Леонид Кроль 9 страница

Возвращаясь в наше время и к нашей профессии, замечу, что человек обладает способностью во всем разобраться сам, если психотерапевт или другой профессионал сумеют спокойно разъяснить ему проблему, предоставив пациенту возможность самостоятельно распутать ее.

Корни психотерапии

Некое подобие психотерапии возникло раньше самого человека, когда живые существа защищали свое потомство, а отдельные особи осознали значимость существования рядом с ними кого-то, подобного им. С веками это осознание углублялось и расширялось. Есть птицы, которые выбирают себе пару на всю жизнь и, потеряв ее, тоскуют и умирают. Существует семнадцать видов моногамных млекопитающих. Что уж тут говорить о человеке. Жизнь таких животных проходит бок о бок друг с другом, в воспитании потомства и в окружении таких же пар, образующих сообщество. Подобное поведение инстинктивно. У человека оно сохраняется и после развития передних отделов коры головного мозга.

С развитием культуры на протяжении веков роли членов клана становятся все более формализованными. Всегда есть кто-то старейший, мудрейший, к кому в случае нужды можно обратиться за опытом, наставлением или помощью. Насколько известно, в периоды кризисов в личной жизни человек искал совета не только в семье, но и вне ее рамок.

Со временем, поселения разрастались и роли мужчин и женщин приобретали специализацию. Появлялись люди, которые обладали незаурядными знаниями, опытом, практическими навыками и личными качествами, благодаря чему они становились источником, к которому другие обращались в поисках совета и наставления. Есть немало свидетельств, убеждающих, что психотерапия существовала задолго до того, как возникла данная профессия.

Психотерапия в новейший период

Необыкновенным прорывом в психотерапии стали работы Зигмунда Фрейда, появившиеся около столетия тому назад (Freud, 1949). На протяжении большей части девятнадцатого века людей с психотическими проблемами помещали в специальные заведения под надзор психиатров, называвшихся в то время “алиенистами”[5], поскольку в их обязанности входила изоляция больных от общества. Невротическими проблемами занимались психиатры, выполнявшие функции неврологов. Лечили, как правило, явные симптомы или назначали курортные процедуры.

По образованию З. Фрейд был неврологом. Он разработал совершенно новую теорию и метод “разговорной” (talking) терапии, которая и дала начало психоанализу, а в итоге произвела революцию в психиатрии и психотерапии. Теория Фрейда исходила из идеи бессознательного, где кроются запретные сексуальные и социальные помыслы и импульсы. Благодаря действию защитных механизмов они остаются вне сознательной памяти. Все кажу­щиеся необъяснимыми повороты жизни или развитие непонятных симптомов обусловлены интенсивной деятельностью бессознательного. В присутствии избегающего оценочных суждений аналитика клиент, с помощью процесса свободных ассоциаций, медленно вспоминает отдельные моменты своей жизни, хранящиеся в его подсознании. Аналитик только помогает собрать эти мозаичные воспоминания в единую картину.

З. Фрейд первым провел детальное изучение моделей общения двух человек. Отношения между бесстрастным аналитиком и клиентом в момент работы его воображения в точности воспроизводят отношения последнего к родителям, супруге и другим значимым окружающим в более ранние периоды его жизни. Этот перенос устойчивых эмоциональных паттернов на аналитика известен как “трансфер” (transference). Его особенности поддаются анализу в том случае, если аналитик достаточно хорошо знает собственное подсознание. Неумелого же аналитика, как правило, подстерегает опасность ответить на исповедь клиента собственными бессознательными процессами. Это явление, как известно, получило название “контр-трансфера” (counter-transference). Сам того не подозревая, аналитик становится “пешкой” в общении с клиентом. Дальнейший анализ блокируется контр-трансфером и терапевтический контакт превращается в еще одну тупиковую связь.

