Хроническая форма гепатита В

Острый гепатит В в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Однако у части больных он переходит в хроническую форму. Полагают, что примерно в 5% случаев желтушная форма гепатита В переходит в хроническую. Однако большинство больных хроническим гепатитом В отрицают желтушную форму гепатита В в анамнезе, то есть болезнь чаще является следствием безжелтушной формы гепатита. Все хронические формы гепатита В разделяют на персистирующие, активные и лобулярные.
Хронический персистирующий гепатит В (ХПГ) характеризуется доброкачественным, вялым течением с периодическими обострениями без тенденции к прогрессированию и перехода в цирроз. Обострение обычно провоцируются интеркуррентных болезнями, грубыми нарушениями режима и диеты, употреблением алкогольных напитков. У больных выявляют гепатомегалия, значительно реже - спленомегалию. Желтуха не является обязательным симптомом персистирующего гепатита даже во время его обострения, а если и возникает, то умеренная. Отмечается увеличение уровня связанной (прямой) фракции билирубина.
Во время обострений умеренно повышается уровень АЛТ, может возникать умеренное увеличение гамма-глобулиновой фракции белков, синтез альбуминов испытывает мало изменений. Иногда обострения болезни проявляются только увеличением активности АлАТ - биохимическое обострение. Вне обострениями больные чувствуют себя удовлетворительно. Лишь часть из них жалуются на вялость, слабость, быструю утомляемость, чувство тяжести в правом подреберье после физических нагрузок, иногда после приема пищи. У 60-70% больных обнаруживают HBsAg. Сенсибилизация иммуноцитов к HBsAg и нормализуется липопротеида печени обнаруживается реже, чем при других формах хронического гепатита В. Морфологически для ХПГ характерна инфильтрация портальных полей при сохранении дольковый структуры, поражение гепатоцитов в виде зернистой дистрофии, некроза обычно нет или он незначителен.
Хронический активный гепатит В (ХАГ) возникает примерно в 1% случаев. Как понятно из самого названия, ХАГ отличается от персистирующего большей выраженностью клинических проявлений, биохимических и морфологических изменений. Основные жалобы больных на общую слабость, снижение аппетита, непереносимость жирной пищи, алкоголя. У больных часто возникают метеоризм, боли в правом подреберье, почти у 25% - зуд кожи. Печень увеличена, уплотнена, при пальпации чаще безболезненная. Почти у половины больных увеличена селезенка. Желтуха выявляется примерно у трети больных. Для хронического активного гепатита В характерны печеночные знаки: пальмарна эритема - гиперемия кончиков пальцев, ладоней, телеангиэктазии - сосудистые звездочки или "паучки".
Уровень гипербилирубинемии у большинства больных незначителен. Во время обострений значительно повышается активность аминотрансфераз сыворотки крови. Характерные тромбоцитопения, анемия, конечно нормохромного, реже гипохромной типа, гипопротеинемия, в частности гипоальбуминемия, значительное увеличение гамма-глобулиновой фракции. Возникают изменения в коагулограмма, протромбиновый индекс ниже 60%. Клинически геморрагический синдром проявляется кровоизлияниями в кожу, носовыми кровотечениями, кровоточивостью десен.
Хронический активный гепатит В может быть HBsAg-позитивниы и HBsAg-отрицательным. В последнем случае диагноз хронического гепатита В подтверждается обнаружением сенсибилизации иммуноцитов к антигенам вируса гепатита В. У 80% больных в крови обнаруживают HBsAg, у всех - антитела против HBeAg. Так называемый антиген хронизации (HBeAg) обнаруживают почти у 50-55% больных. Антитела против HBeAg обнаруживают лишь у 3% больных. Для хронического активного гепатита В характерно некоторое увеличение количества Т-хелперов и более значительное, чем при персистирующем, уменьшение количества Т-супрессоров, то есть те изменения в соотношении основных иммунорегулирующих популяций, возникающие при аутоиммунных процессах. Часто оказывается сенсибилизация лимфоцитов к нормальной липопротеида печени человека.
ХАГ характеризуется чередованием ремиссий и обострений, способностью к прогрессированию. Во время ремиссий состояние больного улучшается. Большинство жалоб исчезает, улучшаются лабораторные биохимические показатели. Обострение связано с теми же причинами, которые приведены для ХПГ.
Морфологически для ХАГ характерно распространение воспалительной инфильтрации с портальных полей на паренхиму, ступенчатый, мостовидный и мультилобулярний некроз гепатоцитов, гипертрофия внутридольковой ретикулярных волокон, пролиферация желчных ходов. Массивность клеточной инфильтрации печеночной ткани является показателем активности процесса.
В последние годы кроме приведенных двух форм хронического гепатита выделяют еще третью - хронический лобулярный гепатит. Для клиники долевого хронического гепатита характерны признаки, приближают его к хроническому персистирующего гепатита. Выделение этой формы хронического гепатита объясняется лобулярный характером морфологических изменений, которые, по А. Ф. Блюгер, оказываются некрозом гепатоцитов в сочетании с внутришньочастковою инфильтрацией. Характерно, что портальные и перипортальные изменения, если и наблюдаются, то по своим проявлениям уступают внутридолевым изменениям. Название формы болезни отражает не клинические, а морфологические проявления.

Осложнения гепатита В Наиболее частым осложнением является поражение желчных путей - у 12-15% реконвалесцентов. Частым осложнением хронического гепатита В цирроза печени являются многочисленные внепеченочные проявления - колит, - панкреатит, артралии, поражение сосудов, кровотечения из вен стравоходушлунка. Печеночная кома при циррозе - порто-кавальную или смешанного типа. Хронический персистирующий гепатит В может тянуться многие Роки "с длительными ремиссиями. "Летальность больных с хроничнони активной формой гепатита В и - циррозом печени высока, преимущественно в первые 5 -10 лет болезни. Прогноз. Летальность составляет 0,1-0,3%, связанная с злокачественной (фульминантный) формой болезни. Хроническая форма гепатита В возникает примерно у 10% больных, цирроз печени - в 0,6% больных. Большинство случаев хронического гепатита В связана с безжелтушной формой болезни в анамнезе.

Диагноз гепатита В
Опорными симптомами клинической диагностики гепатита В в начальном (дожовтяничному) периоде является постепенное развитие болезни, боли или чувство тяжести в правом подреберье, зуд кожи, увеличение и чувствительность печени, потемнение мочи, признаки, шо определяются различными вариантами этого периода, - артральгични, диспепсические, астеновегетативные. Очень важны данные эпидемиологического анамнеза - наличие в анамнезе гемотрансфузий, инъекций, операций, стоматологических или гинекологических вмешательств по 40-180 дней до начала болезни, а также бытовые микротравмы т.д. Значительную помощь в диагностике в этот период может оказать выявления повышенной активности аминотрансфераз сыворотки крови, прежде АлАТ.
В желтушном периоде к указанным симптомам присоединяются желтуха, обесцвечивание кала, у части больных увеличение селезенки, в крови увеличение содержания билирубина с преобладанием связанной (прямой) фракции Активность АлАТ в сыворотке крови сохраняется повышенной или продолжает увеличиваться.