Общий статус

Примечание: история болезни представляется в напечатанном виде на компьютере, при этом все лишнее, не относящееся к Вашему диагнозу, из обучающей истории болезни удаляется! Впечатать Ваши данные, где необходимо.

ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Кафедра оториноларингологии

Зав. кафедрой проф. Г.М. Портенко

Преподаватель:

История болезни

ФИО (больного): Возраст: Пол:

Диагноз:

Куратор (ФИО) курс: группа:

Дата курации «» 2012 г.

1. Жалобы на день курации:

2.Анамнез заболевания:

а) Дата начала заболевания:

б) Причина:

в) Развитие заболевания:

г) Обращение к врачу: нет, да.

д) Проведенное лечение:

ж) Результат:

з) Патогномоничные симптомы из анамнеза: нет, да (какие).

и) Аллергологический анамнез: семейный, собственный, отрицательный, положительный (перечислить аллергические проявления).

к) Наследственность не отягощена, отягощена (указать какая).

л) Эпиданамнез отрицательный, положительный (гепатит, туберкулез, венерические заболевания (указать какое).

м) Перенесенные травмы: нет, да (указать какие).

н) Страховой анамнез: б/л нет, б/л.

о) Ключевые симптомы из Жалоб и Анамнеза, подтверждающие Ваш предполагаемый диагноз:

Общий статус.

Общее состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Т^оС.: нормальная, субфебрильная, гектическая, интермиттирующая.

Сознание ясное, спутанное, без сознания.

Кожа нормальной окраски, гиперемирована, бледная, цианотична, высыпания (описать), холодный пот.

Пульс___в мин, АД____/___мм рт ст., ЧД в мин____.

Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет, другое (впечатать).

Живот мягкий, безболезненный, другое (впечатать).

Селезенка_не увеличена, увеличена, другое (впечатать).

Печень не увеличена, увеличена, другое (впечатать).

Лимфоузлы не пальпируются, пальпируются (описать какие). безболезненные, болезненные, подвижные, неподвижные.

Стул и мочеиспускание в норме, другое (вписать).

Сопутствующий диагноз: нет, да (вписать).

4. ЛОР – статус:

1) Наружный осмотр и пальпация:

1. видимых изменений не определяется

2. вынужденное положение головы в виде наклона вправо, влево и с

обильной саливацией из угла рта.

3. паралич лица периферический справа, слева;

4. парез лица периферический справа, слева;

5. парез (паралич) лица центральный справа, слева;

6. припухлость щеки: справа, слева; без гиперемии, гиперемия.

7. отек век: нижнего, верхнего, обеих, у медиального угла глаза: справа, слева.

8. глаза: синяк, кровоизлияние_в конъюнктиву, птоз, химоз, экзофтальм, смещение глазного яблока кнаружи, внутрь, справа, слева; диплопия.

9.наружный нос без изменений, деформация наружного носа (описать), пальпация безболезненная, болезненная; крепитация; ссадины, открытая рана (описать), отсутствие кончика носа; гиперемия и инфильтрация кончика носа.

10. пальпация околоносовых пазух безболезненная, болезненная (какой или каких) справа, слева; болезненность при непродолжительном давлении уменьшается, усиливается.

11. пальпация выходов 3-х веточек тройничного нерва безболезненная, болезненная (какой или каких) справа, слева; болезненность при непродолжительном давлении уменьшается, усиливается.

12. пальпация региональных лимфатических узлов глотки и гортани:

а) подбородочные не пальпируются, пальпируются (описать: одиночные, множественные, размер, болезненные, безболезненные, подвижные, ограниченно подвижные, неподвижные);

б) подчелюстные не пальпируются, пальпируются справа, слева (описать: одиночные, множественные, размер, консистенция, болезненные, безболезненные, подвижные, ограниченно подвижные, неподвижные);

в) глубокие шейные по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы не пальпируются, пальпируются справа, слева (описать: одиночные, множественные, размер, консистенция, болезненные, безболезненные, подвижные, ограниченно подвижные, неподвижные) и указать по международной классификации: No, N1, N2, N3;

г) над- и подключичные не пальпирутся, пальпируются справа, слева (описать: одиночные, множественные, размер, консистенция, болезненные, безболезненные, подвижные, ограниченно подвижные, неподвижные);

д) преларингеальные не пальпируются, пальпируются (описать: одиночные, множественные, размер, консистенция, болезненные, безболезненные, подвижные, ограниченно подвижные, неподвижные);

ж) параларингеальные не пальпируются, пальпируются справа, слева (описать: одиночные, множественные, размер, консистенция, болезненные, безболезненные, подвижные, ограниченно подвижные, неподвижные).