Феномен копирования (replication) в более поздних периодах жизни тех взаимоотношений, которые существовали ранее, стал одним из важнейших открытий Фрейда. Такое копирование распространяется на супружеские отношения и все изнаиболее существенные межличностные связи. В подобных случаях одно бессознательное автоматически откликается на другое. З. Фрейд настаивал на том, чтобы начинающие аналитики сами подвергались психоанализу. Хороший результат достигался в том случае, когда аналитик в полной мере брал на себя ответственность за деятельность своего подсознания. Такая практика и сейчас существует в центрах подготовки психоаналитиков. Но, похоже, она не сможет удержаться под натиском все пополняющихся рядов психотерапевтов, у которых для любой проблемы есть готовый технический прием.

Принципы психоанализа являлись движущей силой, давшей толчок становлению нашей области знания в целом. З. Фрейд был врачом и поэтому рассматривал свою теорию как дальнейшее развитие медицины. В то время между представлениями о физических и о душевных болезнях существовала огромная дистанция. Поскольку психоанализ не требовал профессиональной медицинской подготовки, Фрейд стал допускать к занятиям студентов, овладевающих смежными областями знаний.

Значительные перемены наступили в первой половине двадцатого века. Вполне успешно справляясь с невротическими проблемами, психоанализ отступал перед более серьезными формами заболеваний. Терапия требовала от аналитика большей активности, а здесь уже в действие вступал контр-трансфер. Психоаналитический метод был преобразован в “психоаналитически ориентированную психотерапию”, где предоставлялось больше свободы терапевту и меньше — воображению клиента. И все-таки лучшими терапевтами оставались те, кто знал толк в контр-трансфере и с уважением относился к этому явлению.

Другое новшество, о котором нельзя умолчать, было связано с понятием “команда”. Психиатрические больницы и клиники стали привлекать к работе в общей команде психологов, социальных работников и других профессионалов с целью установления диагноза и выработки схемы лечения. Эта тенденция привела к созданию в двадцатых годах Американской ортопсихиатрической ассоциации, которая объединила в национальном масштабе всех, кто был занят в области психиатрического здравоохранения.

Пятидесятые и шестидесятые годы также ознаменовались рядом научных событий, направивших развитие психиатрии и психотерапии по новому руслу. Важнейшие среди них: 1) появление в 1954 году сильнодействующих транквилизаторов; 2) возникновение семейной терапии как самостоятельного направления (1957 г.); 3) вступление в действие в 1963 году Закона о психиатрическом здравоохранении.

Широкое применение транквилизаторов привело к тому, что да­же при серьезных формах душевных заболеваний симптоматика ста­новилась все менее выраженной, количество госпитализированных сокращалось и все больше больных обходились амбулаторным или полуамбулаторным лечением. В практическом отношении психиатрия изменилась главным образом благодаря транквилизаторам.

Семейная терапия получила признание в качестве самостоятельного направления на общенациональной конференции в марте 1957 года.Теоретический “прыжок” от индивидуального к семейному подходу в работе с пациентами происходил медленно и с трудом, поскольку вступал в противоречие с таким основополагающим принципом, как трансфер. Профессионалы давно уже понимали, сколь велика роль семьи при всех формах душевных заболеваний. Но, с оглядкой на трансфер, требовалось, чтобы с каждым членом семьи работал отдельный психотерапевт. Стоит ли затем всем терапевтам согласовывать свои точки зрения, и если да, то как часто, и должны ли эти обсуждения быть профессиональными консультациями или полуофициальными встречами — по всем такого рода вопросам теория предлагала самые разнообразные решения.

Профессионалу средней руки даже не приходило в голову, сколько лет теоретических исследований, сколько сил и души было вложено его предшественниками в создание семейной терапии. Многим казалось, что предлагается лишь простое изменение техники и что ступить на эту стезю может любой, если найдет хорошую методику. В дело ринулись люди с весьма сомнительной подготовкой, не обладающие ни теоретическими знаниями, ни практическими навыками. Если раньше члены семьи разбивались на отдельные группы, то теперь даже многочисленные семьи объединялись в одну.

Я принимал участие в становлении семейной терапии и всех ее последующих встречах и конференциях. Среди тех, кто стоял у истоков этого направления, подавляющее большинство хорошо знают, что такое контрперенос, благодаря долгим годам учебы. Полагаю, что ажиотаж в семейной терапии несколько схлынет, когда новоиспеченные специалисты один за другим начнут попадать в ловушки данного феномена. Если до сих пор этого не произошло, то лишь по той причине, что явление контрпереноса не столь сильно дает о себе знать, пока в сессии участвуют два или более членов семьи и лечение длится недолго.

