Ампутация стопы

1-разрез до кости, минимальная сепаровка. Сохранение мягких тканей подошвы.

2 – сгладить торцы культей (нагрузка при ходьбе), укрыть полнослойным лоскутом подошвы

3 – при вычленении сохранять хрящ суставных поверхностей.

4 – сухожилия пересекать на уровне кости, нервы – 5-10 мм выше.

5 – сухожилия не шить, пересекают в ране.

6 – дренаж 2-5 сут.

32. Хирургическая анатомия свода и основания черепа. Виллизиев круг, синусы твёрдой мозговой оболочки, черепные нервы, оболочки головного мозга.

Анатомия основания черепа

В образовании основания черепа принимают участие шесть костей: лобная, решетчатая, клиновидная (или основная), две височные и затылочная. Принято выделять три черепные ямки: переднюю (от внутренней поверхности чешуи лобной кости до крыльев и площадки основной кости), среднюю (область пирамид височных костей), заднюю (от спинки турецкого седла до задних граней пирамид височных костей и борозды поперечного синуса).

На переднюю черепную ямку проецируются полости глазниц и полость носоглотки, на среднюю — височные области, на заднюю — задняя поверхность шеи.

На основании черепа имеются щели и отверстия для выхода из полости черепа нервов и яремной вены, а также отверстия для вхождения в полость черепа внутренних сонных, средних оболочечных и позвоночных артерий. На границе передней и задней черепных ямок расположено углубление для гипофиза — турецкое седло, под которым находится пазуха основной кости. Благодаря данной особенности подход к гипофизу может быть осуществлен через полость носа

и основную пазуху (трансназальный доступ). Спинка турецкого седла переходит книзу в скат, к которому изнутри прилежит ствол мозга, а снаружи — слизистая оболочка и мышцы носоглотки.

Анатомия свода черепа

Свод черепа состоит из непарной лобно-теменно-затылочной области и парных височных областей. Границы лобно-теменно-затылочной области: спереди — надглаз­ничный край (margo supraorbitalis); сзади — верхняя выйная линия (linea nuchae superior); по бокам — верхние височные линии (linea temporalis superior)

Кожа лобно-теменно-затылочной области отличается значитель­ной толщиной и малой эластичностью (в затылочном отделе кожа толще, чем в лобном). Подкожная жировая клетчатка ячеистая за счет соединительно­тканных перегородок, соединяющих кожу с сухожильным шлемом.

Толщина слоя этой клетчатки может доходить до 2 см. Подкожная жировая клетчатка служит своеобразным амортизатором, защищаю­щим глубжерасположенпые ткани. Ячеистое строение подкожной жи­ровой клетчатки обусловливает ограниченность воспалительных про­цессов.

Оболочки головного мозга

Головной мозг окружен тремя оболочками:

1) мягкой, непосредственно прилежащей к его поверхности;

2) паутинной, образующей узкое пространство над поверхностью мозга, в котором циркулирует спинномозговая жидкость (ликвор) и проходят крупные артериальные и венозные стволы (подпаутинное, или субарахноидальное, пространство);

3) твердой, прилежащей к внутренней поверхности костей черепа и образующей за счет двухслойного строения щелевидные полости или синусы, в которых течет венозная кровь.

Синусы твёрдой мозговой оболочки

Синусы представляют собой каналы, образованные расщеплением твёрдой мозговой оболочки, обычно в местах её прикрепления к костям черепа. Стенки синусов изнутри покрыты эндотелием, плотные, не спадаются, что обеспечивает свободный ток крови.

1. Верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior) — непарный, проходит по средней линии свода черепа в одноимённой борозде от петушиного гребня, где в синус впадают вены носовой полости, до внутреннего затылочного выступа, где верхний сагиттальный синус соединяется с поперечным синусом. Боковые стенки синуса имеют многочисленные отверстия, соединяющие его просвет с боковыми лакунами (lacunae laterales), в которые впадают поверхностные мозговые вены.

2. Нижний сагиттальный синус (sinus sagittalis inferior) — непарный, располагается в нижнем свободном крае серпа большого мозга. В него открываются вены медиальной поверхности полушарий. После соединения с большой мозговой веной переходит в прямой синус.

5. Поперечный синус (sinus trasversus) — парный, находится в заднем крае намета мозжечка, в одноименной борозде затылочной кости. Спереди переходит в сигмовидный синус. В него впадают затылочные мозговые вены.

6. Сигмовидный синус (sinus sigmoideus) — парный, расположен в одноименной борозде затылочной кости и открывается в верхнюю луковицу внутренней яремной вены. В синус вливаются височные мозговые вены.

7. Затылочный синус (sinus occipitalis) — непарный, небольшой, залегает в серпе мозжечка вдоль внутреннего затылочного гребня, отводит кровь из синусного стока. У заднего края большого затылочного отверстия синус раздваивается. Его ответвления окружают отверстие и впадают в конечные отрезки правого и левого сигмовидных синусов. В области ската затылочной кости, в толще твердой мозговой оболочки залегает базилярное сплетение (plexus basilaris). Оно соединяется с затылочным, нижними каменистыми, пещеристыми синусами и внутренним венозным позвоночным сплетением.

8. Пещеристый синус (sinus cavernosus) — парный, самый сложный по строению, залегает по сторонам от турецкого седла. В его полости расположена внутренняя сонная артерия, а в наружной стенке — первая ветвь V пары черепных нервов, III, IV, VI черепные нервы. Пещеристые синусы соединены передним и задним межпещеристыми синусами (sinus intercavernosus anterior et posterior). В синус впадают верхняя и нижняя глазные вены, нижние вены мозга.

9. Клиновидно-теменной синус (sinus sphenoparietalis) лежит по краям малых крыльев клиновидной кости. Открывается в пещеристый синус.

10. Верхний и нижний каменистые синусы (sinus petrosi superior et inferior) — парные, пролегают по краям пирамиды височной кости вдоль одноименных борозд, они соединяют сигмовидный и пещеристый синусы. В них впадает поверхностная средняя мозговая вена.

Виллизиев круг

Ветви внутренних сонных артерий и основной артерии образуют на основании мозга вокруг турецкого седла замкнутый круг (у 75% людей), описанный Виллизием (виллизиев круг). Функциональное значение виллизиева круга — обеспечение бесперебойного артериального

кровоснабжения головного мозга в случае закупорки проксимальных отделов внутренних сонных, позвоночных и основной артерии атеросклеротическими бляшками. Круг образуется за счет соединительных артерий: непарной передней между передними мозговыми артериями, и парной задней между внутренней сонной и задней мозговой.