При проведении очистных работ на _______________________________________________________

(трубопроводах, резервуарах, цистернах)

Мы, нижеподписавшиеся: бригадир очистной бригады, назначенный приказом по ______________________

ОАО от " ___ " ____________________ 199 ____ г.

______________________, руководитель ’ службы ГСМ ____________________________,

ф.и.о. ф.и.о.

специалист, ответственный за очистные работы, _________________________________,

ф.и.о.

составили настоящий акт в том, что очистной бригадой с ___________ по __________ производилась очистка

________________________________________________________

(наименование средств)

Выводы: указывается количество израсходованных, собранных, кондиционных, некондиционных ГСМ, потери и т.д., предложения по списанию ГСМ.

Подписи:

Руководитель службы ГСМ ____________________________________________

подпись, дата, ф.и.о.

Должностное лицо,

ответственное за работы _____________________________________________

подпись, дата, ф.и.о.

Бригадир очистной бригада ___________________________________________

подпись, дата ф.и.о..

К акту прилагается:

- таблица с объемами проведенных очистных работ (длина, диаметр и способ промывки трубопроводов, марка ГСМ; вместимость резервуаров по каждой марке ГСМ, способ очистки, номера очищаемых резервуаров, марка растворителя; вместимость цистерны, номер машины, марка ГСМ, под которой использовалась цистерна, способ очистки, марка растворителя и т.д.);

- расчет потребного количества ГСМ (растворителя) на проведение очистных работ;

- анализ контроля качества, собранных после очистки ГСМ;

- расчет потерь ГСМ в соответствии с настоящими нормами и нормами естественной убыли.

Примеры расчетов потребного количества ГСМ на выполнение промывки трубопроводов, очистку резервуаров, ТЗ, АТЦ приведены в п.3.