К концу семидесятых лишь немногие терапевты сохранили интерес к теории, да и тех интересовали в основном проблемы, отно­сящиеся к индивидуальной терапии. Скоропалительное развитие семейной терапии, по-своему, оказалось занятным явлением.

Закон о психиатрическом здравоохранении 1963 года предполагал создание в масштабе государства сети центров и консультационных пунктов для психиатрической помощи населению. В представлении обывателя психиатрия издавна ассоциировалась с “психами”. При поступлении на работу тем, кто когда-либо лечился у психиатра, приходилось утаивать эту информацию из боязни, что к ним навсегда приклеят ярлык сумасшедшего. Одним из положительных следствий закона стала переориентация общественного мнения. Все больше людей склонялось к здравому суждению, что лучше вовремя позаботиться о своем здоровье и предупредить болезнь, чем, доведя ее до хронического состояния, лечиться всю жизнь.

В это время возобладала точка зрения, согласно которой терапия в основном не должна быть длительной. Контакт между терапевтом и клиентом завершался после нескольких встреч. “Короткая терапия” и “кризисная интервенция” стали прямо-таки мод­ными словечками, словно именно в них находила отражение суть нового направления в психиатрии. Штаты созданных согласно закону центров заполнялись сотнями новичков, называвших себя психотерапевтами. Вряд ли у кого-либо из них было время, чтобы ознакомиться хотя бы с основными теоретическими принципами и перечнем важнейших должностных обязанностей, о которых терапевт должен помнить при встрече с кризисными душевными состояниями. Ориентация на кратковременность лечения превалировала в многочисленных центрах подготовки специалистов, что еще больше закрепляло взгляд на теорию как нечто излишнее, тем более что обучиться техническим приемам гораздо проще. Под углом зрения эволюции психотерапии, закон создал положительный “имидж” нашей профессии в глазах общества. Что касается горьких плодов этого бурного процесса — собирать их, как видно, придется представителям следующего поколения, если они решатся взять на себя ответственность за то, чтобы теоретическое знание шло в ногу с переменами, как бы стремительны те ни были.

Психотерапия сегодня

Большинство перемен, которыми отмечены шестидесятые и семидесятые годы, были вызваны тем, что психоаналитическая терапия стала утверждать свое родство с медициной. Принципы “новой психиатрии”, созданной З. Фрейдом, привлекали врачей из других стран, и они приезжали к нему, в надежде постичь его науку. Новые идеи особенно успешно прививались в Центральной Европе, где считалось большой честью пройти психоанализ у Фрейда или у того, кого анализировал Фрейд. Молодые, прогрессивно мыслящие психиатры донесли новые веяния и до Соединенных Штатов, где психоанализ быстро распространился, — первые его пропагандисты были нарасхват и как психоаналитики-практики и как преподаватели. Те немногие терапевты, кто сохранял связь с медицинской школой, мечтали соединить ее и с анализом, открыв курсы подготовки психоаналитиков. Но в виду ряда причин теоретического и практического свойства такой союз не состоялся.

По инициативе более опытных психоаналитиков в крупных городах появились независимые, не связанные с медициной психоаналитические институты. Терапевты, имеющие частную практику, регулярно собирались здесь вместе со своими учениками, которых они готовили к вступлению в Американскую психоаналитическую ассоциацию и дальнейшей практической работе. Как правило, к тем из психотерапевтов, кто занимался преподавательской деятельностью, были большие очереди на обучение. Институт отвечал за качество подготовки кандидатов. Наиболее одаренные из молодых психиатров считали необходимым самим прой­ти пси­хоанализ и, прежде чем пуститься в самостоятельное плавание, не жалели времени на длительное обучение и работу под контролем профессионала.

