Лекция №20

Тема: «Вирусный гепатит у детей. Полиомиелит.

Дисбактериоз кишечника».

Вирусный гепатит

Вирусный гепатит вызывается вирусами, обладающими тропизмом к гепатоцитам и вызывающие их гибель. Вирусы высокоустойчивы во внешней среде, поражают только человека, погибают при кипячении, при обработке хлорсодержащими растворами, а также под влиянием УФО.

Возбудители:

Вирус гепатита А (ГА) выделяется от больного с испражнениями и мочой в начале болезни. Восприимчивость высокая, особенно у детей до 7 лет, чаще в осенне - зимний период в организованных коллективах.

Вирус гепатита В (ГВ) передается от больного к здоровому через кровь, но может выделяться со слюной и другими бактериологическими секретами, транспланцетарно.

Вирус гепатита С (ГС) с парентеральным путем инфицирования, имеется склонность к затяжному хроническому течению болезни.

Вирус гепатита Д (ГД) – самостоятельно заболевания не вызывает, проникает в гепатоцит с вирусом ГВ, что приводит часто к летальным исходам.

Вирус Гепатита Е (ГЕ) – особо тяжелое течение с летальными исходами.Особенности: постепенное начало, редко повышение температуры тела, ведущий симптом-интенсивные боли в правом подреберье, выраженная желтушность кожи.

Источник заболевания: больной, который заразен уже в преджелтушном

периоде и вирусоноситель ГВ.

Пути передачи.: при гепатите А, Е - воздушно-капельный, фекально-оральный, контактно-бытовой. Гепатиты В, С, Д передаются через медицинские манипуляции, инъекции, препараты крови, экстракцию зубов, транспланцетарно, когда ребенок рождается с врожденным гепатитом

.

Для гепатита характерна цикличность течения по периодам.

1. Инкубационный период при гепатите А - 15-45 дней, при гепатите В – от 30 до 180 дней.

2. Преджелтушный период – 3-5 дней.

3. Желтушный период – 7-10 дней.

4. Период реконвалесценции - 2-3 месяца.

Классификация:

По типу: типичные (желтушные), атипичные (стертые, безжелтушные, бессимптомные).

По времени заражения: врожденные, приобретенные.

По течению: гладкое, осложненное, легкое, средней тяжести, тяжелое.

По длительности: острое, затяжное, хроническое.

Клиника инфекционного гепатита А

Начало чаще постепенное с симптомов интоксикации: слабость, утомляемость, раздражительность, субфебрильная температура или нормальная, реже высокая, возможны катаральные явления кашель, насморк. Со стороны ж.к.тракта: снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в правом подреберье, дисфункция кишечника, увеличение размеров печени, реже селезенки. К концу первой или вначале второй недели-темная моча, обесцвеченный стул (может не быть при безжелтушном варианте), на 7-10 день заболевания иктеричность или желтушность слизистых полости рта, кожи (при безжелтушных вариантах может отсутствовать).

Может быть зуд кожи, геморрагические кровоизлияния, кровотечения из носа.

Дифференциальный диагноз с ОРВИ, холециститами, ДЖВП, аппендицитом, пищевыми отравлениями, ОКИ и др. Помогает в диагностике темная пенистая моча, светлый кал, иктеричность и желтушность склер и кожи.

Особенности гепатита В (сывороточного).

Клиника разворачивается более медленно, чаще присутствует астеноневротический, диспептический симптомы, появляется зудящая пятнисто-папуллезная сыпь, симметрично расположенная на коже туловища, ягодицах, конечностях, после сыпи шелушение. Более выражена интоксикация и изменения крови. С первых дней увеличивается и значительно уплотняется печень, увеличивается селезенка. Боли в мышцах, костях и суставах. Желтуха интенсивнее и продолжительнее. Дети до года болеют тяжело, часто наслаивается пневмония, стафилококковая инфекция. Чаще среднетяжелое и тяжелое течение заболевания, нередко с формированием хронических форм.

Злокачественная форма встречается только при гепатите В, чаще у детей первого года. Появляются срыгивания, повторная многократная рвота, сначала вялость, сонливость, потом возбуждение, ребенок не спит. Печеночный запах

изо рта. В течение 2-3 дней может развиться - печеночная кома;

I стадия - предвестников (2-5 дней): беспокойство, вскрикивания, нарушения сна, повышение температуры, тахикардия, сокращение печени.

II стадия – прекома (от нескольких часов до 2–х суток): сознание периодически отсутствует, адинамия, судороги, рвота «кофейной гущей», геморрагическая сыпь.

