	Главная \| Случайная страница \| Контакты \| Мы поможем в написании вашей работы!

Http://uazakon.com/big/text1077/pg1.htm 7 страница

⇐ Предыдущая 3 4 5 6 789 10 11 12 Следующая ⇒

Прізвище, ім'я

та по батькові

опитуваної

особи ___________________________________________________

Професія

(посада) ___________________________________________________

Місце

проживання ___________________________________________________

Про випадок (аварію) розповів:

(У довільній формі викладається розповідь про подію, що

розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка

проводить опитування, ставляться запитання для уточнення.)

Запитання: _______________________________________________________

Відповідь: _______________________________________________________

Запитання: _______________________________________________________

Відповідь: _______________________________________________________

Запитання: _______________________________________________________

Відповідь: _______________________________________________________

Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно

_______________ _____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Опитування провів і протокол склав

____________________________ ___________ ______________________

(посада особи, яка проводить (підпис) (ініціали та прізвище)

____________________________

опитування)

_________________

(дата опитування)

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА

потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб,

причетних до нещасного випадку (аварії),

що стався (сталася) ___ ________ 20__ р. о ___ год. ____ хв.

з ________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(або)_____________________________________________________________

(категорія і характер аварії)

_____________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові особи,

_____________________________________________

що дає пояснення, її професія (посада), місце

_____________________________________________

роботи)

Місце проживання ____________________________

_____________________________________________

(У довільній формі дається пояснення відомих фактів,

пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і

причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких

стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії),

а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним

подіям.)

__________ ______________________ ___________________________

(підпис) (ініціали та прізвище) (дата подання пояснювальної

___________________________

записки)

Додаток 13

до Порядку

ПРОЦЕДУРА

встановлення зв'язку захворювання з умовами праці

1. Професійний характер захворювання (отруєння)

встановлюється експертною комісією спеціалізованого

лікувально-профілактичного закладу, склад якої затверджує керівник

цього закладу.

У разі потреби до роботи експертної комісії залучаються

спеціалісти (представники) підприємства, робочого органу Фонду

соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та

професійних захворювань, первинної організації профспілки, членом

якої є потерпілий, або уповноважена найманими працівниками особа з

питань охорони праці, якщо хворий не є членом профспілки.

2. Голова експертної комісії повинен пройти підготовку з

питань професійної патології в клініках науково-дослідних

інститутів гігієни праці та професійних захворювань або медицини

праці з одержанням відповідного документа, а також мати досвід

роботи у сфері професійної патології та стаж роботи за фахом не

менше ніж 5 років.

3. Рішення про зв'язок захворювання з умовами праці

приймається на підставі клінічних, функціональних досліджень

(амбулаторних або стаціонарних) з урахуванням відомостей,

зазначених у таких документах:

копія трудової книжки - для визначення стажу роботи в умовах

дії виробничих факторів;

виписка з амбулаторної картки (форма 025/у) або з історії

хвороби, у якій відображено початок та динаміку розвитку

захворювання;

медичний висновок головного спеціаліста з професійної

патології Автономної Республіки Крим, області, мм. Києва і

Севастополя;

санітарно-гігієнічна характеристика умов праці, що

складається фахівцями установи державної

санітарно-епідеміологічної служби, яка обслуговує підприємство;

висновки фтизіатра, нарколога та інші документи - у разі

потреби;

акт форми Н-5, акт форми Н-1 - у разі гострого професійного

захворювання (отруєння).

4. Висновок експертної комісії спеціалізованого

лікувально-профілактичного закладу про наявність (відсутність)

професійного характеру захворювання хворому не видається, а

надсилається головному спеціалісту з професійної патології

Автономної Республіки Крим, області, мм. Києва і Севастополя за

місцем роботи або проживання хворого.

Хворому видається довідка про стаціонарне (амбулаторне)

обстеження в спеціалізованому лікувально-профілактичному закладі.

У висновку крім діагнозу обов'язково зазначається

встановлення (невстановлення) професійного характеру захворювання.

