Одонтопародонтограмма

5. Клинические проявления вторичных деформаций прикуса. Феномен Попова-Годона.

5. Перечень вопросов для контроля конечного уровня знаний.

1. Этиология, патогенез очаговых пародонтитов.

2. Клиника и ортопедические методы лечения очагового пародонтита.

3. Анализ пародонтограммы.

4. Клинико-биологические основы выбора метода лечения при сохраненных зубных рядах и при частичном отсутствии зубов.

5. Понятие о функциональной перегрузке зубов.

6. Что такое прямой и отраженный травматический узел?

7. Травматическая окклюзия и ее виды.

8. Каковы задачи ортопедического лечения очагового пародонтита?

9. Обоснование конструкций шин или протеза и их протяженности на основе данных анализа пародонтограмм.

10. Виды стабилизации и их обоснование.

11. Конструкции шин и шинных протезов: несъемные, съемные, комбинированные.

12.Требования, предъявляемые к несъемным аппаратам при наличии очагового пародонтита. Проведение клинического этапа в зависимости от конструкции шинирующего аппарата или протеза.

Краткое содержание занятия.

При очаговом пародонтите воспалительно-дистрофические процессы тканей пародонта определяются в отдельных зубах или их группах и локализуются в пределах тканей пародонта. В возникновении очагового пародонтита основную роль играют местно-действующие факторы: микробная бляшка, образование под- и наддесневых зубных отложений, отсутствие межзубных контактов, нависающие края пломбы, некачественно изготовленные зубные протезы, аномалии положения и формы зубов, патология прикуса, хроническая травма и перегрузка зубов. Экзогенные факторы также влияют на функциональное состояние тканей пародонта - плохой гигиенический уход, курение. Большую роль играют профессиональные вредности, стрессы, травмы и вредные привычки. Острый очаговый пародонтит начинается с появления самопроизвольных, не очень интенсивных болей при жевании, кровоточивости десен, подвижности зуба или группы зубов. Предшествуют ему, как правило, гингивиты различной этиологии или врачебное вмешательство. На рентгенограммах - расширение периодонтальной щели.

Сила жевательного давления, действующая на зуб, трансформируется на связочный аппарат, клеточные элементы, сосуды периодонта и передается на внутреннюю поверхность стенки альвеолы, губчатое вещество и наружную компактную пластинку. Под влиянием функциональных нагрузок происходит деформация всех тканевых элементов пародонта и, в первую очередь, связочного аппарата периодонта и костной ткани. Функциональная нагрузка и возникающая при этом упругая деформация тканей пародонта являются функциональными раздражителями сосудистых и нервных элементов пародонта. В свою очередь, сосудисто-нервный аппарат играет важную роль в рефлекторной регуляции силы жевательного давления. При приложении к зубу вертикально направленной силы в стенках лунки возникают упругие деформации, вызывающие напряжение (сжатие) этих стенок, различное на разных уровнях. Предел упругости костной ткани зависит от строения костного вещества и степени его минерализации. Степень де4юрмации костной ткани стенок лунок зубов определяется и наличием соседних зубов. Сохранность контактных пунктов на апроксимальных поверхностях зубов способствует частичному перераспределению нагрузки с одного зуба на соседние и тем самым уменьшает степень деформации стенок лунок погружаемого зуба. При нарушении контактных пунктов увеличивается деформация стенок лунок, горизонтальный компонент жевательного давления губительно действует на ткани периодонта, при этом в одних участках возникает чрезмерное сжатие, а в других растяжение. При сжатии периодонта происходит частичное или полное прекращение кровотока в отдельных капиллярах. В участках сжатия превалируют процессы резорбции. Если не снято постоянное давление в одном направлении, то процессы резорбции усиливаются и проявляются образованием периодонтального кармана, а затем и видимой убылью вершины стенок лунок зубов в участках сжатия. Резорбция костной ткани объясняется не только влиянием сил жевательного давления. Состояние костной ткани челюстей связано непосредственно с сосудистым руслом, зависит от обмена веществ всего организма, а также от состояния нервно-рецепторного аппарата и местного кровообращения. При пародонтите процесс резорбции стенок лунок протекает значительно быстрее, так как атрофия сочетается с воспалительным процессом в пародонте, ведущим к еще большей подвижности зубов.