III стадия - кома (несколько часов): отсутствует сознание, отсутствуют рефлексы, нет реакции зрачков на свет, судороги, недержание мочи, кала.

Гепатит В у детей 1-го года жизни.

Преджелтушный период: заболевание начинается остро. Температура норма или субфебрильная, метеоризм, вялость, срыгивания, рвота, раннее потемнение мочи и осветление кала, жидкий стул без примесей, увеличение печени, селезенки.

Продолжительность периода короче.

Желтушный период: желтуха менее интенсивная, длится 4-5 недель. Сильно выражены симптомы интоксикации, длительное увеличение печени, селезенки. Чаще проявления геморрагического синдрома, возникают осложнения в связи с наслоением бактериальной инфекции.

Врожденный гепатит В: развивается сразу в первые дни после рождения

или спустя 2-3 месяца. Протекает тяжело с высокой летальностью.

Диагностика гепатитов.

1. В крови – повышение печеночных ферментов – трансаминаз (АЛАТ –

норма 0,1-0,68 моль/ч х л - аланинаминотрансфераза, АСАТ -

- аспартатаминотраснфераза норма 1 – 0,45 ммоль/час х л), повышение тимоловой пробы (норма до 4 ЕД).

2. При гепатите В – НВs Ag – специфический маркер в крови.

3. Билирубинемия в основном за счет прямого

(норма 2,1-5,1 мкмоль/л).

4. Уробилин в моче и желчные пигменты,

5. В кале исчезает стеркобилин.

Осложнения: гепатодистрофия, холецистит, холангит, ДЖВП.

Исходы: выздоровление, переход в хроническую форму, цирроз печени,

поражение желчевыводящих путей, летальный исход.

Лечение: в стационаре.

1. Постельный режим, затем полупостельный с исчезновением желтухи,

улучшения самочувствия и лабораторных данных.

2. Диетотерапия: не менее 6 месяцев, частое дробное

питание не менее 5 раз в день.

При легких формах лечение только режимом и диетой.

Пища преимущественно углеводистая с достаточным содержанием

белков, приготовленная на пару в пюрированном виде, обязательно ежедневно творог, кефир, простокваша.

Исключить экстрактивные вещества, острые приправы, какао, шоколад,

ограничить жиры, соль! Достаточное поступление витаминов С, А, Д, Е,К.

3. Разгрузочные дни.

4. «Слепое» зондирование по Демьянову 1-2 раза в неделю.

5. Инфузионная терапия: 10% глюкоза, раствор Рингера до 500 мл.

6. В тяжелых случаях преднизолон.

7. Фитотерапия: плоды шиповника, мята, бессмертник, цветы боярышника,

кукурузные рыльца и тд.

8. Спазмолитики.

9. Гепатопротекторы (эссенциале, легалон, карсил, ЛИВ –52)

10.Антигистаминные.

11.Физиотерапия: ультразвук, лазеромагнитотерапия.

12.Антибиотики при осложнениях.

Критерии выздоровления: исчезновение клиники и нормализация показателей трансфераз и билирубина.

Диспансерное наблюдение: не менее 6 мес, с назначением диеты на 6 мес, освобождение от физкультуры на 6 месяцев, затем на 6 мес. подготовительная группа.

Курсы минеральных вод «Славянская», «Смирновская», «Ессентуки» по 1- 1,5 месяца (3-5 мл на кг массы за 30-40 минут до еды 3-4 раза в день).

Через месяц после выписки - анализ крови, осмотр педиатром, инфекционистом.

Дальнейший осмотр через 3,6,9,12 месяцев после выписки +анализ крови.

Неспецифическая профилактика.

При гепатите А: ранняя диагностика и своевременная изоляция больных до клинического выздоровления и нормализации биохимических показателей крови.

При ГВ: тщательное обследование доноров и выполнение сан- эпид режима в лечебных учреждениях. Перенесшие гепатит В не могут быть донорами, на всей медицинской документации должна быть отметка о перенесшем гепатите, инъекции им делают отдельными шприцами, инструменты обрабатывают по инструкции.

Мероприятия в очаге ГА и ГЕ:

1.Карантин на контактных на 35 дней со дня изоляции заболевшего.

2.Наблюдение за контактными,(термометрия, наблюдение за аппетитом, стулом, мочой, осмотр кожи, слизистых, пальпация печени.)

3. Контактным вводится иммуноглобулин от 1года до 10 лет – 1 мл, старше –1,5 мл, лучше вводить всем контактным детям сразу не позже 5-6 дня после возникновения первого случая болезни.

4.По показаниям биохимическое обследование контактных.