Додаток 14

до Порядку

Форма П-3

ПОВІДОМЛЕННЯ

про професійне захворювання (отруєння)

Прізвище, ім'я та по батькові ____________________________________

__________________________________________________________________

Стать ______________ Вік _________________

(повних років)

Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, реєстраційний

номер підприємства у Фонді соціального страхування від нещасних

випадків на виробництві та професійних захворювань _______________

__________________________________________________________________

Орган, до сфери управління якого належить підприємство ___________

__________________________________________________________________

Діагноз: основний ________________________________________________

супутній ________________________________________________

Виробничий фактор, шкідлива речовина, найменування трудового

процесу, що спричинив захворювання _______________________________

__________________________________________________________________

Дата встановлення остаточного діагнозу ___________________________

Найменування закладу, що встановив діагноз _______________________

__________________________________________________________________

Реєстраційний номер повідомлення _____ від ___ ___________ 20__ р.

Головний лікар __________________ _____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

М.П.

Дата відправлення повідомлення _____ ______________ 20__ р.

____________________________ __________ ______________________

(посада особи, яка надіслала (підпис) (ініціали та прізвище)

____________________________

повідомлення)

Дата одержання повідомлення _____ ______________ 20__ р.

____________________________ __________ ______________________

(посада, прізвище та підпис (підпис) (ініціали та прізвище)

____________________________

особи, яка одержала

____________________________

повідомлення)

Додаток 15

до Порядку

Форма П-4

ЗАТВЕРДЖУЮ

____________________________________

(посада санітарного лікаря)

__________ ________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

______ _____________ 20__ р.

М.П.

АКТ

розслідування хронічного професійного захворювання

Дата складення ____ __________ 20__ р.

2. Місце складення _______________________________________________

(район, місто, село)

3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ

__________________________________________________________________

4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у

Фонді соціального страхування від нещасних випадків на

виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхувальника __________________

дата реєстрації _______________

найменування основного виду діяльності та його код згідно

з КВЕД ___________________________________________________________

встановлений клас професійного ризику виробництва ________________

5. Найменування цеху, дільниці, відділу __________________________

6. Орган, до сфери управління якого належить підприємство ________

__________________________________________________________________

7. Комісія

у складі голови ____________________ ____________________________

(прізвище, ім'я та (посада, місце роботи)

____________________ ____________________________

по батькові)

членів комісії ____________________ ____________________________

(прізвище, ім'я та (посада, місце роботи)

____________________ ____________________________

по батькові)

провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання

(отруєння) _______________________________________________________

(діагноз)

8. Дата надходження повідомлення до установи державної

санітарно-епідеміологічної служби _____ ____________ 20__ р.

9. Дата встановлення остаточного діагнозу ____ ___________ 20__ р.

10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який

установив діагноз ________________________________________________

11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення ____

__________________________________________________________________

(найменування лікувально-профілактичного закладу)

12. Відомості про хворого ________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові)

ідентифікаційний код __________ стать _________ вік ______________

(повних років)

професія (посада) ________________________________________________

(згідно з класифікатором ДК-003)

стаж роботи _______________________, _____________________________

(загальний) (за цією професією)

_____________________________, ___________________________________

(у цьому цеху) в умовах впливу шкідливих факторів)

13. Висновок про наявність шкідливих умов праці __________________

__________________________________________________________________

14. Діагноз _____________________________________________________,

(найменування основного діагнозу та його код згідно з

__________________________________________________________________

класифікатором МХК-10)

__________________________________________________________________

(найменування супутнього діагнозу та його код згідно з

__________________________________________________________________

класифікатором МХК-10)

15. На момент розслідування потерпілий ___________________________

(ініціали та прізвище)

спроможний працювати за своєю професією, переведений на іншу

роботу, перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований,

переведений на інвалідність, помер (непотрібне закреслити).

16. Професійне захворювання виникло за таких обставин

(зазначаються конкретні факти невиконання технологічних

регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації

технологічного устатковання, приладів, робочого інструменту;

аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів,

систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення,

кондиціювання повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієни

праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального

захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого

інструменту; неефективність роботи систем вентиляції,

кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів

індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів

рятувального характеру тощо) _____________________________________

__________________________________________________________________

17. Причина професійного захворювання ____________________________

__________________________________________________________________

(Зазначаються виробничі фактори, що призвели до захворювання:

запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу), у тому

числі вміст вільного двоокису кремнію: середній - __________,

максимальний - _________;

загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами

(концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація);

підвищені та знижені температури, температура поверхні

устатковання, матеріалів, повітря робочої зони;

рівень шуму;

рівень загальної та локальної вібрації;

рівень інфразвукового коливання, ультразвуку;

рівень електромагнітного випромінювання;

рівень барометричного тиску;

рівень вологості та рухомості повітря;

рівень іонізуючого випромінювання;

контакт із джерелами інфекційних захворювань, конкретні

найменування захворювань;

рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість

роботи);

інші виробничі фактори згідно з гігієнічною класифікацією

праці.)

