Работы в электроустановках №________

Дата проверки ________________________________________________________________

Причина проверки _____________________________________________________________

Комиссия ____________________________________________________________________

(наименование комиссии)

в составе:

председатель комиссии_________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы)

члены комиссии (должность (профессия), фамилия и инициалы):

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

провела проверку знаний ПУЭ, ПТБ, ПТЭ, ППБ и других нормативно-технических документов (ненужное зачеркнуть)

Проверяемый

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

Место работы ________________________________________________________________

Должность (профессия) ________________________________________________________

Дата предыдущей проверки, ____________________________________________________

оценка, группа по электробезопасности ___________________________________________

Результаты проверки знаний:

По устройству электроустановок и технической эксплуатации ________________________

_____________________________________________________________________________

По охране труда ______________________________________________________________

По пожарной безопасности _____________________________________________________

Других правил и инструкций органов государственного надзора ______________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование правил)

Заключение комиссии

Общая оценка_________________________________________________________________

Группа по электробезопасности__________________________________________________

Продолжительность дублирования*_______________________________________________

Допущен к работе в качестве_____________________________________________________

Дата следующей проверки_______________________________________________________

Подписи:

Председатель комиссии _________________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

Члены комиссии _______________________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

Представитель(ли) органов государственного надзора и контроля**____________________

_____________________________________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен _____________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

__________________

* Указывается для оперативного руководителя, оперативного и оперативно-ремонтного персонала.

** Подписывает, если участвует в работе комиссии.