5.До госпитализации больного текущая дезинфекция, после госпитализации-заключительная.

6.Экстренное извещение в органы ГСЭН.

Специфическая профилактика гепатита В.

	Схема. 0-1-6 для вакцинации в плановом порядке.	Схема(для детей из групп риска) 0-1-2-12 для детей, от матерей - источников гепатита В и больных ГВ в III триместре беременности.
Iдоза	24 часа жизни	24 часа жизни
IIдоза	1 месяц.	1 месяц.
IIIдоза	6 месяцев	2 месяц.
IVдоза	-	12 месяцев.

I доза.

II доза.

III доза.

IV доза.

Полиомиелит.

Возбудитель: вирус, который очень устойчив во внешней среде.

Источник инфекции: больной и вирусоноситель.

Пути передачи: фекально-оральный и воздушно –капельный.

Восприимчивость: болеют дети и взрослые, но чаще дети до 5 лет, если им вовремя не сделаны прививки против полиомиелита.

Иммунитет после заболевания стойкий, повторно болеют редко.

Клинические формы различны, инкубационный период от 5-35 дней

.

1. Инапарантная (бессимптомная) форма,90-92% всех случаев.

Диагноз можно поставить только при эпидемиологическом и

вирусологическом контроле.

В клинике 1-2 дня повышение температуры, недомогание (это источник

инфекции).

2. Абортивная (висцеральная) форма: повышение температуры, недомогание, нарушение сна, кашель, насморк, может быть ангина, головная боль. У некоторых рвота, боли в животе, гастроэнтерит, энтероколит и тд. Длится от 7-10 дней, заканчивается выздоровлением.

3. Менингеальная: с поражением ЦНС:

а) Апаралитическая форма: признаки те же, что и при абортивной, но более сильные и на 2-3 день болезни появляются менингеальные симптомы с ухудшением общего состояния и изменениями спинномозговой жидкости. Течение благоприятное.

б) Паралитическая (самая тяжелая): характеризуется дальнейшими изменениями, температура держится в среднем 4 дня, иногда имеет двугорбый вид. На фоне улучшения при снижении температуры внезапно развиваются параличи в течение нескольких часов, одних суток. Параличи с поражением мышц ног, рук, реже туловища, шеи, диафрагмы и тд. Опасны нарушения глотания, речи, дыхания. Через несколько дней начинается восстановление движений в мышцах. Этот период длится от нескольких месяцев до 2-3 лет. Мышцы, функция которых не восстанавливается, атрофируются с развитием сгибательных контрактур и деформацией конечностей, что наблюдается в период остаточных явлений.

Диагноз подтверждается изменениями в спинномозговой жидкости.

Прогноз: чаще дети остаются глубокими инвалидами, реже смертельный исход.

Лечение только в стационаре, в боксах.

Строгий постельный режим, покой, тепло (грелки, парафиновые укутывания), большие дозы аскорбиновой кислоты, глютаминовая кислота, обезболивающие средства. В восстановительный период: дибазол, глютаминовая кислота, ЛФК, массаж, физиотерапия, санаторно - курортное лечение.

Неспецифическая профилактика:

своевременное выявление и изоляция больных до исчезновения острых клинических симптомов, но не ранее 40 дней от начала заболевания.

Мероприятия в очаге.

1. Карантин на контактных на 21 день.

2. Ежедневный осмотр контактных, термометрия.

3. До 7 лет можно вводить гамма –глобулин.

4.Экстренное извещение в органы ГСЭН.

Специфическая профилактика проводитсяживой полиомиелитной вакциной.

Вакцинация – по 4 капли в рот. V1 – 3 мес. (ИПВ – инактивированной

полиомиелитной вакциной)

V2 – 4,5мес. (ИПВ)

V3 – 6 мес. (ОПВ – оральной полиомие-

литной вакциной)

Ревакцинация R_I – 18мес.(ОПВ)

R_II – 20 мес. _(ОПВ)

R _III – 14 лет.(ОПВ)

Дисбактериоз кишечника-

это снижение содержания нормальных анаэробных бифидо- и лактобактерий, появление и размножение условно- патогенной флоры с появлением разнообразных симптомов.

Первичный дисбактериоз - гнойно-воспалительные заболевания кишечника с роддома.

Вторичный дисбактериоз – например, после острых кишечных инфекций.

Причины:

1. Голодание, неправильное питание.

2. Длительное применение антибиотиков.

3. Хронические гастроэнтериты, колиты.

4. Эндокринные расстройства.

5. Аллергические заболевания.

6. Острые кишечные инфекции.

7. Радиация, употребление загрязненной воды, пищи и тд.

