание разволокнения паховой связки.

89 Особенности операции касаются:

1 - выделения грыжевого мешка,

2 - обработки его шейки.

90 1 – пластика пахового канала по Ру – Т. П. Краснобаеву;

2 – по А. В. Мартынову.

91 1 – бедренный;

2 – паховый.

92 1 – имеется возможность визуального контроля операционного поля с целью профилактики повреждения окружающих бедренное кольцо образований (бедренная вена, запирательная артерия при короне смерти, круглая связка матки и др.)

93 1 – грыжевые ворота закрывают, подшивая гребенчатую связку к паховой связке;

2 – иногда предыдущий способ герниопластики сочетают с подшиванием серповидного края широкой фасции бедра к гребенчатой фасции.

100.1 – пластика бедренного канала состоит в подшивании паховой связки к гребенчатой связке со стороны пахового канала.

101.1 – при пластике внутреннего отверстия бедренного канала по Руджи наблюдается увеличение высоты пахового промежутка (что создает возможность возникновения паховой грыжи).

102.1 – по Парлавечио одновременно закрывают внутреннее отверстие бедренного канала и паховый промежуток, устраняя возможность образования в будущем прямой паховой грыжи;

2 – после закрытия внутреннего бедренного кольца устраняют паховый промежуток, подшивая к гребенчатой связке нижние края внутренней косой и поперечной мышц.

103.1 – вертикальный разрез кожи по срединной линии. Начинают на несколько сантиметров кверху от пупка, обходят его слева и продолжают разрез на 3-4 см вниз от пупка;

2 – полулунный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу.

104.1 – деформированный пупок по согласованию с больной иссекают.

105.1 - пластика пупочного кольца у детей по Лексеру заключается в наложении кисетного шва на края пупочного кольца в продольном направлении.

106. Производится пластика грыжевых ворот созданием дупликатуры за счет листков белой линии

1 – проводят разрез кожи по средней линии живота, окаймляя грыжевое выпячивание. Вскрывают (с целью ревизии), и удаляют грыжевой мешок. Пупочное кольцо расширяют вверх и вниз до полноценных тканей. Измененные участки белой линии экономно иссекают. После тщательного гемостаза производится удвоение;

2 – свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами.

107. Принцип операции заключается в создании дупликатуры аноневротических тканей в области пупочного кольца:

1 – пупочное кольцо рассекают горизонтальным разрезом.Нижний край разреза апоневроза «П»-образными швами перемещают под верхний;

2 – свободный верхний край разреза апоневроза накладывают на нижний и фиксируют вторым рядом швов.

108.1 – нарушением кровоснабжения органа с последующей гангреной и развитием перитонита;

2 – во внутреннем отверстии пахового канала;

3 – в наружном отверстии пахового канала.

109.1 - Производят обычный для операций паховых грыж разрез кожи и подкожной клетчатки.

2-.Не рассекая апоневроза наружной косой мышцы живота, приступают к выделению грыжевого мешка.

3- Его вскрывают, фиксируют ущемленный орган,

4-после чего рассекают ущемляющее кольцо – чаще всего апоневроз наружной косой мышцы живота. Реже ущемление происходит в области внутреннего отверстия пахового канала. Ущемленный орган обкладывают салфетками, смоченными в теплом физиологическом растворе, и наблюдают в течение 5-7 мин. Если по истечение этого времени ущемленная часть органа не приобретала признаки жизнедеятельности, ее резецируют. Дальнейшие этапы операции те же, что и при неущемленной грыже.

110.1 – кверху и

2 – латерально.

111.1 – ущемляющее кольцо рассекают в медиальном направлении;

2 – лакунарную связку;

3 – запирательная артерия при «короне смерти»;

112.1 – «лапаротомия» или «чревосечение» – вскрытие брюшной полости («релапаротомия» – повторное вскрытие брюшной полости);

2 – лечебная (laparotomia vera), оперативный доступ к органам брюшной полости с целью выполнения оперативного приема;

3 – диагностическая (laparotomia probotoria), пробная.

113.1 – продольные;

2 – косые;

3 – угловые;

4 – поперечные;

5 – комбинированные.

114.По отношению к срединной линии и прямой мышце живота различают следующие разрезы:

1 – срединный;

2 – парамедианный;

3 – трансректальный;

4 - параректальный.

115.1 – срединный разрез.

116.1 – верхняя срединная лапаротомия;

2 – нижняя срединная лапаротомия.