Быстро развивалась теория психоанализа. Пожалуй, ни в каких других смежных областях теоретическое знание не продвинулось столь далеко, как в этой. Хотя количество специалистов в этой области было невелико, большинство из них уже имели имя в психиатрии и, наряду с преподаванием, занимались анализом, причем не только непосредственно своих пациентов, но и коллег из других ветвей психиатрии. Таким образом, теория психоанализа упрочилась как в самой психиатрии, так и в смежных областях, занимающихся душевным здоровьем человека.

Значительные изменения в психиатрической практике произошли после второй мировой войны. Большинство армейских психиатров владели психоанализом и после войны смогли заняться частной практикой или подготовкой нового пополнения. Все способствовало этому: интерес к психоанализу стремительно возрастал. Однако профессия приобрела несколько идеалистический налет. Душевное состояние нации послевоенного периода не могло не вызывать беспокойства, но психоаналитики верили, что их идеи всесильны даже там, где дело касается мировых проблем, достаточно только донести эти идеи до людей и душевные болезни будут предотвращены.

З. Фрейду так и не удалось объединить теорию психоанализа с медициной. Его теория была обращена к скрытым корням проблемы, а он при этом прибегал к аналогии, уподобляя психопатологию — патологии физического заболевания. Сходство между совокупностью знаний в двух разных областях науки вовсе не означает их теоретическую связь. В основе теоретических построений Фрейда лежали абстракции, субъективные чувства, идеи и образы, почерпнутые из литературы, то есть все то, что невозможно проверить, измерить или доказать научными методами.

К середине шестидесятых все громче стали раздаваться голоса, утверждавшие, что психоанализ — вовсе не наука. В последующие десятилетия эти сомнения лишь возрастали. Частично они нашли отражение в тех отношениях, которые и поныне существуют между медициной и психиатрией. С научной точки зрения, медицина опирается на биологические факторы, и построенные на этом теоретические постулаты определяли практику в течение долгих веков. Теория медицины исходит из того, что функционирование человеческого организма определяется физическими параметрами, включая наследственность, генетический код, патологию и прочее; что причину болезни можно выяснить с помощью медицинских исследований, а лечение зависит от физических факторов и химических препаратов. Психиатрия же имеет дело как с биологическими, так и с психологическими и даже — социологическими факторами. Подобное разделение выглядит несколько упрощенным на фоне современного знания, но оно вполне отвечает целям данного доклада. Очевидно, что психологические и социологические факторы не являются вполне “научными”.

Между медициной и психиатрией всегда существовала теоретическая дистанция, даже если внешне в их отношениях царила гармония. Это подтверждается еще одним примером. Непосредственно после войны редко можно было услышать слово “эклектичный”, разве что в отношении отдельных теоретических подходов в психиатрии. В шестидесятых годах данный термин распространялся уже на широкий спектр различных направлений и методов психотерапии, включая даже электрошоковую терапию, медикаментозную и прочее. Он стал звучать еще чаще в семидесятых годах, пока психиатрическую службу не возглавил приверженец лекарственной терапии. С появлением руководства “биологической” ориентации термин “эклектичный” в применении к психиатрии постепенно вышел из употребления.

Семидесятые годы были переломными для психиатрии. Большинство кафедр возглавили психиатры, придерживающиеся биологической ориентации. Все обучение свелось почти исключительно к курсу медикаментозной терапии, поскольку в теории и практике психотерапии штатные преподаватели имели довольно слабую подготовку. Достаточно сказать, что представления о ней нередко ограничивались кратким курсом лекций по семейной терапии который к тому же читали либо деятели службы социаль­ного обеспечения, либо психологи с философскими степенями. Психотерапия, включая семейную, в своем подлинном виде была попросту выдворена за пределы психиатрической науки. Эта многолетняя тенденция привела, в конечном счете, к тому, что курс обучения докторов ограничен теперь сугубо биологическими науками, а те, кто владеет психотерапевтическими знаниями, не считаются врачами.

