Первый пример

Больной К.,35 лет, водитель по профессии, поступил в стационар с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающими через 2-3 часа после еды и натощак, ночные боли, которые быстро проходят после приема пищи, а также изжогу, отрыжку кислым, снижение веса тела. Из анамнеза жизни известно, что наш пациент курит по 20 сигарет в день, питается крайне нерегулярно (иногда перерывы в приеме пищи бывают до 9-10 часов). Работа связана с нервным напряжением, достаточно часто работает в ночную смену. Болен в течение 5 лет, когда весной впервые появились указанные симптомы, прием соды несколько облегчил боли, однако, существенного улучшения не было. Был госпитализирован, получал диету с исключением острого, жаренного, пища была вареной. Названия получаемых лекарств не помнит. После месячного лечения был выписан со значительным улучшением. В последующем обострения возникали в осенне-весенний период, облегчались приемом щелочей (соды, альмагеля). Последнее обострение началось три недели назад.

Анализ жалоб больного и анамнеза болезни позволяет выделить в качестве ведущего болевой синдром в эпигастральной области, имеющий весьма характерные свойства: это поздние, ночные, голодные боли, обострения имеют сезонность - ухудшение состояния наступает в осенне-весенний период. Боли в эпигастрии бывают при достаточно большом количестве заболеваний: хроническом гастрите, язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, хроническом холецистите, хроническом панкреатите, заболеваниях печени Однако боли у нашего больного весьма характерны - это ночные, поздние и голодные боли, уменьшающиеся после приема пищи и антацидов. Учитывая сезонный характер обострений, а также изжогу, отрыжку кислым содержимым, мы с большой долей вероятности делаем вывод о том, что указанный болевой синдром характерен для язвенной болезни 12-ти перстной кишки, а также для хронического гастрита с повышенной секреторной функцией. Кроме того, мы должны помнить, что язвенная болезнь 12-ти перстной кишки наиболее часто бывает у мужчин (причем заболевают они чаще в молодом возрасте); имеются также и способствующие факторы ввиде нерегулярного питания, курения, работы, связанной с нервным напряжением. Подобная клиническая картина не свойственна другим пере- численным заболеваниям, хотя и они сопровождаются болевым синдромом в эпигастрии (однако боли при перечисленных заболеваниях носят совершенно иной характер: например, при хроническом гастрите с повышенной секреторной функцией нет ночных болей, после еды боли появляются в эпигастрии достаточно быстро, преобладают не столько боли, а изжога, отрыжка кислым содержимым, тяжесть в эпигастрии после еды). Следовательно, информация, полученная на I этапе диагностического поиска, в данном случае оказалась весьма ценной.

Данные физического исследования больного очевидно не должны противоречить нашему диагностическому предположению. Что же мы получаем при непосредственном исследовании больного?

Объективно: общее состояние удовлетворительное, вес 63 кг при росте 172 см. подкожно-жировой слой развит незначительно. Грудная клетка коническая, обе ее половины участвуют в дыхании одновременно, перкуторно над легкими звук ясный, легочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена, границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, шумов и акцентов нет. АД-105/65 мм рт.ст. Пульс - 60 в мин, ритмичный, удовлетворительно наполнения.. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует всеми отделами. При поверхностной пальпации отмечается нерезкое мышечное напряжение в эпигастральной области, симптом поколачивания в пилородуоденальной зоне положителен. При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в пилородуоденальной зоне. Пальпируются спазмированные отделы толстого кишечника. Печень пальпируется у края реберной дуги, край ее гладкий, мягкий, закругленный, безболезненный. Область желчного пузыря при пальпации безболезненна. Селезенка не пальпируется, область ее пальпации безболезненна. Почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен. Область мочеточников при пальпации безболезненна. Со стороны 12-пар черепномозговых нервов - без патологии.;

Спектр данных, полученных на II этапе сбора информации (диагностического поиска) скуден, но не противоречит нашему диагностическому предположению и в известной мере подтверждает его (болезненность в пилородуоденальной зоне, положительный симптом поколачивания, напряжение передней брюшной стенки). В то же время не обнаруживается никаких физических симптомов, которые говорили бы о заболевании желчного пузыря, печени, поджелудочной железы.

На III этапе сбора информации (диагностического поиска) мы получаем данные, окончательно подтверждающие наш диагноз. Эти данные следующие: при исследовании желудочной секреции с помощью тонкого зонда выявляется гиперсекреция натощак и повышение кислотности (свободная соляная кислота - 45 ед., общая кислотность - 76 ед.), после стимуляции секреции (инъекции 0,5 мл 0,1% раствора гистамина) свободная соляная кислота - 120 ед., общая кислотность - 160 ед. При рентгенологическом исследовании желудка: выявлены утолщенные складки желудка, деформация луковицы 12-ти перстной кишки, на передней стенке определяется "бариевое пятно" - язвенная ниша При гастродуоденоскопии в луковице 12-ти перстной кишки выявляется язвенный дефект. В биоптате слизистой оболочки, взятом непосредственно возле язвенного дефекта при бактериологическом исследовании выявляется Helicobacter pylori, что является характерным для данного заболевания. В общем и биохимическом анализе крови патологии не выявлено. При серии анализов кала на скрытую кровь (проба с гваяковой настойкой) получены отрицательные результаты, что говорит об отсутствии скрытого кровотечения из язвы.

Таким образом, клинический (развернутый) диагноз будет сформулирован так."Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения". В данном случае язвенная болезнь не осложненная: нет кровотечения, перфорации, пенетрации.

Возвращаясь вновь к диагностическому процессу, отметим, что основная информация была получена нами на I этапе диагностического поиска (при "интервьюировании" больного). Данные II и III этапов диагностического поиска лишь подтвердили наше диагностическое заключение (эндоскопически и рентгенологически верифицировав наличие и локализацию язвенного дефекта) и уточнили некоторые моменты, влияющие на процесс лечения больного (в частности, наличие Helicobacter pylori, что требует проведения эрадикационной терапии).

Cледующая история болезни демонстрирует большую значимость данных, полученных на II этапе диагностического поиска (данные, получаемые при непосредственном исследовании больного).