117.1 – обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости (выгоден при экстренных операциях по поводу острых хирургических заболеваний живота и проникающих ранений);

2 – не повреждаются кровеносные сосуды и нервы передней боковой брюшной стенки;

3 – может быть расширен кверху и книзу;

4 – медленное образование рубца;

5 – расхождение краев раны.

118.1 – с целью исключения повреждения пупочной вены, находящейся в круглой связке печени (связка направляется сверху вниз, справа налево, сзади наперед). При необходимости на связку накладывают кровоостанавливающие зажимы, рассекают между ними и перевязывают.

119.1 – медиальный край прямой мышцы живота смещают в латеральную сторону;

2 – латеральный край прямой мышцы живота смещают в медиальную сторону.

120.1 – прямая мышца живота не повреждается;

2 – линия разрезов передней и задней пластинок влагалища прямой мышцы не совпадают («ступенеобразный» доступ);

3 – существует предпосылка к повреждению расположенных на задней пластинке влагалища ветвей межреберных нервов к прямой мышце. В. И. Добротворский модифицировал оперативный доступ Леннандера: заднюю пластинку влагалища прямой мышцы живота рассекают не вертикально, а косо – по направлению межреберных нервов.

121.1 – прямую мышцу живота расслаивают по ходу волокон (продольно);

2 – вследствие повреждения ветвей межреберных нервов, иннервирующих мышцу.

122.1 – печень;

2 – желчный пузырь (и внепеченочные желчные протоки);

3 – селезенка.

123.1 – слепая кишка с

2 – червеобразным отростком;

3 – сигмовидная ободочная кишка.

124.1 – косой – по ходу волокон апоневроза наружной косой мышцы живота (параллельно паховой связке);

2 – переменный – смена направления оперативного доступа с учетом хода волокон внутренней косой и поперечной мышц живота;

3 – края внутренней косой и поперечной мышц разводят тупо крючком Фарабефа (как раскрывают кулисы). Поперечную фасцию и париетальную брюшину рассекают в поперечном направлении.

125.1 – слои в нижних отделах передней боковой брюшной стенки разъединяют по ходу волокон апоневроза и мышц при несовпадении линии их разъединения;

2 – не повреждаются кровеносные сосуды и нервы.

3 – разрез обеспечивает минимальную глубину раны.

126.1 – ограниченность обзора операционного поля.

127.1 – С. П. Федоров. Разрез длиной 3-5 см от мечевидного отростка вниз по срединной линии, затем поворачивают вправо, параллельно реберной дуге, отступив от нее 3-4 см, пересекают прямую мышцу живота;

2 – Кохер. Разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге и ниже ее на 2 см.

128.1 – Мак – Бурнея – Н. М. Волкович – П. И. Дьяконов. Косой переменный кулисный разрез;

2 – Леннандер (в модификации В. И. Добротворского). Правосторонний параректальный разрез с рассечением задней пластинки влагалища прямой мышцы живота в косом направлении.

129.1 – прямые мышцы живота оттягивают в стороны при поперечных разрезах выше пупка (в случае необходимости прямые мышцы можно рассечь в поперечном направлении).

130.1 – Пфанненштиль;

2 – кожу;

3 – подкожную жировую клетчатку;

4 – поверхностную фасцию;

5 – белую линию живота;

6 – поперечную фасцию;

7 – предбрюшинную клетчатку;

8 – париетальную брюшину.

131.1 – печень;

2 – желчный пузырь (и внепеченочные желчные протоки);

3 – селезенка.

132.1 – кардиальный отдел желудка;

2 – брюшная часть пищевода.

133.1 – париетальную брюшину на середине раны захватывают двумя анатомическими пинцетами, образуют складку, которую рассекают ножницами. Края разреза брюшины вместе с обкладывающими полотенцами захватывают зажимами Микулича. Брюшину рассекают по всей длине раны, приподняв ее указательным и средним пальцами левой руки, введенными в брюшную полость.

134.1 –пластинчатые крючки (Фарабефа);

2 – механический ранорасширитель;

3 – вначале в брюшную полость вводят сомкнутые пальцы кисти. Крючки (ранорасширитель) вводят между брюшной стенкой и пальцами.

135.1 – в качестве гемостаза;

2 – в отсутствии инородного тела в брюшной полости.

136.1 – три;

2 – шов брюшины

3 – шов апоневроза (белой линии живота);

4 – кожный шов (с подкожной жировой клетчаткой).

137.1 – предбрюшинную клетчатку;

2 – поперечную фасцию;

3 – непрерывный (обвивной, Ревердена-М. П. Мультановского);

4 – кетгут.