При всем разнообразии взглядов на историю развития нашей профессии главным в ней остается теория. Психологические факторы присутствуют в любой человеческой хвори, хронической или острой, независимо от формы ее проявления — в виде физической, психологической или социальной проблемы. Когда медики разделили человека на части, в зависимости от вида зафиксированного симптома, и предоставили разным специалистам заниматься каждой частью в отдельности, диагнозы, установленные ими, лишились важнейшего фактора, который, возможно, лег бы в основу десятков медицинских и хирургических показаний. Существуют серьезные основания полагать, что шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, невроз и другие психические заболевания не обладают, каждое по отдельности, своей особой природой, а представляют в качественном отношении одну и ту же болезнь. У всякой специализации есть свои положительные и отрицательные свойства. С одной стороны, больше внимания уделяется деталям. С другой — излишняя детализация, да еще при отсутствии четкой теоретической основы, не позволяет охватить картину в целом.

Широта охвата, очертание границ — вот что, в конечном счете, оказалось определяющим в отношениях медицины и сферы психического здоровья, психиатрии, психотерапии. Медицина упорно старается подогнать психиатрию под свои теоретические постулаты. Выбор, который сделала психиатрия — в пользу биологического уклона и в ущерб терапии взаимоотношений, в результате может оказаться плохим выбором. И все же у психиатрии еще остается возможность самоопределения. Если она останется верна биологическому направлению, ее пути с психотерапией, и семейной терапией в частности, окончательно разойдутся.

В 1977 году Национальная организация семейных терапевтов получила государственное подтверждение статуса семейной терапии как самостоятельной и независимой дисциплины. Это подтверждение было дано в ответ на обязательство, взятое на себя данной организацией, осуществлять регулярную проверку работы, которая ведется центрами подготовки семейных терапевтов. В свою очередь, государство разрешило организации выдавать специалистам свидетельства на право заниматься частной практикой. Данное разрешение стало как бы завершающим актом, который ознаменовал официальное признание психотерапии и семейной терапии, с правом последней заниматься “индивидуальной, супружеской и семейной терапией” в качестве двух отдельных, автономных дисциплин.

Получив самостоятельность, семейная терапия обрела свободу в выборе направлений своего развития, что естественно предполагает и стоящую перед ней огромную ответственность.

Психотерапия в будущем

Пройдут века, но люди все так же будут нуждаться в помощи психотерапевтов. Думаю, в ближайшие годы особых изменений в практике психотерапии не предвидится. Но лет через десять-двадцать мы увидим много нового. Подобное ожидание находит опору в тех переменах, которые наметились в нашей профессии в последнее десятилетие.

Изменения в сфере дисциплин, предметом которых является психическое здоровье, возлагают на психотерапию огромную ответственность. Психотерапия оправдает эту ответственность, если сделает поворот в сторону научного знания, восполнив образовавшиеся в теоретических исследованиях пробелы. Пренебрежение к теории и академическому знанию может привести к тому, что пустоту заполнит еще какое-нибудь смежное направление, вызвав новую перестановку сил в нашей профессиональной области в целом. Тот факт, что сегодня ответственность за практическую деятельность возложена на саму психотерапию, может настолько облегчить терапевтам доступ к частной практике, которая является для них средством существования, что это не слишком благоприятно скажется на здоровье общества.

Литература

Bowen, M. (1978). Family Therapy in Clinical Practice. New York. Jason Aronson, Inc.

Freud, S. (1949). Collected Papers. London, Hogarth Press.

MаcLean, P. (1973). A Triune Concept of the Brain and Behavior. In T. Boag & D. Campbell (Eds.), The Hincks Memorial Lectures (pp. 6—66). Toronto, University of Toronto Press.

Sagan, C. (1980). Cosmos. New York. Random House.

Wilson, E. O. (1975). Sociobiology. Cambridge, MA, Harvard University Press.

Выступление Джеймса Ф. Мастерсона

Вчера нам понадобилось пять часов лету, чтобы попасть из Нью-Йорка в Феникс. А сегодня утром пятьдесят минут путешествия с доктором М. Боуэном унесли нас на четыре миллиона лет назад и благополучно вернули в настоящее. До предела сконцентрировав массу идей, мыслей и даже само время, докладчик в яркой и емкой форме выразил свое понимание эволюции психотерапии. Подвиг, достойный восхищения.

