Приложение 3. Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу утверждаю: ___________________________ (подпись

	Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ: ___________________________ (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) "__" ______________ 200_ г. Печать
АКТ N ____ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

1. Дата и время несчастного случая _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
_____________________________________________________________________________________
количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является

(являлся) пострадавший _____________________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
_____________________________________________________________________________________
принадлежность (основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя
_____________________________________________________________________________________
физического лица)
Наименование структурного подразделения ________________________________________________

3. Организация, направившая работника _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_____________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должности и место работы) _____________________________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________________________________
пол (мужской, женский) _____________________________________________________________________________________
дата рождения _________________________________________________________________________________ ___
профессиональный статус _____________________________________________________________________________________
профессия (должность) _____________________________________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
_____________________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации _________________________________ ___________________________________________________

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _______________________________________________________________ _____________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)

_____________________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.
_____________________________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

с "__" ____200_ г. по "__" ____ 200_ г. (если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________________________________________________________________________
(число, месяц, год, N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

8. Обстоятельства несчастного случая

________________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

8.1. Вид происшествия _____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
_____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения _____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая _____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая ___________________________________________________________ (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать. Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

12. Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая (фамилии, инициалы, дата): _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________