Лечение больных с крупами различной этиологии

Больные с синдромом крупа, независимо от его этиологии и степени стеноза, подлежат обязательной госпитализации, так как им в любой момент могут понадобиться не только интенсивные, но и реанимационные мероприятия. Терапия больного крупом должна начинаться немедленно, на дому, до приезда врача скорой помощи (приложение 2). Больному на догоспитальном этапе необходимо проводить следующие мероприятия:

1) теплое щелочное питье небольшим глотками (молоко с боржоми и 2%-ным раствором чайной соды);

2) отвлекающие процедуры (горячие ножные ванны или горчичники на икроножные мышцы);

3) увлажнение вдыхаемого воздуха (паровые ингаляции);

4) антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, кларитин, зиртек) и спазмолитики (но-шпа, папаверин, эуфиллин) внутрь в возрастных дозировках;

5) раствор 5%-ного хлористого кальция внутрь;

6) отхаркивающие микстуры с включением корней алтея лекарственного, листьев термопсиса и др.;

7) муколитики: ацетилцистеин, мукосальвин;

8) успокаивающие средства внутрь (настой корня валерианы, микстура Павлова, 1%-ный раствор бромистого натрия).

Данные процедуры могут проводиться родственниками больного, что на некоторое время приостановит быстрое прогрессирование крупа.

Врачами-инфекционистами за последние годы разработана и внедрена в практику вполне определенная система терапевтических мероприятий, направленных на быстрейшую ликвидацию симптомов крупа в стационаре.

Принципы лечения больного с синдромом крупа при инфекционных заболеваниях можно сформулировать в следующих основных положениях:

1. Этиотропная терапия, направленная непосредственно на возбудителя болезни с целью подавления его репликации или нейтрализации его токсинов и других факторов агрессии (противовирусные препараты, антибиотики, антитоксическая противодифтерийная сыворотка, иммуноглобулины и др.).

2. Местная терапия лекарственными средствами в виде ингаляций, в т.ч. в парокислородных палатках; оксигенотерапия.

3. Седативная терапия (успокаивающие препараты) и использование спазмолитических средств.

4. Гормональная терапия (местно и парентерально).

5. Десенсибилизирующая терапия.

6. Инфузионная терапия в режиме дегидратации.

7. Иммунокорригирующая терапия (иммуноглобулины, в том числе иммуноглобулин для внутривенного введения; интерфероны, стимуляторы эндогенного интерферона).

8. Симптоматическая терапия (сердечные, жаропонижающие, отхаркивающие средства и др.).

9. Ларингоскопия, интубация с переводом на ИВЛ.

10. Физиотерапия.

Немаловажно в первые часы понять и устранить причину крупа, т.е. начать этиотропную терапию. Если круп развивается на фоне острого респираторного вирусного заболевания, тогда необходимо проводить терапию противовирусными препаратами; если это дифтерийный круп, - тогда сразу же начинать специфическую терапию антитоксической противодифтерийной сывороткой. Крупы, возникающие при ветряной оспе и кори и протекающие с бактериальными осложнениями, могут потребовать применения не только противовирусной терапии, но и антибактериальной.

Ведущее место в терапии крупа всегда отводилось патогенетической терапии, направленной на восстановление проходимости дыхательных путей, функций гортани, устранение дыхательной недостаточности.

Симптоматическая терапия облегчает страдания больного: она направлена на понижение температуры тела, смягчение кашля, устранение болей в горле, преодоление чувства страха.

5.1. Лечение больных с вирусным крупом

Лечение больных с крупом вирусной этиологии проводят с учетом как степени стеноза и интоксикации, возраста больного, так и возможности присоединения вторичной флоры. Больные со стенозирующим ларинготрахеитом подлежат обязательной госпитализации. Детей старше 3 лет с ларинготрахеитом без стеноза можно лечить на дому под наблюдением участкового врача, но при первых признаках дыхательной недостаточности они должны быть немедленно госпитализированы. Больных с крупом I-II степени, учитывая вирусную природу заболевания, для профилактики реинфекции изолируют в отдельные палаты (боксы). Детей с крупом III степени лечат в реанимационном отделении.

Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 6 часов у больных с крупом II степени, а также крупом III степени, который сопровождается признаками декомпенсации (выпадение пульсовой волны на вдохе, цианоз губ, нарастание инспираторной одышки, общее беспокойство), является показанием для проведения интубации и лечения в реанимационном отделении. Крупы III и IV степеней являются абсолютными показаниями к интубации гортани. Проведение трахеотомии показано при: 1) отсутствии эффекта от интубации; 2) развитии тяжелой пневмонии на фоне крупа; 3) наличии язвенно-некротического трахеобронхита; 4) переходе в стадию асфиксии.

Больные с крупом IV степени транспортировке не подлежат, к ним вызывают реанимационную бригаду.

Этиотропную терапию назначают больным с крупом любой степени. Она включает в себя: 1) противовирусные препараты (ремантадин, арбидол, альгирем, амиксин, гепон, занамивир, тамифлю и др.); 2) интерфероны, лейкоцитарный интерферон, гриппферон, виферон и др.; 3) некоторые бактериальные лизаты (рибомунил); 4) специфические противовирусные препараты (человеческий противогриппозный иммуноглобулин для в/м введения, иммуноглобулин для в/венного введения) (приложение 3).

Важным моментом в проведении патогенетической терапии, направленной на восстановление проходимости дыхательных путей при ОРВИ, является длительное пребывание больного в атмосфере повышенной влажности с постоянной подачей кислорода. Это можно осуществить при использовании парокислородных палаток, где поддерживается постоянная температура (+30⁰С), влажность (100%), подача кислорода (концентрация 50-60%). Можно применять в ней и распыление медикаментозных веществ.

Для проведения кратковременных ингаляций можно пользоваться ультразвуковым ингалятором (УЗИ-50), аэрозольным (АИ-1) и паровым (ИП-2). Выбор механизма ингаляции и ее длительность зависят от степени стеноза. Дети с крупом I степени могут помещаться в ПКП на 3-4 часа, а затем переводиться на дробные ингаляции каждые 4 часа с использованием любого ингалятора. Курс ингаляций - 1,5-2 суток.

Круп II степени требует более длительного нахождения ребенка в ПКП, вплоть до исчезновения симптомов крупа. Можно помещать больного в ПКП на 4-6 часов, затем сделать перерыв на 1,5-2 часа, затем продолжить пребывание в палатке и т.д. до перехода крупа II степени в круп I степени. Средняя продолжительность пребывания в ПКП при крупе II степени - 2,5-3 суток.

Детей с крупом III степени лечат в реанимационном отделении, ребенок находится в ПКП постоянно, даже во время инфузионной терапии и кормления.

Противопоказания к длительному нахождению ребенка в ПКП:

1) выраженная тяжесть состояния (высокая температура, нейротоксикоз, гемодинамические нарушения); 2) отягощенный преморбидный фон (недоношенность, судорожный синдром, энцефалопатия, кожные проявления); 3) обструкция бронхов, пневмония; 4) гнойные ларингиты и ларинготрахеиты.

В таких случаях ингаляции проводят при помощи ингаляторов или в ПКП в течение 10-15 мин, куда вместо пара поступают охлажденный (18⁰С) щелочной аэрозоль ("Боржоми") из УЗ-ингалятора и кислород. В дальнейшем, при исчезновении симптомов, относящихся к противопоказаниям, ребенок может быть помещен в ПКП.

В качестве ингаляционных растворов могут быть использованы: водяной пар, 1-2%-ный раствор бикарбоната натрия, минеральные щелочные воды ("Боржоми", "Джермук"). При крупе II-III степени, когда у больного преобладает отек подсвязочного пространства, для ингаляции необходимо использовать противоотечные, сосудосуживающие, улучшающие микроциркуляцию препараты: 1) гидрокортизон в сочетании с 0,25%-ным раствором новокаина и глицерином (как стабилизатор смеси); 2) 2%-ный раствор эфедрина и 2,4%-ный раствор эуфиллина на физиологическом растворе; 3) гепарин; 4) 5%-ный раствор эпсилонаминокапроновой кислоты.

