Лист поддержки кандидата

Выборы ___________________________________________________________________

(наименование должности высшего должностного

лица Костромской области)

"____" ___________________ 20___ года

(дата голосования)

Я, __________________________________, ______________________________,

(Фамилия, имя, отчество) (дата рождения)

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

(статус лица: депутат представительного органа муниципального

образования с указанием наименования представительного органа,

глава муниципального образования с указанием наименования

должности, с указанием наименования субъекта Российской

Федерации, района, города, иного населенного пункта,

где осуществляют свои полномочия депутат представительного

органа муниципального образования или избранный

на муниципальных выборах глава муниципального образования)

поддерживаю выдвижение избирательным объединением ________________________

__________________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

кандидата на должность ___________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование должности высшего должностного лица Костромской области)

гражданина Российской Федерации _________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

_____________________, работающего ______________________________________,

(дата рождения) (место работы, занимаемая

должность или род занятий)

проживающего _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата)

Фамилия, имя, отчество	Подпись	Дата внесения подписи	Время внесения подписи

Удостоверительная надпись нотариуса о засвидетельствовании подлинности подписи.

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в листе поддержки кандидата, неснятой и непогашенной судимости, в листе поддержки кандидата после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в листе поддержки кандидата, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в листе поддержки кандидата после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

Приложение 2

к Закону Костромской области

"О выборах губернатора

Костромской области"