138.1 – с нижнего угла раны;

2 – лопаточка Ревердена (серебряная столовая ложка, либо салфетка, которую перед полным закрытием раны удаляют);

3 – края апоневроза предварительно сближают несколькими прочными шелковыми швами.

139. 1 – узловые шелковые (в последние годы большинство хирургов для шва апоневроза рекомендуют рассасывающиеся мононити: максон, полидиоксанон).

2 – непрерывный обвивной (либо непрерывный матрацный). Непрерывные швы апоневроза имеют преимущество перед узловыми, так как они меньше нарушают трофику тканей. Общим требованием для шва апоневроза является тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира (В. М. Буянов с соавт., 1993, с. 33).

140.1 – с целью устранения сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности посредством удаления асцитической жидкости;

2 – по срединной линии живота на середине расстояния между пупком и лобком;

3 – чтобы исключить повреждение мочевого пузыря и возникновение мочевого перитонита.

141.1 – для облегчения введения троакара (кожа склерозирована);

2 – перпендикулярно к поверхности кожи живота.

142.Во избежание коллапса жидкость удаляют порционно, периодически закрывая отверстие троакара. Для предупреждения резкого снижения внутрибрюшного давления из-за удаления жидкости переднюю брюшную стенку сдавливают полотенцем или простыней.

143.1 – лобковый бугорок;

2 – семенной канатик;

3 – круглая связка матки.

144.1 – наложение пневмоперитонеума (вводят 2500-4500 мл воздуха через стерильную вату шприцем Жане емкостью 150-200 мл под контролем внутрибрюшного давления, которое должно быть 6-8 мм рт ст);

2 – пункция брюшной полости троакаром и введение лапароскопа;

3 – осмотр органов брюшной полости;

4 – точка на границе средней и нижней трети правой остисто-пупочной линии;

5 – на 2 поперечных пальца влево от срединной линии и выше пупка;

6 – на 2 поперечных пальца ниже пупка около срединной линии.

145.1 – органы осматривают в определенном порядке – ориентировочное исследование начинают с правого верхнего квадранта и, передвигаясь по часовой стрелке, возвращаются к исходному месту. После этого все внимание концентрируют на подозрительной области.

Осмотр выполняют не только в горизонтальном положении больного, но и при других положениях больного, что значительно расширяет диагностические возможности лапароскопического метода исследования. После исследования выпускают воздух и на месте лапароцентеза накладывают швы.

Занятие 18. Топографическая анатомия живота (верхний отдел брюшной полости)

18. 1 – пластическая способность – раздражение брюшины различными агентами сопровождается воспалительной реакцией с выделением фибрина и образованием соединительнотканной спайки;

2 – антибактериальная (бактерицидная) активность – защитные свойства самой брюшины.

19. 1 – висцеральная брюшина (серозная оболочка) тонкой кишки;

2 – брюшина (серозная оболочка) толстой кишки;

3 – париетальная брюшина, покрывающая диафрагму.

Брюшина, занимая площадь более 1,7 м² (Вагнер, Wagner, 1876), в течение часа может всосать количество жидкости, равное 8% веса тела (П. Л. Сельцовский. 1963); за сутки она способна всосать и выделить до 70 л тканевой жидкости (цит. по В. М. Глускиной,1972).

20. 1 – интраперитонеальное (орган покрыт брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку или хорошо выраженный связочный аппарат, обладает подвижностью: можно легко вывести в рану, наложить анастомоз без натяжения, наиболее часто является грыжевым содержимым, участвует в образовании спаек);

2 – мезоперитонеальное (орган покрыт брюшиной с 3-х сторон, фиксирован к задней брюшной стенке);

3 – эктраперитонеальное (ретроперитонеальное) – орган расположен забрюшинно, покрыт брюшиной только спереди.

21. 1 – поперечная ободочная кишка и

2 - ее брыжейка.

22. 1 – печеночная сумка;

2 – преджелудочная сумка;

3 – сальниковая сумка.

23. 1 – поддиафрагмальные абсцессы.

24. 1 – в печеночной сумке, в правом поддиафрагмальном пространстве. Рентгенологический симптом – «правосторонний серп» (газ между диафрагмой и печенью);

2 – в преджелудочной сумке (в левом поддиафрагмальном пространстве).

25. 1 – желудочно-диафрагмальная (правая) связка;

2 – печеночно-желудочная связка;

3 – печеночно-дуоденальная связка. Малый сальник – это преобразованная вентральная брыжейка желудка.

