| з _________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
на _________________________________________________________________________________ (найменування підприємства та органу, до сфери управління якого воно належить) ___________________________________________________________________________________
Комісія у складі голови комісії _____________________________ ____________________________ (прізвище та ініціали) (посада, місце роботи) членів комісії __________________________________ _____________________________________ (прізвище та ініціали) (посада, місце роботи) у період з ___ год. ___ хв. ___ ____________ 20__ р. до ___ год. ___ хв. ___ ____________ 20__ р. оглянула місце, де стався нещасний випадок (сталася аварія) ___________________________________________________________________________________ (детально описується місце, де стався нещасний випадок, ___________________________________________________________________________________ наявність обладнання, устаткування, інструментів, пристосувань, їх ___________________________________________________________________________________ технічний стан і відповідність вимогам нормативно-правових актів ___________________________________________________________________________________ щодо безпечної експлуатації) ___________________________________________________________________________________
|
| Голова комісії
| ____________ (підпис)
| __________________________ (ініціали та прізвище)
|
| Члени комісії
| ____________ (підпис)
| __________________________ (ініціали та прізвище)
|
Додаток 12
до Порядку
| ___________________________ (найменування підприємства)
|
ЕСКІЗ місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія) ___ _____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.
| з _____________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
|
| До події
| Після події
| Прив'язка до території підприємства - копія генерального плану (плану гірничих робіт) з прив'язкою до запасних виходів
| |
| Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо
| Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо
|
| |
| Голова комісії
| ____________ (підпис)
| __________________________ (ініціали та прізвище)
|
| Члени комісії
| ____________ (підпис)
| __________________________ (ініціали та прізвище)
|
| Ескіз склав
| ____________ (посада)
| ____________ (підпис)
| _____________________ (ініціали та прізвище)
|
| | | | | | |
Додаток 13
до Порядку