13. осмотр гортани: изменений нет, наличие изменений (описать),

пальпация безболезненная, болезненная; симптом Мура положительный, отрицательный.

14. осмотр шеи: изменений нет, припухлость разлитая, ограниченная, безболезненная, болезненная, локализована (описать где); гиперемия, инфильтрация; симптом Уайтинга, симптом Фосса, деревянистый инфильтрат в подчелюстной области, трахеостома и другое (описать: кровоподтеки, ссадины, раны, старые рубцы, странгуляционная борозда и т.д.).

15. осмотр ушных раковин:

ушная раковина не изменена, врожденное уродство (описать); гиперемия и инфильтрация всей ушной раковины; гиперемия и инфильтрация ушной раковины, исключая мочку; локальное выбухание с флуктуацией, при пункции кровь, гной; травматическое повреждение (описать), плотное округлое новообразование в мочке (описать), экзематозное поражение;

пальпация безболезненная, болезненная; оттопыривание ушной раковины;

при надавливании на козелок болезненность, отсутствие болезненности справа, слева.

16. осмотр сосцевидных отростков: изменений нет, болезненность при пальпации, симптом Гризенгера, гиперемия и инфильтрация кожи, флуктуирующая припухлость, заушная складка выражена, сглажена;

болезненный инфильтрат, спускающийся от верхушки сосцевидного отростка в мягкие ткани шеи (Бецольдовский мастоидит у взрослых) справа, слева.

17. осмотр скуловых отростков: изменений нет, припухлость, болезненность, гиперемия справа, слева, другое (описать).

18. осмотр чешуи височной кости: изменений нет, припухлость, болезненность, гиперемия справа, слева, другое (описать).

19. пальпация околоушных лимфатических узлов: не пальпируются, пальпируются, увеличены, болезненны задние, передние, нижние справа, слева.

2) Вестибулоскопия: преддверие носа свободное, выраженный волосяной покров, колюмела носа прямая без деформаций, носовой треугольник равен 15 градусам, менее 15 градусов, более 15; конусовидный инфильтрат с гнойным стержнем справа, слева, другие изменения (описать).

3) Передняя риноскопия:

1.носовое дыхание свободное, затруднено справа, слева (проверятся способом исследования проходимости носа по Воячеку).

2. носовая перегородка: прямая, искривление (deviacio) (какое по форме-описать), шип (spina), гребень (crista), гиперемия и инфильтрация, выбухание с флюктуацией при пункции кровь, гной; наличие новообразования на ножке, на широком основании, яркокрасного цвета, кровоточащее; сухость, гнойные корки, справа, слева; перфорация.

3. носовые раковины:

а) нижние без изменений, увеличены, участки гипертрофии (где, описать),

гиперемированы, бледные, отечные, стекловидный отек, цианотичные, сизые пятна Воячека, уменьшены за счет атрофии слизистой оболочки, атрофии костной ткани; сухость, гнойные корки, зловонный запах; сокращаемость от адреналина плохая, хорошая.

б) средние без изменений, увеличены (булла), уменьшены за счет атрофии слизистой оболочки, атрофии костной ткани, сухость, гнойные корки справа, слева.

4. полость носа свободная, общий, нижний и средний носовые ходы проходимы; сужение половины носа; полипы в среднем носовом ходе, обтурирующие; полоска гноя в среднем носовом ходе; слизистая оболочка влажная, слизисто-водянистое, гнойное, сукровичное, вязкое желтоватое или черного цвета, крошковидное отделяемое; расширение полости носа (видна носоглотка), сухость, гнойные корки, зловонный запах; наличие новообразования (описать), указатьТ1,Т2,Т3,Т4; кровоточащее, не кровоточащее; инородное тело (описать) справа, слева.

4) Фарингоскопия:

1. преддверие полости рта без изменений, слизистая оболочка бледно -розового цвета, влажная, гиперемирована, сухая; белесоватые легкоснимаемые налеты; наличие язвы, новообразования (описать) справа, слева.

2. дно полости рта без изменений, слизистая оболочка бледно - розового цвета, влажная, гиперемирована, инфильтрирована, отечная, сухая; выражены устья протоков подчелюстных слюнных желез; наличие язвы, новообразования (описать).

3.полость рта санирована, наличие кариозных зубов, пародонтит, наличие язвы, инфильтрата на слизистой нижней, верхней челюсти, другое (описать).

4. язык без изменений, налеты (описать), приподнят за счет инфильтрации мягких тканей дна полости рта; лимфоидная ткань корня языка гипертрофирована, гиперемирована, нагноившиеся фолликулы, гнойные налеты; наличие язвы, новобразования (описать).