Напомнив, что человечество вышло из животного мира и поэтому несет в себе все его физические особенности, как, например, строение задних и средних отделов головного мозга, доктор Боуэн отметил и уникальное отличие человека — передние отделы и кору головного мозга, с помощью которых мы думаем, строим планы и изучаем себя и окружающий мир. На фоне четырех миллиардов лет существования Земли мы на ней, со своим стажем в 30 000 лет, можно сказать, новоселы. Что касается психотерапии, то, как было отмечено в докладе, некое ее далекое подобие существовало в животном мире задолго до появления человечества.

Я всегда с увлечением смотрю по телевидению передачи о природе, находя там замечательное подтверждение словам доктора Боуэна о семейной жизни животных. Мне также посчастливилось присутствовать однажды на лекции о триедином мозге, где прослеживалась эволюция способности животных издавать звуки. Лектор предположил, что такая способность развилась как необходимость справляться со стрессом разлуки.

На меня произвели впечатление стройность изложения мыслей и превосходная структурированность доклада. Подчеркивалась убывающая эффективность психоаналитической практики, что послужило причиной появления семейной терапии в пятидесятых годах. Позже я еще вернусь к этому моменту. Далее речь шла о значении теории в нашем понимании человеческих проблем. Конечно, своя теория есть у каждого. Даже у параноика: “Все хотят меня достать”. Она ему необходима, чтобы хоть как-то управиться с внутренним и внешним миром. Для каждого из нас теория — это способ организовать собственные представления о самих себе и мире вокруг нас. Такого рода организация представлений необходима, поскольку помогает поддерживать психическое равновесие, чувство душевного покоя и уверенности во всех тех случаях, когда мы имеем дело с нашим внутренним и окружающем нас внешним миром. Хотелось бы надеяться, что теории, которых мы придерживаемся, в известной мере соответствуют истине, а это в значительной степени зависит от уровня развития каждого из нас.

Доктор М. Боуэн посетовал, что новые идеи нелегко приживаются в психотерапии. Думаю, это можно объяснить тем, что мы вполне уютно чувствуем себя со своими собственными теориями и не спешим рисковать покоем ради новых идей. Вот почему последние зачастую не встречают должного понимания, а мы — продолжаем изобретать велосипед. Нечто подобное произошло и со мной. В 1967 году вышла моя книга “Психиатрическая дилемма подросткового периода” (Boston, Little Brown; reprinted New York, Brunner/Mazel, 1984), в которой были обобщены наблюдения за проблемными подростками. В то время считалось, что разнообразная тревожная симптоматика, которой страдают многие представители этого возраста, объясняется присущей ему нестабильностью и, по истечении трудного периода, проходит сама собой. Наши исследования показали, что это не так и ребятам необходимо лечиться. Года два спустя я оказался в одном из лучших отделений психиатрии в Штатах и вот на очередном заседании слышу, как докладчик уверяет присутствующих, что подростковая неуравновешенность скорее всего, по мере их взросления, пройдет. Разумеется, ему и в голову не пришло сослаться на ранее проведенные исследования. Как видно, страсть к изобретению велосипеда имеет устойчивый характер.

Размышляя о воздействии теорий на человечество, докладчик коснулся того периода, когда религиозные фанатики использовали в своих целях людские суеверия. Хотелось бы разделить надежду доктора Боуэна, что использование человеческих предрассудков осталось в прошлом. Однако невольно задаешь себе вопрос, можно ли считать прошлым события в Джорджтауне или дела таких сект, как Бхадван Шри Раджниш или Махариши.

Говоря об истоках психотерапии, доктор Боуэн подчеркнул, что в любом сообществе всегда были умудренные опытом люди, готовые прийти на помощь другим. В своей практике я, в основном, имею дело с личностными нарушениями, пограничными состояниями и явлением нарциссизма, и каждый раз мне приходится сожалеть о том, что моим пациентам и их семьям не встретился такой сострадательный мудрец, который мог бы оказать им свое­временную и необходимую помощь.

Далее докладчик перешел к психотерапии нового времени и судьбе психоанализа. Любопытно, что фразы типа “Фрейд мертв” или “фрейдизм мертв” раздаются на каждом шагу, став почти расхожими. Думаю, одна из причин таких утверждений кроется в том, что большая часть открытий З. Фрейда была заимствована и ассимилирована другими дисциплинами. Поэтому мы действительно можем сказать, что Фрейд “мертв”, поскольку используем его открытия не по назначению, а совсем для других целей.