Степень деформации стенок лунок и нагрузка на пародонт возрастают, увеличивается амплитуда перемещения зуба, что в еще большей степени усугубляет атрофические процессы. На определенном этапе развития болезни функциональная перегрузка становится одним из ведущих факторов в патогенезе, в результате чего возникают травматические узлы, травматическая окклюзия и травматическая артикуляция.

Для различных групп зубов создаются функциональные условия существования. Различают функциональный центр, травматический узел и нефункционирующее звено - атрофический блок.

Функциональный центр - группа антагонирующих пар зубов, пережевывание пищи которыми происходит без травмы периодонта (за счет наличия (физиологических резервных сил). Функциональный центр нестабилен и может перемещаться от функциональной нагрузки. Из-за мобильности его еще называют относительным функциональным центром.

Атрофический блок - нефункционирующее звено. Это зубы, не имеющие антагонистов. В пародонте и пульпе зубов, лишенных антагонистов, происходят атрофические процессы. В атрофическом звене чаще всего возникают деформации (феномен Попова-Годона).

Травматический узел - участок зубного ряда с наибольшим проявлением функциональной недостаточности. Зубы, образующие травматический узел, находятся в состоянии функциональной перегрузки. Травматический узел по локализации бывает фронтальный, сагиттальный, фронтосагиттальный, парасагиттальный и перекрестный. Он может быть одиночным или множественным. Клинические симптомы - смещение зубов, деформация окклюзионной кривой и все симптомы, характерные для пародонтита. По этиологии различают прямой и отраженный травматический узел.

Прямой травматический узел может возникнуть как при интактном зубном ряде, так и при частичном отсутствии зубов.

Прямой травматический узел возникает в результате воздействия жевательной нагрузки на месте действия этиологического фактора.

Отраженный травматический узел возникает в других участках (вне места действия этиологического фактора).

Лечение заболеваний пародонта проводится комплексно и состоит из общего и местного. Общее лечение направлено на стимуляцию реактивности организма, противовоспалительную, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию. Местное лечение заключается в устранении этиологических факторов и проведении комплексного лечения с применением терапевтических, физиотерапевтических, хирургических и ортопедических методов. Они предусматривают:

а) ликвидацию местных факторов, вызывающих и поддерживающих воспалительный процесс;

б) лечение воспалительного процесса;

в) стимуляцию и активацию сосудов пародонта.

Ортопедические методы позволяют нормализовать окклюзионные соотношения, снять травмирующее действие жевательного давления, восстановить непрерывность зубного ряда.

Ортопедическое лечение ставит своей задачей устранить или ослабить функциональную нагрузку (перегрузку) пародонта.

Задачами ортопедического лечения являются:

1. Снятие травматических факторов.

2. Функциональное уравновешивание групп зубов, равномерное распределение жевательного давления среди оставшихся зубов с наиболее пораженным пародонтом за счет зубов со здоровым пародонтом.

3. Восстановление анатомической формы и функции зубо-челюстной системы, превращение ее в непрерывное целое.

4. Для лечения болезней пародонта в ортопедической стоматологии используются следующие методы лечения:

а) избирательное пришлифовывание зубных рядов;

б) временное шинирование;

в) ортодонтическое лечение;

г) иммедиат - протезирование;

д) постоянное шинирование с восстановлением непрерывности зубных рядов путем изготовления шин-протезов.

