Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | ||
|
(Підпис власника або уповноваженої особи)
(Посада, прізвище ім’я по-батькові)
«» 200_ р.
Акт №
Про нещасний випадок
(прізвище ім’я та по-батькові)
1. Дата і час нещасного випадку_______________________
(число, місяць, рік)
______________________________________________________
(година, хвилина)
2. Підприємство (установа, організація), працівником якого є потерпілий
______________________________________________________ ______________________________________________________
(найменування)
2.1 Адреса підприємства, працівником якого є потерпілий
Автономна Республіка Крим
Область_______________________________________________
район_________________________________________________
населений пункт________________________________________
2.2 Форма власності ____________________________________
2.3 Міністерство, орган до сфери управління якого належить підприємство
_______________________________________________________
2.4 Найменуванння і адреса підприємства де стався нещасний випадок________________________________________________
_______________________________________________________
2.5 Цех, дільниця ________________________________________
місце нещасного випадку_________________________________
3. Відомості про потерпілого _____________________________
_______________________________________________________
3.1 Стать: чоловіча, жіноча _______________________________
3.2 Число, місяць, рік народження__________________________
3.3 Професія (посада) ____________________________________
розряд (клас) ____________________________________________
3.4 Стаж роботи загальний ________________________________
3.5 Стаж роботи за професією (посадою), під час якої
стався нещасний випадок________________________________________
4.Проведення навчання потерпілого та інструктаж з охорони праці:
4.1 Навчання за професією чи видом роботи, під час
Виконання якої стався нещасний випадок
______________________________________________________________
Проведення інструктажів:
4.2 Вступного _________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.3 Первинного ________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.4 Повторного ________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.5 Цільового __________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.6 Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок
(для робіт підвищеної небезпеки) ________________________________
5. Проходження медоглядів _____________________________________
5.1 Попередній_________________________________________________
5.2 Періодичний_______________________________________________
Обставини за яких стався нещасний випадок
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6.1 Вид подій _________________________________________________
6.2 Шкідливий фактор та його значення
______________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Причини нещасного випадку _____________________________________________________________________________________________________________________________________
8 Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку __________________________________
9. Медичний висновок про діагноз ушкодження
здоров’я потерпілого __________________________________________
9.1 Перебування потерпілого у стані алкоголю чи алкогольного
чи наркотичного сп’яніння______________________________________
(так, ні)
10. Особи, які допустили порушення законодавства
Про охорону праці_____________________________________________
_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Порушені вимоги законодавчих та інших нормативних актів з охорони праці
_____________________________________________________________
(статті, параграфи, пункти, тощо)
11. Свідки нещасного
випадку_______________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по-батькові)
_______________________________________________________________________
(постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення проблеми
№ | Найменування | Термін виконання | Виконавець | Відмітка про виконання |
Голова комісії ____________ ________ ___________________________
(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
Члени комісії ____________ ________ ___________________________
(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
____________ ________ ___________________________
(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
____________ ________ ___________________________
(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
____________ ________ ___________________________
(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
____________ ________ ___________________________
(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
"__"________________ 200 _ р.
Дата публикования: 2015-01-15; Прочитано: 135 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!