Доктор Боуэн, говоря о контр-трансфере, подчеркнул то значение, которое это явление приобрело в психотерапии нового времени. Если терапевт не осведомлен о своем контр-трансфере, он, в конце концов, получит какую-то другую очевидную форму связи с пациентом. Здесь уместен небольшой исторический экскурс, свидетельствующий, насколько по-разному воспринимали феномен контр-трансфера З. Фрейд и Й. Брейер. Помните случай с Анной О., которая была прикована к кровати параличом нижних конечностей? Брейер вел ее как психотерапевт, ежедневно навещая по вечерам. Он садился у кровати, клал свою руку на ее лоб, чтобы она могла предаться свободному ассоциативному потоку своих мыслей. Иногда он так просиживал ночи напролет, по восемь-девять часов, не отрывая руки от ее лба. Через какое-то время первичные симптомы отступили, но появились другие. Брейер был чрезвычайно добросовестным врачом и глубоко сострадал своей пациентке. Дело кончилось тем, что у Анны О. развилась ложная беременность на почве эротического трансфера, невольно вызванного доктором Брейером. Когда доктор все понял, его охва­тил такой ужас, что он тотчас бросил свою пациентку, словно вытащенную из костра картофелину. Никогда больше он ее не видел и ничего не желал о ней слышать. Представляете, какой мощи может достигать трансфер, если врач добросовестно относится к делу?

Не проходит и десяти лет, как З. Фрейд сталкивается с таким же случаем. В отличие от потерявшего голову Брейера, Фрейд слегка отступил назад и задумался над тем, что же происходит с пациенткой и что она чувствует. Так ему удалось открыть явление трансфера.

Что касается перемен, наступивших в пятидесятых годах, то, признаюсь, и я здесь руку приложил. Невзирая на свою еще не угасшую славу, классический психоанализ обнаруживал бессилие по отношению к пациентам, страдающим личностными нарушениями. Только переход к теории развивающих и объектных отношений открыл нам доступ к новым терапевтическим техникам и тем самым позволил оказать помощь таким больным. Можно рассматривать это как еще один новый побег на древе психоаналитического знания. Таким же новым побегом можно считать и семейную терапию.

Несколько замечаний по поводу применения транквилизаторов в семейной терапии, а также Закона о психиатрическом здравоохранении. Нельзя не согласиться с тем, что психотропные препараты, как и антидепрессанты, играют огромную роль в практической психотерапии. Следует признать, что так называемая “разговорная” терапия помогает далеко не всем, многие спасаются только лекарствами. Настораживает, однако, тот факт, что больные нашего профиля нередко попадают в руки медицинских терапевтов и даже специалистов по внутренним органам. Я разделяю тревогу доктора Боуэна, вызванную тенденцией современной психиатрии ко все большей “биологизации” и все большим отходом ее от психодинамики. Главную роль в этом процессе сыграли препараты лития, подтвердившие свою эффективность при душевных расстройствах.

Хочу привести пример из собственной практики, который служит печальной иллюстрацией вышесказанного. Меня как психотерапевта очень интересует нервная анорексия и вся выходящая на эту тему литература. На одном из заседаний Американской психиатрической ассоциации мне довелось участвовать в обсуждении доклада о лечении тридцати молодых девушек с этим заболеванием. В попытках их вылечить были испробованы все существующие методы, но безуспешно. Врачи решили прибегнуть к антидепрессантам, которые девушки принимали в течение полутора лет. Излечились все. Я выразил свое восхищение и изумление стопроцентным успехом лечения, поскольку до этого его эффективность, насколько мне известно из соответствующей литературы, не превышала двадцати процентов. К сожалению, в докладе ни слова не говорилось о личностной структуре пациенток — до приема лекарств и о наличии в ней изменений — после курса медикаментозного лечения. В зале присутствовало несколько сотен психиатров, но единственные заданные после моего выступления вопросы касались дозы препарата и его побочных действий.