5. зев свободный, ассиметричен за счет смещения небной миндалины к середине справа, слева; сужен (описать за счет чего).

6. миндалины 1, 2, 3 степени, без изменений, бугристы, широкие лакуны, гнойные пробки, спайки с небными душками, гиперемированы, нагноивщиеся фолликулы, гнойные налеты в области лакун, белые легко снимаемые налеты на поверхности миндалин, блестящие плотноспаенные налеты, выходящие за пределы миндалин; грязно-серые налеты, переходящие на слизистую глотки и спускающиеся в гипофарингс; глубокая кратерообразная язва на вернем полюсе миндалины; смещение миндалины к середине; наличие новообразования (описать, а если злокачественная опухоль (ЗО), то указать: Т1, Т2, Т3, Т4, и No, N1, N2, N3; Мо, М1); наличие инородного тела (рыбья косточка или другое описать где) другое (описать) справа, слева.

7. передние небные дужки без изменений, гиперемированы, инфильтрированы и выпячены у верхнего полюса миндалины, симптомы Гизе, Зака, Б.С.Преображенского; налеты белесоватые, рыхлые, легкоснимаемые, трудноснимаемые, при снятии кровоточащие; везикулярные пузырки: наличие язвы, новообразования (описать) справа, слева.

8. мягкое небо без изменений, дряблое, провисает; рубцово - измененное, частично сращено с задней стенкой глотки; слизистая оболочка бледно – розового цвета, гиперемирована, бледная, отечная; налеты белесоватые, рыхлые, легкоснимаемые, трудноснимаемые, при снятии кровоточащие; везикулярные пузырки,; наличие язвы, новообразования (описать);

9. язычек мягкого неба без изменений, удлинен, отечен, в виде «рыбьего пузыря», бледно – розового цвета, гиперемирован, везикулярные пузырки;

10. твердое небо без изменений, слизистая оболочка бледно – розового цвета, гиперемирована (описать); наличие перфорации, врожденной расщелины, послеоперационного рубца, язвы, новообразования (описать);

11.слизистая оболочка глотки бледно - розового цвета, влажная, гиперемирована, включая и небные миндилины; гиперемия только небных миндалин; лимфоидные гранулы на задней стенке; гипертрофия лимфоидной ткани боковых валиков; слизисто-гнойное отделяемое, стекаемое по задней стенке; островчатые белесоватые налеты на слизистой глотки легко снимаемые; грязно-серые налеты, переходящие на слизистую глотки и спускающиеся в гипофарингс; выбухание боковой стенки глотки, спускающееся в гипофарингс, выбухание задней стенки глотки справа, слева; при пункции выбухания получен гной; наличие афтозных язв, новообразования (описать) справа, слева.

5) Задняя риноскопия:

1.носоглотка свободная, слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная, гиперемирована, сухая, гнойные корки; выполнена образованием, при пальпации эластическим, плотно эластическим, легкокровоточащим (описать локализацию, размер и регионарные лимфоузлы: No, N1, N2, N3).

а) хоаны свободны, прикрыты сверху аденоидной тканью на 1/3, на половину, на 2/3; гиперемия аденоидной ткани, гнойные налеты; хоанальный полип, новообразование справа, слева (описать);

б) носовая перегородка прямая, смещена влево, вправо; отечна, гиперемирована.

в) задние концы нижних носовых раковин без изменений, гипертрофированы в виде цветной капусты, атрофированы, сухость, гнойные корки, справа, слева.

г) задние концы средних и верхних носовых раковин без изменений, гиперемированы, отечны, атрофированы, сухость, гнойные корки справа, слева.

д) носовые ходы (общий, верхний, средний и нижний) без изменений, сужены, закрыты за счет отека слизистой, полипов, новообразования; наличие полоски гноя в верхнем носовом ходе; расширены, сухость, гнойные корки справа, слева.

ж) устья слуховых труб без изменений, зияют; прикрыты гипертрофированными трубными миндалинами, аденоидами, опухолевой тканью справа, слева.

6) Непрямая ларингоскопия:

1.слизистая оболочка гортани бледно – розового цвета, влажная, гиперемирована, бледная, отечная, сухая; белесоватые, грязно-серые налеты налеты.

2. надгортанник без изменений, гиперемирован, инфильтрирован, через слизистую просвечивает гной, стекловидный отек, деформирован, бугристый в виде тутовой ягоды, изъязвлен; наличие новообразования (плюс - ткань, описать).