8. Чаще развивается у недоношенных детей, при патологии беременности

и родов, позднем прикладывании к груди (через 2-3 дня), если беременная

получала антибиотики в последние 3 месяца.

Клиника полиморфна:

1. Субфебрилитет длительный и упорный.

2. Признаки сенсибилизации (эозинофилия в крови, аллергические сыпи, молочница, стоматиты).

3. Дисфункция ЖКТ: жидкий стул, метеоризм, запоры, боли в околопупочной области, в правой подвздошной области, может быть увеличение печени.

4. Плохая прибавка в весе вплоть до гипотрофии.

5. У 60% детей – анемия, рахит, лейкоцитурия.

6. Декомпенсированная форма будет протекать по типу острой кишечной инфекции (гастро - или энтероколита).

Диагностика:

1. По характеру стула:

Протейный дисбактериоз: преобладает вздутие живота, стул пенистый, светло-зеленого цвета со слизью.

Стафилококковый: стул оранжевый, водянистый, иногда с кровью.

Кандидозный: склонность к запорам, вздутию живота, опрелостям, стул пенистый, белого цвета

2. Кал на дисбактериоз.

Нормальная микрофлора кишечника по Эпштейну.

Патогенная микрофлора семейства кишечных –0.

Общее количество кишечной палочки – 300-400 млн мк тел. До 1,5 лет – 100-200.

Кишечная палочка со слабыми ферментативными свойствами – не более 10%.

Лактозонегативные энтеробактерии – не более 5%

Кокковые формы – не более 5%.

Гемолитический стафилококк – 0 – един. колонии.

Бифидобактерии – 10⁸ и более.

Лактобактерии – 1-10 млн. мк тел на 1 г фекалий.

Энтерококки – 1 млн. на 1 г фекалий.

Протей – 0 – един. колонии.

Кандида – 0 – един. колонии.

3.Кал на копрологию: в капрограмме слизь, лейкоциты, эритроциты, креаторея (мышечные волокна), стеаторея(жир), амилорея (крахмальные зерна).

Лечение комплексное:

1.Организовать правильное рациональное питание: длительное грудное вскармливание, адаптированные смеси: «Биолакт», «Бифидок», «Бифилин», «Бифидолакт», «Бифилайф», «Виталакт».

2.Витамины: В₁,_, В_5, В₆ В₁₅, аскорбиновая кислота.

3.Антигистаминные средства менять каждые 10 дней не менее месяца.

4.Антибиотики только при декомпенсированной форме (энтероколите) на 5-7

дней.

5.При субкомпенсированной форме антибактериальные препараты:

фуразолидон, хлорофилипт, метронидазол, интетрикс, энтеросептол,

интестопан на 10-12 дней.

6. Стимулирующая терапия: пентоксил, лизоцим, настойка

жень-шеня, элеутерококка.

7.Бактериофаги: колипротейный, стафилококковый.

8.Биопрепараты (пробиотики на основе живых микроорганизмов) 2-3 курса

в год: колибактерин, лактобактерин, бифидумбактерин, бификол,

бактисубтил, линекс, энтерофурил, бифиформ – малыш (жеват.табл), аципол (лактобакт+ полисахарид кефирного грибка в капс)

9. Ферменты: фестал, дигестал, мезим-форте, панзинорм. 10. Энтеросорбенты: карболен, микросорб, энтеросорбент, карболонт, смекта, альгисорб.

11.Фитотерапия: тысячелистник, зверобой, календула, настой чеснока,

отвар овса, ромашка, полынь, мелисса.

12. Старше 6 мес слабоминерализованная вода (Смирновская, Славянская

5-8 мл/кг разовая доза, курс 30-45 дней).

13. Озокеритовые, парафиновые аппликации на живот.

14. Электрофорез с новокаином при болевом синдроме.

15. При запорах: дюфалак, нормазе.

Повторные анализы на дисбактериоз не ранее 6 мес. Дисбактериоз сохраняется в среднем в течение 2-3 лет.

Диспенсеризация не менее 2-х лет.

Профилактика:

1. Оздоровление родителей, нормальные беременность и роды.

2.Раннее прикладывание к груди (в родовом зале).

3.Рациональное и сбалансированное питание.

4.Детям из групп риска биопрепараты по 12 дней весной и осенью:

а) с хроническими заболеваниями органов пищеварения.

б) на смешанном и искусственном вскармливания с 1-х дней жизни.

в) недоношенные.

г) часто болеющие.

д) с аллергическими хроническими заболеваниями.

е) после острых кишечных инфекций.

ж) с ферментопатиями и иммунодефицитными состояниями.