18. З метою ліквідації і запобігання професійним

захворюванням (отруєнням) пропонується ___________________________

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада особи, якій адресована

__________________________________________________________________

пропозиція, найменування організаційних, технічних і

__________________________________________________________________

санітарно-гігієнічних заходів, строк їх виконання)

19. Прізвища, імена та по батькові, посади осіб, які порушили

законодавство про охорону праці, гігієнічні регламенти і нормативи

(закони та інші нормативно-правові акти, вимоги яких порушені, із

зазначенням статей, пунктів тощо): _______________________________

__________________________________________________________________

Голова комісії _____________ _________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії _____________ _________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

_____________ _________________________

Додаток 16

до Порядку

ЖУРНАЛ

обліку професійних захворювань (отруєнь)

Розпочато ___ ________ 20__ р. Закінчено ___ __________ 20__ р.

------------------------------------------------------------------

з/п|вище,| |(пов-|нування|нування |нування |------------------

|та по| | ро- |ємства |до сфери|дільниці| ний | дії

---+-----+-----+-----+-------+--------+--------+-------+----------

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9

------------------------------------------------------------------

Найменування|Найменування| Вид | Діагноз | Захворювання

професії | шкідливих | профе- | | встановлено

| факторів |сійного |--------------+----------------

|гігієнічною |рювання | ний | ній | мед- |вально-

------------+------------+--------+------+-------+-------+--------

10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16

------------------------------------------------------------------

Назва | Наслідки професійного захворювання

спеціа- |------------------------------------------------------

-----------+---------+---------+---------+---------+------+-------

17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23

------------------------------------------------------------------

Додаток 17

до Порядку

ВІДОМОСТІ

щодо матеріальних втрат, заподіяних аварією, що сталася

_____ __________________ 20__ р. о __ год. __ хв.

на _______________________________________________________________

(найменування підприємства,

__________________________________________________________________

органу, до сфери управління якого належить підприємство)

__________________________________________________________________

1. Категорія і характер аварії ___________________________________

__________________________________________________________________

2. Прямі втрати, пов'язані з ліквідацією аварії, всього (тис.

гривень) ________________________________________________________,

у тому числі:

на підприємстві, де сталася аварія __________________________

на інших підприємствах ______________________________________

від ураження населення, житлового фонду і майна громадян _________

__________________________________________________________________

від забруднення навколишнього природного середовища ______________

__________________________________________________________________

3. Втрати, пов'язані з невиробленою продукцією, всього (тис.

гривень) ________________________________________________________,

у тому числі:

на підприємстві, де сталася аварія __________________________

на інших підприємствах ______________________________________

__________________________________________________________________

Роботодавець __________ _________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер __________ _________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Дата складення ____ ____________ 20__ р.

М.П.

Додаток 18

до Порядку

ЖУРНАЛ

реєстрації аварій

на ___________________________________________________

(найменування підприємства)

______________________________________________________

------------------------------------------------------------------

|тання |рактер| опис | (тис. | від | комісією| ння

| | | | | (діб) | |

------------------------------------------------------------------

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 25 серпня 2004 р. N 1112

ПЕРЕЛІК

обставин, за яких настає страховий випадок

державного соціального страхування громадян від

нещасного випадку на виробництві та

професійного захворювання

Виконання трудових обов'язків, у тому числі у відрядженні.

Перебування на робочому місці, на території підприємства або

в іншому місці, пов'язаному з виконанням роботи, починаючи з

моменту прибуття працівника на підприємство до його відбуття, який

повинен фіксуватися відповідно до правил внутрішнього трудового

розпорядку, у тому числі протягом робочого та надурочного часу.

Приведення в порядок знарядь виробництва, засобів захисту,

одягу, виконання заходів особистої гігієни, час руху по території

цеху, підприємства тощо перед початком роботи і після її

закінчення.

Виконання завдань роботодавця в неробочий час, під час

відпустки, у вихідні, святкові та неробочі дні.

Проїзд на роботу чи з роботи на транспортному засобі

підприємства або на іншому транспортному засобі, наданому

роботодавцем.