Для ингаляций используют также муколитики, когда преобладает гиперсекреторный механизм воспаления (АЦЦ, террилитин, мукосальвин), и ферменты (хемопсин, хемотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза). В этом же случае показаны ингаляции с применением масел (персиковое, шиповника, облепихи), сока коланхоэ с 0,25%-ным раствором новокаина (1:1), что способствует эвакуации из гортани экссудата и эпителизации ее слизистой. В ингаляциях можно использовать настои трав, но осторожно из-за возможности развития аллергических реакций.

Антибиотики применяют для ингаляций, но только при гнойных стенозирующих ларинготрахеитах, ларинготрахеобронхитах и пневмониях.

После проведения ингаляций больным следует давать теплое питье, провести стимуляцию кашля, отсосать мокроту. Маленьким детям питье в больших объемах противопоказано, так как это будет усиливать отек подсвязочного пространства. В случае стимуляции кашля (а у них кашлевой рефлекс снижен) возможна угроза инспирации. У детей же старшего возраста, наоборот, состояние улучшается: кашель увлажняется, голос становится более звучным.

В стационаре продолжают проводить отвлекающую терапию: горячие ножные ванны, горчичники на икроножные мышцы, что очень помогает при крупе I степени.

Независимо от степени крупа применяют антигистаминные препараты: при крупе I степени - через рот, при крупе II степени - внутримышечно, при крупе III степени - внутривенно. Так как десенсибилизирующие препараты "сушат" слизистую дыхательных путей, их длительно не назначают и используют в сочетании с отхаркивающими средствами и муколитиками (бронхолитин, бромгексин, амбробене, АЦЦ, мукосальвин).

У больных при всех степенях крупа применяют эуфиллин в связи с его спазмолитическим действием и способностью улучшать микроциркуляцию в очаге воспаления. При крупе I степени его назначают в порошках из расчета 7-10 мг/кг в сутки в 4 приема, при крупе II-III степени - в инъекциях 2,4%-ный раствор - 1 мл/год - 2-3 раза в сутки.

Назначение седативных препаратов при лечении крупа показано при крупе II-III степени. Можно использовать седуксен (реланиум), дроперидол, ГОМК, люминал (0,1-0,2 мл на 1 кг массы - разовая доза). Данные препараты применяют при длительных ингаляциях, когда больной находится в ПКП. Необходимо иметь ввиду, что седативные вещества нужно использовать с большой осторожностью, так как они тормозят кашлевой рефлекс.

Показаниями к назначению гормонов являются сохраняющаяся на фоне терапии симптоматика крупа II степени в течение 1 суток, круп III степени, особенно когда имеет место отек слизистой гортани, а также при повторном возникновении крупа. Назначают глюкокортикоиды внутривенно и внутримышечно в начальной дозе 2,5-3 мг/кг массы тела (по преднизолону), но при тяжелых случаях доза может быть увеличена до 7-10 мг/кг в сутки в 2-3 приема. Гормоны применяют коротким курсом 2-4 дня. При отсутствии эффекта от гормонотерапии в первые двое суток дальнейшее их использование нецелесообразно.

Показаниями к назначению антибактериальной терапии являются: 1) тяжелая форма ОРЗ, на фоне которого протекает круп; 2) круп II степени с длительностью течения больше одних суток или наличием осложнений, крупы III и IV степеней; 3) неблагоприятный преморбидный фон; 4) наличие крупов в анамнезе; 5) при сочетании крупа с бактериальными осложнениями; 6) при наличии микст-инфекции. Приоритет в терапии отдают полусинтетическим пенициллинам, которые применяют парентерально в общепринятых дозах в течение 5-7 дней.

Если у ребенка имеет место неблагоприятный аллергический фон, развиваются осложнения или имеется подозрение на инфицированность внутрибольничным штаммом возбудителя, то назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды).