26. Синтопия образований печеночно-дуоденальной связки:

1 – общий желчный проток;

2 – воротная вена (сзади от общего желчного протока и собственной печеночной артерии и между ними);

3 – собственная печеночная артерия. Кроме того, в этой связке по ходу собственной печеночной артерии располагается печеночное нервное сплетение (производное чревного) и печеночные лимфоузлы.

27. 1 – левые желудочные артерия (из чревного ствола) и вена;

2 – правые желудочные артерия (из общей печеночной) и вена;

3 – нерв Латарже (главный нерв малой кривизны);

4 – печеночная ветвь нерва Латарже;

5 – лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы (левые желудочные, пилорические).

28. 1 – печеночно-дуоденальную;

2 – во избежание повреждения располагающихся в ней образований:

а) общего желчного протока;

б) воротной вены;

в) собственной печеночной артерии.

29. 1 – при горизонтальном расположении больного правая подвздошная ямка по уровню находится выше печеночной сумки (ее печеночно-почечного углубления), поэтому экссудат по правому боковому каналу стекает в печеночную сумку;

2 – присасывающее воздействие диафрагмы;

3 – направление перистальтики восходящей ободочной кишки.

30. 1 – серповидная связка (печени);

2 – правый.

31. 1 – спереди: левая доля печени и передняя брюшная стенка;

2 – сзади: передняя стенка желудка и его связки;

3 – сверху – диафрагма.

32. 1 – околоселезеночное пространство;

2 – селезенка.

33. Сообщение верхнего и нижнего этажей брюшной полости осуществляется:

1 - по правому;

2 - левому боковым каналам;

3 - через предсальниковую щель.

34. Спереди:

1 – малым сальником;

2 – задней стенкой желудка;

3 – желудочно-ободочной связкой.

Сзади:

4 – париетальной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу, левые почку и надпочечник, брюшную часть аорты и нижнюю полую вену;

Сверху:

5 – хвостатой долей печени;

6 – диафрагмой;

Снизу:

7 – поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

35. 1 – сальниковое отверстие (for. omentale);

2 – печеночно-дуоденальной связкой;

3 – нижней полой веной, покрытой париетальной брюшиной;

4 – хвостатой долей печени;

5 – верхней частью двенадцатиперстной кишки.

36. 1 – поджелудочная железа;

2 – желудок (задняя стенка);

3 – печень (хвостатая доля);

4 – поперечная ободочная кишка.

37. 1 – передняя стенка сальниковой сумки отделяет воспалительный очаг от париетальной брюшины передней брюшной стенки. Раздражение и напряжение мышц брюшной стенки возникает вследствие парието-моторного рефлекса. Острый панкреатит в ранней стадии (экссудат только в сальниковой сумке).

21. 1 – сальниковое отверстие;

2 – при наличии спаек;

3 – при наличии метастазов в печеночные и привратниковые лимфоузлы.

8 1 – желудочно-поджелудочное отверстие.

9 1 – через желудочно-ободочную связку (метод выбора при остром панкреатите, прободной язве задней стенки желудка, ревизии брюшной полости);

2 – через брыжейку поперечной ободочной кишки (следует осторожно формировать окно в брыжейке, чтобы исключить повреждение средней ободочно-кишечной артерии);

3 – через печеночно-желудочную связку;

4 – через сальниковое отверстие – с целью пальцевого исследования головки поджелудочной железы и задней стенки желудка.

10 1 – через желудочно-ободочную связку. При этом подходе обнажается поджелудочная железа от головки до ее хвоста;

2 – оперативный доступ через брыжейку поперечной ободочной кишки. Однако, при нем создаются условия к распространению экссудата в нижний этаж.

11 1 – левая желудочная артерия;

2 – левая желудочная вена;

3 – левые желудочные лимфоузлы.

12 1 – короткие артерии (до 3-х);

2 – правые желудочно-сальниковые артерия и вена;

3 – левые желудочно-сальниковые артерия и вена.

13 1 – с возрастом соответственно пилорическому отделу желудка происходит сращение желудочно-ободочной связки с брыжейкой поперечной ободочной кишки.

14 1 – большой сальник (4 листка брюшины) активно подтягивается к очагу воспаления, обусловливая отграничение гнойно-воспалительного процесса образованием спаек.

15 1 – с целью биологической тампонады раны печени;

2 – с целью перитонизации – дополнительного укрытия швов в условиях измененной стенки органа.

