Контрольная карточка

Фамилия __________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________

Дата и место рождения ______________________________________________

Место жительства, домашний телефон _________________________________

__________________________________________________________________

Место работы, должность, рабочий телефон ____________________________

__________________________________________________________________

Семья (степень родства, Ф.И.О., год рождения, место работы, учебы)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Основания для осуществления контроля (нужное подчеркнуть):

- осужден к мерам наказания, не связанным с лишением свободы;

- освобожден от уголовной ответственности по нереабилитирующим основаниям;

- допускает правонарушения в сфере семейно-бытовых отношений;

- болен хроническим алкоголизмом, наркоманией, допускает потребление наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, из числа состоящих на учете в учреждениях здравоохранения;

- болен психическим заболеванием, представляет непосредственную опасность для себя и окружающих и состоит на учете в учреждениях здравоохранения;

- иные (указать) _____________________________________________

Дата установления, окончания контроля _______________________________

^{(Оборотная сторона карточки)}

Сведения о правонарушениях, совершенных лицом, находящимся под контролем (дата, вид правонарушения, принятые меры) __________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ОТМЕТКИ О ПРОВОДИМОЙ РАБОТЕ

№ п/п	Дата	Содержание мероприятия

Министерство внутренних дел Российской Федерации

Главное управление МВД России по Нижегородской области

Управления МВД России по Нижнему Новгороду

Отдела полиции № 6

участковый пункт полиции № _____