3. голосовые складки белого цвета, гиперемированы, наличие вязкой слизи, грязно - серых налетов, корок, распространяющихся за их пределы; утолщены, стекловидный отек (полипозно - измененные края; наличие новообразования на ножке, на широком основании, похожего на цветную капусту; изъязвления, гиперкератоз, лейкоплакия (описать), наличие инородного тела (описать) справа, слева.

4.просвет гортани свободен, прикрыт опухолью, инородным телом.

5.подвижность гортани при вдохе и выдохе в полном объеме, ограничена, неподвижность половин гортани справа, слева (трупное положение голосовых складок).

6.вестибулярные складки (ложные) бледно-розового цвета, гиперемированы, гипертрофированы, прикрывают голосовые складки, слизисто – гнойные, белесоватые налеты, сухость, грязно – серые корки; фонируют; наличие язвы, новообразования (описать) справа, слева.

7. морганиевые желудочки без изменений,

выпадение морганиевых желудочков с частичным или полным прикрытием голосовых складок справа, слева.

8. межчерпаловидное пространство без изменений, слизистая оболочка бледно – розового цвета, гиперемирована, отечная, влажная, сухая, корки; слизисто-гнойные, белесоватые, грязно-серые налеты; гиперкератоз, лейкоплакия, изъязвление, новообразование (описать).

9. черпаловидные хрящи подвижны, ограниченно подвижны, неподвижны, слизистая оболочка бледно-розового цвета, бледная, отечная, гиперемирована, влажная, сухая, корки, белесоватые налеты справа, слева.

10. черпало-надгортанные складки бледно-розового цвета, гиперемированы, инфильтрированы, отечны, влажные, сухие; слизисто-гнойные, белесоватые, грязно-серые налеты; наличие язвы, новообразования (описать) справа, слева.

11.грушевидные синусы свободны, раскрываются хорошо, плохо, озерцо слизи в грушевидном синусе, инородное тело (описать) справа, слева.

12. подскладковое пространство свободное; слизистая оболочка бледно – розового цвета, влажная, гиперимирована, слисто-гнойное отделяемое, сухие гнойные корки; сужено за счет отека в виде выступающих из под голосовых складок валиков (ложный круп), рубцов, грануляций; инородное тело (описать); симптом баллотирования при аускультации трахеи.

13. при фонации смыкание голосовых складок полное, неполное (описать форму не смыкания - парез мышц); гипертонус, гипотонус_голосовых складок (описать их положение).

14. дыхание свободное, стеноз1-й, 2-й, 3-й степени.

15. если злокачественное образование (ЗО) гортани, то указать место локализации и Т1,Т2,Т3,Т4; No,N1,N2,N3; Мо, М1.

7) Отоскопия:

1. наружный слуховой проход широкий, узкий, свободный, обтурирован темно-коричневой массой; симптомы Тилло-Вирховского, Фрешельца, Тойни-Бинга, Тойнби, Хилова; гиперемия кожи всего прохода, только перепончато-хрящевой, костной части; наличие конусовидного инфильтрата в перепончато-хрящевом отделе, черно-серый налет в костной части, отделяемое гнойное, слизисто-гнойное без запаха, с ихорозным запахом, слизисто-водянистое, кровянистое отделяемое, кровотечение, ликворея; нависание заднее - верхней стенки; кровоточащие грануляции (описать), инородное тело (описать); другое (описать) справа, слева.

2. барабанная перепонка перламутно – серого цвета со всеми опозновательными пунктами, гиперемирована, инфильтрирована, выпячивание экссудата, цианотичная, втянута, просвечивают линия экссудата, пузырки воздуха; симптом Шварца; белесоватые рубцы (симптом Милешиной); выпячена образованием красно-розового цвета; наличие перфорации щелевидной, центральной (указать размер в мм), краевой, тотальный дефект; наличие грануляций ярко - красных (легко кровоточащих), бледных, отечных; наличие холестеатомы, шунта, справа, слева.

3. полость после радикальной общеполостной санирующей операции на ухе (РО) с неполной эпидермизацией, гноем, грануляциями; с полной эпидермизацией справа, слева.

4. полость после эндоауральной щадящей слухсохраняющей операции с наличием сохраненной барабанной перепонкой или натянутой ее части (pars tensa) с полной эпителизацией, с неполной эпитализацией, с гноем, грануляциями, справа, слева.

8) Акуметрические методы исследования:

1. слуховой паспорт: __________________________________________

АД Тесты АС

__________________________________________

Ш.Р.

___________________________________________

Р.Р.

___________________________________________

С128 – В (сек.)

С128 – К (сек.)

___________________________________________

С 2048 (сек.)

____________________________________________

о.Ринне

____________________________________________

о.Вебера

____________________________________________