16 1 – раке желудка;

2 – резекция желудка;

3 –желудочно-сальниковые лимфоузлы.

17 1 – по отношению к брюшине печень располагается мезоперитонеально;

2 – фиброзная оболочка (капсула Глиссона), которая соединяется с междольковой соединительной тканью и образует соединительнотканный каркас печени;

3 – фиброзная оболочка особенно развита в воротах печени;

4 – образует влагалища сосудов и нервов и проникает вместе с ними в толщу паренхимы.

18 По И. А. Кассирскому (1946) под местной анестезией иглу вводят справа

1 – в IX (либо в X) межреберье по

2 – средней (либо передней) подмышечной линии;

3 – в момент выдоха. Осложнения при пункции печени:

4 – кровотечение;

5 – желчный перитонит;

6 – повреждение ободочной кишки или петли тонкой.

19 1 – портальная (глиссонова) система: разветвление внутри печени ветвей воротной вены, печеночной артерии (вступающих в печень со стороны ворот) и желчных путей;

2 – кавальная система: внутриорганные формирования печеночных вен, выходящих из паренхимы во «вторых воротах».

20 1 – по портальной системе;

2 – Куино (Couinaud C., 1954);

3 – две (правая и левая);

4 – восемь (наиболее постоянных).

21 1 – анатомические, типичные – с учетом внутриорганного распределения ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков (сосудисто-секреторной ножки). Вначале обрабатываются компоненты «ножки», затем удаляется часть паренхимы. Такие резекции позволяют избежать крово- и желчеистечения, нарушения кровообращения и оттока желчи от оставляемой части печени;

2 – атипичные (краевая, или плоскостная и клиновидная) резекции. Вначале удаляется часть паренхимы, затем закрывается пострезекционная поверхность печени.

22 1 – со стороны ворот печени;

2 – через малососудистые борозды.

23 Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что к ней поступает кровь по двум источникам:

1 – по воротной вене (80%) и

2 – собственной печеночной артерии (20%);

3 – в нижнюю полую вену.

24 1 – по правому (свободному) краю в печеночно-дуоденальной связке располагается общий желчный проток, слева – собственная печеночная артерия, сзади и между ними – воротная вена.

25 1 – трансумбиликальная портогепатография;

2 – спленопортография.

26 1 – участок печени, соответствующий положению нижней полой вены и месту впадения в нее печеночных вен называют вторыми (кавальными) воротами печени. В месте впадения печеночных вен нижняя полая вена образует ампулярное расширение, где может быть легко повреждена при выделении.

27 1 – пальцевое сдавление печеночно-дуоденальной связки;

2 – пальцевое сдавление краев печеночной раны.

28 1 – кровотечение;

2 – воздушная эмболия.

29 1 – надпеченочный (синдром Бадд-Хиари, Badd-Chiari – тромбоз печеночных вен, застойные явления в верхней полой вене, например, при легочном сердце);

2 – печеночный (цирроз печени, метастазы рака, например, желудка, паразитарные кисты);

3 – подпеченочный (тромбоз воротной вены и ее корней, сдавление воротной вены и ее корней тяжами эмбрионального происхождения, а также при раке головки поджелудочной железы и пилорического отдела желудка).

30 1 – при раке головки поджелудочной железы сдавливается поджелудочная часть общего желчного протока, что обусловливает развитие механической желтухи и холангита.

31 1 – общий желчный проток с протоком поджелудочной железы образуют печеночно-поджелудочную ампулу (55-90% случаев. П. Н. Напалков, Н. Н. Артемьева, В. С. Качурин, 1980);

2 – открываются в двенадцатиперстной кишке раздельно (на различном расстоянии друг от друга);

3 – наличие печеночно-поджелудочной ампулы объясняет причину контрастирования протока поджелудочной железы при холангиографии.

32 1 – большой сосочек двенадцатиперстной кишки (E. Vater, 1720) находится на левой стенке нисходящей части кишки, книзу от циркулярной складки имеется продольная складка, которая на уровне середины этой части кишки заканчивается большим дуоденальным сосочком. Малый дуоденальный сосочек, где открывается добавочный поджелудочный проток, находится на 2 см выше большого. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки находится в 8-12 см от привратника. Внешним ориентиром локализации БС является выемка треугольной формы на головке поджелудочной железы в месте ее сращения с двенадцатиперстной кишкой (П. Н. Напалков с соавт., 1980).