Показаниями к функциональному сошлифовыванию зубовявляются:

1) преждевременные контакты, возникшие в результате неравномерной стираемости или отсутствия стираемости отдельных групп зубов, изменение положения зубов вследствие поражения пародонта;

2) наличие контакта только на отдельных зубах при смыкании челюстей в центральной, боковой и передней окклюзиях;

3) контакты, блокирующие движение нижней челюсти в различных направлениях.

Терапевтический эффект от пришлифовывания заключается в устранении или значительном уменьшении вредного для пораженного пародонта горизонтального компонента жевательного давления, уменьшении пространственного смещения зуба, меньшем сдавлении сосудов пародонта, а следовательно, в снятии факторов, ухудшающих кровообращение и трофику тканей. Функциональное сошлифовывание применяется как в начальной, так и в развившейся стадии процесса. Нормализация окклюзионных и артикуляционных соотношений зубных рядов достигается путем:

1) укорочения выдвинувшихся зубов;

2) уменьшения степени резцового перекрытия;

3) избирательного сошлифовывания скатов бугров.

Нормализация окклюзионных соотношений не должна снижать высоту прикуса. Травматические пункты выявляются при движении нижней челюсти при помощи копировальной бумаги. Сошлифовывание проводится щадящим методом. На зубах верхней челюсти снимаются скаты щечных бугров, на нижних зубах - скаты язычных бугров. Укорочение коронки зуба проводят алмазным диском при надежной фиксации зуба. Сошлифовывание выступающего из окклюзии зуба выравнивает соотношение коронковой и корневой его части и ставит зуб в благоприятное функциональное положение. После выравнивания окклюзионной поверхности сошлифованные участки обрабатываются фторсодержащими пастами, а затем полируются. В тех случаях, когда имеются дефекты в зубных рядах и появляется возможность вторичного перемещения зубов, их сошлифовывание необходимо закончить протетическими мероприятиями.

Чтобы добиться успеха в лечении не болезни вообще, а болезни у конкретного больного, необходимо учесть особенности течения заболевания у данного человека, наметить и выполнить строго индивидуальный план лечения, применяя сочетание различных лечебных средств. Правильный выбор метода лечения и использование оптимальных конструкций предупреждает и приостанавливает дальнейшее разрушение деструктивными процессами зубо-челюстной системы и позволяет в полном объеме провести современное ортопедическое лечение очагового пародонтита. Таким методом, в частности, является шинирование.

Под шинированием понимается соединение в блок подвижных зубов при помощи какого-нибудь ортопедического лечебного аппарата. В качестве шин могут служить спаянные вместе экваторные коронки, полукоронки, коронки, кольца, колпачки. При помощи шин удается объединить зубы в общую систему, являющуюся при восприятии жевательного давления единым целым. Шиной достигается иммобилизация зубов и перераспределение нагрузки на зубы.

В зависимости от локализации шины различают следующие виды стабилизации:

1) фронтальную;

2) сагиттальную;

3) парасагиттальную;

4) фронто-сагиттальную;

5) стабилизацию по дуге.

Вид стабилизации зубного ряда, т.е. протяженность шины, определяется на основании клинической ситуации и анализа пародонтограммы.

Аппараты, применяемые для лечения очагового пародонтита, должны:

1) снижать травмирующее действие жевательного давления и патологическую подвижность зубов, вовлеченных в патологический процесс;

2) нормализовать патоморфологические соотношения тканей пародонта в период функции жевания за счет равномерного распределения жевательного давления на пародонт пораженных и объединенных шиной зубов с неповрежденным пародонтом;

3) восстанавливать функциональное физиологическое равновесие между тканями пародонта поврежденного участка и антагонирующей группой зубов;

4) восстанавливать анатомическую форму зубов и зубных рядов, их топографо-анатомические взаимоотношения.