Використання власного транспортного засобу в інтересах

підприємства з дозволу або за дорученням роботодавця відповідно до

встановленого роботодавцем порядку.

Виконання дій в інтересах підприємства, на якому працює

потерпілий, тобто дій, які не належать до трудових обов'язків

працівника (подання необхідної допомоги іншому працівникові, дій

щодо запобігання аваріям або рятування людей та майна

підприємства, інших дій за наявності розпорядження або доручення

роботодавця).

Ліквідація аварій, наслідків надзвичайних ситуацій

техногенного і природного характеру на виробничих об'єктах і

транспортних засобах, які використовуються підприємством.

Подання необхідної допомоги або рятування людей, запобігання

нещасним випадкам з іншими особами протягом робочого та

надурочного часу.

Надання підприємством шефської допомоги.

Перебування у транспортному засобі або на його стоянці, на

території вахтового селища, у тому числі під час змінного

відпочинку, якщо настання нещасного випадку пов'язане з виконанням

потерпілим трудових (посадових) обов'язків або з дією на нього

небезпечних чи шкідливих виробничих факторів або середовища.

Прямування працівника до об'єкта (між об'єктами)

обслуговування за затвердженими маршрутами або до будь-якого

об'єкта за дорученням роботодавця.

Прямування до/чи з місця відрядження відповідно до завдання

про відрядження.

Раптове погіршення стану здоров'я або смерть унаслідок

гострої серцево-судинної недостатності працівника під час

перебування на підземних роботах (видобування корисних копалин,

будівництво, реконструкція, технічне переоснащення і капітальний

ремонт шахт, рудників, копалень, метрополітенів, підземних

каналів, тунелів та інших підземних споруд, геологорозвідувальні

роботи, які проводяться під землею) чи після виведення працівника

на поверхню з ознаками гострої серцево-судинної недостатності, що

підтверджено медичним висновком.

Скоєння самогубства працівником плавскладу на суднах

морського та рибопромислового флоту в разі перевищення строку

перебування його у рейсі, обумовленого колективним договором, або

його смерті під час перебування у рейсі внаслідок впливу

психофізіологічних, небезпечних чи шкідливих виробничих факторів.

Оголошення працівника померлим унаслідок його зникнення,

пов'язаного з нещасним випадком під час виконання ним трудових

(посадових) обов'язків.

Заподіяння тілесних ушкоджень іншою особою або вбивство

працівника під час виконання чи у зв'язку з виконанням ним

трудових обов'язків чи дій в інтересах підприємства, незалежно від

порушення кримінальної справи, крім випадків з'ясування потерпілим

особистих стосунків.

Одержання працівником травми або інших ушкоджень внаслідок

погіршення стану його здоров'я, крім випадків, коли основною

причиною цієї події стало алкогольне чи наркотичне сп'яніння

потерпілого, не обумовлене виробничим процесом, що підтверджено

медичним висновком, і якщо цей працівник до нещасного випадку був

відсторонений від роботи згідно з порядком, визначеним правилами

внутрішнього трудового розпорядку.

Раптове погіршення стану здоров'я працівника під час

виконання трудових (посадових) обов'язків унаслідок впливу

небезпечних чи шкідливих виробничих факторів, що підтверджено

медичним висновком, або якщо потерпілий не пройшов медичного

огляду, передбаченого законодавством, а робота, що виконувалась,

була протипоказана потерпілому відповідно до медичного висновку

про стан його здоров'я.

Перебування працівника на території підприємства або в іншому

місці роботи під час перерви для відпочинку та харчування, яка

встановлюється згідно з правилами внутрішнього трудового

розпорядку, а також під час перебування працівника на території

підприємства у зв'язку з проведенням виробничої наради, одержанням

заробітної плати, проходженням обов'язкового медичного огляду тощо

або проведенням з дозволу чи за ініціативою роботодавця

професійних та кваліфікаційних конкурсів, тренувальних занять.

Вплив на здоров'я працівника шкідливих виробничих факторів,

унаслідок якого у нього встановлено професійне захворювання.

http://zakon.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=270-2001-%EF

АКТ № ________

про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом

⇐ Предыдущая 3 4 5 6 789 10 11 12 Следующая ⇒

Дата публикования: 2015-01-15; Прочитано: 243 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!

studopedia.org - Студопедия.Орг - 2014-2024 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.046 с)...