33 1 – сфинктер общего желчного протока;

2 – сфинктер протока поджелудочной железы;

3 – сфинктер печеночно-дуоденальной ампулы (сфинктер ампулы, Одди).

34 1 – в дуоденальной части (в ампуле).

35 1 – точка, образованная пересечением правой реберной дуги (на уровне слияния хрящей IX-X ребер)

2 – с латеральным краем правой прямой мышцы живота;

3 – у тучных людей желчный пузырь проецируется в точке пересечения правой реберной дуги и линии, соединяющей вершину подмышечной ямки с пупком.

36 1 – мезоперитонеальное положение;

2 – внутрибрюшинное положение – желчный пузырь имеет брыжейку (возможен заворот желчного пузыря);

3 – внутрипеченочное положение (шейка чаще находится вне печени, что облегчает ориентацию при холецистэктомии).

37 1 – поперечная ободочная кишка;

2 – пилорический отдел желудка;

3 – двенадцатиперстная кишка.

38 1 – правый печеночный проток;

2 – левый печеночный проток;

3 – общий печеночный проток;

4 - пузырный проток;

5 – общий желчный проток.

39 1 – пузырный проток соединяется с общим печеночным под углом в средней части печеночно-двенадцатиперстной связки (60% случаев). При этом хорошо выражен треугольник Кало;

2 – спиралевидный ход пузырного протока по отношению к общему печеночному с последующим их соединением (21%);

3 – низкое слияние пузырного и общего печеночного протоков позади двенадцатиперстной кишки.

40 1 – сращение общего желчного и пузырного протоков с наличием общей адвентициальной оболочки;

2 – сращение этих протоков с наличием общей мышечной и адвентициальных оболочек. В таких ситуациях существует опасность повреждения общего печеночного и общего желчного протоков, либо оставить длинную культю пузырного протока.

41 1 – супрадуоденальный (в печеночно-двенадцатиперстной связке этот отдел наиболее часто используют при оперативных вмешательствах (наружное и внутренне дренирование и др.);

2 – ретродуоденальный (позади двенадцатиперстной кишки);

3 – панкреатический (проходит через ткань железы – 80%, в борозде по задней поверхности головки – 10%, вне железы – 10%);

4 – дуоденальный (интрамуральный), или терминальный (при прохождении в стенке двенадцатиперстной кишки).

42 1 – супрадуоденальный отдел;

2 – в гепатодуоденальной связке.

43 1 – желчный пузырь;

2 – двенадцатиперстная кишка;

3 – поджелудочная железа.

44 1 – фиброгастродуоденоскопия.

45 1 – пищеводное отверстие диафрагмы окаймлено мышечными пучками, имеющими значение жома. Пищевод связан с диафрагмой посредством фиброзно-волокнистого слоя, являющегося переходом адвентиции пищевода на мышцы диафрагмы;

2 – закрывается.

46 1 – «преджелудочный» или «пищеводно-кардиальный сфинктер» – утолщение мышечной оболочки в брюшной части пищевода, расположенное в пределах кардиального сужения пищевода, сформированное циркулярным мышечным слоем пищевода и косыми волокнами мышечной оболочки желудка.

47 1 – пищеводные (передние и задние) ветви левой желудочной артерии. Оперативные вмешательства на нижней трети пищевода в 20-25% случаев осложняются недостаточностью пищеводно-желудочного анастомоза, как правило, в области его передней стенки (губы) в связи с недостаточностью кровоснабжения.

48 1 – передний блуждающий ствол по правой стороне передней стенки пищевода переходит на переднюю стенку желудка (в диафрагмально-пищеводной связке);

2 – задний блуждающий ствол по правой половине задней стенки пищевода переходит на заднюю стенку желудка (в треугольнике (по А. А. Шалимову), ограниченном справа – правой ножкой диафрагмы, слева – пищеводом, снизу – местом ветвления левой желудочной артерии).

49 1 – кардиальное отверстие находится на уровне IX грудного позвонка (позади VII левого реберного хряща в 2,5-3 см от края грудины); дно желудка достигает нижнего края VI левого ребра по средней ключичной линии; привратник (при пустом желудке) соответствует XII грудному или I поясничному позвонку (VIII правому реберному хрящу);

2 – интраперитонеально.

50 1 – кардиальная часть (состоит из кардии, дна и тела);

2 – пилорическая часть (состоит из привратниковой пещеры и привратникового канала);

3 – угловая вырезка по малой кривизне;

4 – вырезка по большой кривизне. Эта линия соответствует физиологическому сфинктеру, который имеется только у живого человека (Sphincter antri).