Протяженность и вид шины зависит от степени сохранности резервных сил зубов, пораженных пародонтитом, и функциональных соотношений антагонирующих зубов. При этом следует руководствоваться следующими правилами: сумма коэффициентов функциональной значимости зубов (по пародонтограмме) с неповрежденным пародонтом, включаемых в шину, должна в 1,5-2 раза превышать сумму коэффициентов зубов с пораженным пародонтом и быть приравнена к сумме коэффициентов зубов-антагонистов, принимающих участие в откусывании и разжевывании пищи, с учетом максимального размещения комка пищи между 3-4 зубами. В качестве шины в этом случае может быть применена единая система экваторных коронок, коронок с облицовкой (металлокерамические или металлокомпозитные), клеящиеся шины.

В случае, если очаговый пародонтит распространяется на всю функционально ориентированную группу зубов (переднюю, боковую) и у этих зубов нет резервных сил (атрофия достигла половины длины стенки лунки и более), необходимо переходить на смешанный вид стабилизации. Для группы жевательных зубов наиболее целесообразен парасагиттальный вид иммобилизации; для группы передних зубов - стабилизация по дуге с подключением премоляров.

Показаниями для применения парасагиттальной стабилизации и съемных видов шин являются случаи поражения пародонта дистально расположенных зубов, как при интактных зубных рядах, так и при дефектах в них. При интактных зубных рядах и очаговом пародонтите II и III степени в группе фронтальных зубов верхней челюсти эффективным способом, уменьшающим подвижность зубов, является применение эндодонто-эноссальных имплантатов, введенных в костную ткань периапикальной зоны через канал зуба. Такой вид цитирования позволяет укрепить зубы с подвижностью II - III степени.

Пародонтит в сочетании с частичной вторичной адентией усугубляет патологический процесс в тканях пародонта. Если своевременно не будет оказано ортопедическое лечение, наступает потеря всех зубов. Ортопедическое лечение проводится с применением различных шин-протезов.

К несъемным шинам-протезам относятся мостовидные протезы. При пародонтите мостовидные протезы применяются только при наличии включенных дефектов с учетом функциональных возможностей тканей пародонта опорных зубов. Применение консольных мостовидных протезов должно быть исключено.

Съемные цельнолитые шинирующие протезы представляют собой лечебные конструкции дуговых протезов.

В основе конструкции съемных шинирующих протезов и аппаратов, обеспечивающих горизонтальную разгрузку зубов, лежат двуплечие кламмеры и многозвеньевые кламмеры с вестибулярным и оральным охватом всех зубов. Погружение протеза в слизистую оболочку предотвращается применением окклюзионных накладок. Для этих целей наиболее часто применяется система кламмеров Нея.

Съемные шинирующие протезы, в конструкции которых имеются штампованные и литые колпачки и балки, опирающиеся на группу зубов и объединяющие их, обеспечивают одновременно вертикальную и горизонтальную разгрузку зубов.

Сочетанный методшинирования - это применение несъемных и съемных типов протезов.

Характер сочетания несъемных шин с шинирующими протезами зависит от конкретной клинической картины. Оставшиеся зубы шинируются каким-либо видом несъемной шины, а дефект восполняется бюгельным протезом или иным видом протеза.

Для лучшего восприятия лечебного назначенияшины должны соответствовать следующим требованиям:

1) создавать прочный блок из групп зубов, ограничивая их движения в трех направлениях: вертикальном, вестибуло-оральном и медио-латеральном (для передних) и переднезаднем (для боковых зубов);

2) быть устойчивыми и прочно фиксированными на зубах;

3) не оказывать раздражающего действия на маргинальный пародонт;

4) не препятствовать медикаментозной и хирургической терапии десневого кармана;

5) не иметь ретенционных пунктов для задержки пищи;

6) не создавать своей окклюзионной поверхностью блокирующих пунктов при движении нижней челюсти;

7) не нарушать речи;

8) не вызывать грубых нарушений внешнего вида больного. Ортопедическое лечение проводится в комплексе с терапевтическими, хирургическими, физиотерапевтическими методами.