51 1 – фиксация пищеводно-желудочного перехода в пищеводном отверстии диафрагмы;

2 – фиксация привратника к задней брюшной стенке;

3 – внутрибрюшное давление (тонус брюшной стенки);

4 – прилежащие к желудку органы;

5 – связки (переход брюшины со стенок брюшной полости на желудок, а также остатки его первичных вентральной и дорсальной брыжеек).

52 1 – гастроптоз – опущение желудка (опускается, в основном, тело желудка);

2 – нарушение эвакуации содержимого в двенадцатиперстную кишку.

53 1 – левая желудочная артерия (из чревного ствола);

2 – правая желудочная артерия (из собственной печеночной артерии);

3 – левая желудочно-сальниковая артерия (из селезеночной);

4 – правая желудочно-сальниковая артерия (из гастродуоденальной артерии).

54 1 – в воротную вену (что объясняет метастазирование рака желудка в печень).

55 1 – пилорическая вена (Мейо) – анастомоз правой желудочной и правой желудочно-сальниковой венами на передней поверхности привратника.

56 1 – подсерозное;

2 – межмышечное;

3 – подслизистое;

4 – внутрислизистое (субэпителиальное).

57 1 – в подслизистой основе.

58 1 – желудок получает интенсивное кровоснабжение - наложением жесткого жома (Пайра) раздавливаются стенки желудка, благодаря чему достигается гемостатический эффект (раздавливание – один из методов гемостаза).

59 1 – субэпителиальное венозное сплетение на уровне кардиального сфинктера.

60 1 – пищеводно-кардиальный сфинктер;

2 – длинный мыс при переходе левой поверхности пищевода в желудок (угол Гиса) соответственно кардиальной вырезке;

3 – складка слизистой оболочки (Губарева) на вершине мыса, в которую входят мышечные пучки из циркулярного слоя мышечной оболочки пищевода. Мыс и складка формируют клапанный затвор, который при сокращении желудка закрывает кардиальное отверстие;

4 – внутрислизистое (субэпителиальное) венозное сплетение.

61 1 – несостоятельность функции замыкательного аппарата пищеводно-желудочного перехода приводит к развитию рефлюкс-эзофагита. При формировании пищеводно-желудочного анастомоза важно создать такую конструкцию, которая позволяла бы исключить рефлюкс-эзофагит.

62 1 – круговые мышцы (толщиной до 1 см);

2 – складки слизистой оболочки, образующие двустворчатую заслонку с передней и задней губами. Привратниковый затвор функционирует как замыкающий и эвакуаторный аппарат желудка со сложным нервно-рефлекторным механизмом регуляции.

63 1 – ветви блуждающих нервов;

2 – ветви симпатических стволов, которые образуют интрамуральные нервные сплетения (подслизистое, межмышечное, подсерозное).

64 1 – передний нерв Латарже;

2 – задний нерв Латарже.

65 1 – это связано с общностью иннервации этих органов.

66 1 – левые желудочные лимфоузлы (по ходу левой желудочной артерии);

2 - левые желудочно-сальниковые лимфоузлы (в желудочно-ободочной связке по ходу одноименной артерии);

3 – правые желудочные лимфоузлы (вдоль одноименной артерии);

4 – привратниковые лимфоузлы (кзади от привратника по ходу гастродуоденальной артерии);

5 – правые желудочно-сальниковые лимфоузлы (в желудочно-ободочной связке по ходу одноименной артерии).

67 1 – чревные лимфоузлы (в забрюшинном пространстве у устья чревного ствола).

68 1 – наличие многочисленных связей внеорганных лимфатических сосудов желудка с лимфатическими сосудами соседних органов и общих регионарных лимфоузлов. При раке желудка развиваются «атипичные» пути оттока лимфы.

69 1 – «вирховский» метастаз рака желудка возникает по схеме: лимфатические сосуды и узлы желудка, грудной лимфатический проток, один из левых медиальных лимфоузлов поперечной шейной цепочки (по ходу поперечной артерии шеи).

70 1 – верхняя часть на уровне I-го поясничного позвонка;

2 – горизонтальная часть на уровне III-IV поясничных позвонков.

71 1 – верхняя горизонтальная часть (ампула) и верхний изгиб;

2 – нисходящая часть и нижний изгиб;

3 – нижняя часть (самая узкая и длинная);

4 – восходящая часть (самая короткая);

5 – верхняя горизонтальная часть.

72 1 – луковица двенадцатиперстной кишки.

73 1 – в верхнем;

2 – в нижнем;

74 1 – часть двенадцатиперстной кишки, огибающая головку поджелудочной железы;

2 – головкой поджелудочной железы;

3 – верхняя горизонтальная часть;

4 – двенадцатиперстно-тощий изгиб.

75 1 – поддерживающая связка Трейтца образована складкой брюшины, покрывающей мышцу, подвешивающую двенадцатиперстную кишку. Мышечные пучки последней возникают из кругового мышечного слоя кишки в месте ее перегиба. Узкая и прочная мышца направляется от двенадцатиперстно-тощего изгиба кверху, позади поджелудочной железы она веерообразно расширяется и вплетается в фасцию и мышечные пучки левой ножки диафрагмы.

76 1 – нисходящая часть;

2 – на левой стенке;

3 – большом дуоденальном (фатеровом) сосочке.

77 1 – продольная складка;

2 – ориентир положения большого дуоденального сосочка.

78 1 – при гипертензии в двенадцатиперстной кишке эта складка прикрывает большой дуоденальный сосочек.

79 1 – поджелудочная железа – располагается забрюшинно.

2 – тело поджелудочной железы проецируется на XII грудной – I поясничный позвонок.

80 1 – воротная вена;

2 – верхняя брыжеечная вена;

3 – селезеночная вена;

4 – нижняя полая вена.

81 1 – поджелудочная железа иннервируется чревным нервным сплетением и его производными (печеночное, верхнее брыжеечное, селезеночное, левое почечное. Нервные сплетения этого органа представляют собой мощную рефлексогенную зону, раздражение которой может вызвать шоковое состояние). В образовании чревного сплетения участвуют V-X спинномозговые нервы, при этом передняя ветвь X спинномозгового (межреберного) нерва участвует в иннервации кожи туловища на уровне пупка, что объясняет причину опоясывающих болей при панкреатите.

82 1 – повреждение паренхимы железы;

2 – стаз в двенадцатиперстной кишке, что приводит к активации протеолитических ферментов и развитию аутолиза.

83 1 – верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия;

2 – нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия;

3 –желудочно-двенадцатиперстная артерия;

4 – верхняя брыжеечная артерия.

84 1 – желудочно-двенадцатиперстная артерия и ее ветви, прилегающие к задней стенке верхней части двенадцатиперстной кишки. Кровотечение из верхних отделов двенадцатиперстной кишки чаще сопровождается проникновением крови в желудок, из нижних 2/3 – основная масса крови поступает в тонкую кишку.

85 1 –поджелудочные ветви селезеночной артерии;

2 – с целью исключения острого (послеоперационного) панкреатита, поскольку зажимом может быть раздавлен хвост поджелудочной железы либо повреждена хвостовая поджелудочная артерия.

100.1 – разрезом париетальной брюшины, отступив от правого края нисходящей части двенадцатиперстной кишки 1 см (предварительно в забрюшинное пространство вводят раствор новокаина, обеспечивающего «гидравлическую препаровку» двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы);

2 – Кохер.

101.1 – селезенка покрыта со всех сторон, за исключением ворот;

2 – между IX и ХI ребром по средней подмышечной линии.

102.1 – в околоселезеночном пространстве (в слепом мешке селезенки как части преджелудочной сумки).

103.1 – отходит от передней поверхности брюшной части аорты на уровне нижнего края XII грудного или верхнего края I поясничного позвонка;

2 – левая желудочная;

3 – общая печеночная;

4 – селезеночная артерия.

104.1 – острым нарушением кровоснабжения органов верхнего отдела брюшной полости, в первую очередь острой печеночной недостаточностью.

105.1 – левую желудочную артерию;

2 – правую желудочную артерию;

3 – левую желудочно-сальниковую артерию;

4 – правую желудочно-сальниковую артерию;

5 – короткие артерии желудка.

106.1 – перевязка левой желудочной артерии может привести к нарушению кровоснабжения левой доли печени в том случае, когда она кровоснабжается ветвями левой желудочной артерии.

107.1 – верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (из системы чревного ствола);

2 – нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (из верхней брыжеечной);

3 – при тромбозе, например, верхней брыжеечной артерии существующие ее связи с чревным стволом не обеспечивают адекватного кровоснабжения петель тонкой кишки.

108.1 – воротную вену;

2 – верхняя брыжеечная вена;

3 – селезеночная вена;

4 – нижняя брыжеечная вена.

109.1 – поджелудочная железа;

2 – двенадцатиперстная кишка.