Инфузионную терапию проводят очень осторожно с целью дезинтоксикации, восстановления нарушенной микроциркуляции, а при угрозе развития гипоксического отека мозга - в режиме дегидратации. При крупе II степени из расчета 30-50 мл/кг, при крупе III степени - 50-70 мл/кг массы тела в сутки. Используют гемодез, реополиглюкин, свежезамороженную плазму, альбумин из расчета 10 мл/кг массы тела, глюкозо-новокаиновую смесь (5-10%-ный раствор глюкозы и 0,25%-ный раствор новокаина в соотношении 1:1; при этом разовый объем новокаина не должен превышать 8-10 мг/кг массы тела ребенка). Можно назначать внутривенное введение 10%-ного раствора глюкозы с 2,4%-ным раствором эуфиллина (1 мл/год) или тренталом (2-2,5 мг/кг массы тела - разовая доза) - 2 раза в сутки.

Диуретические препараты в настоящее время для снятия отека слизистой подсвязочного пространства не используют, так как они могут увеличивать сухость слизистой, а следовательно, усиливать стеноз. Диуретические препараты назначают при угрозе развития гипоксического отека мозга.

С десенсибилизирующей целью внутривенно вводят 10% хлорида или глюконата кальция - 1 мл/год; для улучшения обменных процессов - кокарбоксилазу 50-100мг; при нарушении водно-электролитного баланса - панангин 0,5-3 мл/сутки; 4%-ный раствор гидрокарбоната натрия - 2,0-4,0 мл на 1 кг или трисамин (по показаниям КОС). Глюкозо-солевые растворы используют в соотношении 3:1 у детей до 1 года и 1:1 от 1 года до 2 лет.

При признаках сердечно-сосудистой недостаточности применяют сердечные средства: 0,05%-ный раствор строфантина (0,05 мл/год); 0,06%-ного раствора коргликона (0,1 мл/год).

В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии крупа II степени и нарастании тяжести состояния показана прямая ларингоскопия. Её проводят не только с диагностической, но и с санационной (эвакуация экссудата) целью, а также с лечебной целью (обработка слизистой лекарственными препаратами). При неэффективности данной манипуляции проводят интубацию больного и ингаляционную терапию продолжают в полном объеме.

Следует учесть, что при наличии гнойно-некротического, фибринозного ларинготрахеобронхита и пневмонии, в терапию необходимо включить ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс) и отменить гормональную терапию (при отсутствии других, кроме крупа, показаний к ее применению).

Больным с крупом любой степени, если имеется гипертермический синдром, назначают жаропонижающие препараты. Это бруфен или нурофен-сироп в возрастной дозировке, детский парацетамол или свечи с ним. При температуре выше 39°С можно внутримышечно вводить раствор анальгина 50% 0,1 мл/год (в сочетании с но-шпой и пипольфеном).

В лечении больных с крупами используют физиотерапию. В острый период - это УВЧ на область гортани. Когда же имеет место инфильтративный процесс с выраженным нарушением звучности голоса, на область гортани проводят электрофорез с кальцием, лидазой, йодистым калием. Можно использовать аппликации со смесью (5 мл или 125 мг гидрокортизона + 5 мл димексида + 15 мл 0,25% раствора новокаина) на 2 часа два раза в сутки. Их можно применять у больных с гнойным ларинготрахеобронхитом в период многодневной интубации.

5.2. Лечение больных с дифтерийным крупом

При развитии дифтерийного крупа комплекс неотложных лечебных мероприятий должен быть направлен в первую очередь на нейтрализацию дифтерийного токсина и выведения его из организма.

Специфическое лечение начинают с введения антитоксической противодифтерийной сыворотки (высокоочищенная лошадиная гипериммунная сыворотка "Диаферм") больному по Безредко (с целью профилактики развития анафилактического шока). Начальные дозы при I стадии стеноза - 15-20 тыс. АЕ, при II стадии стеноза - 20-30 тыс. АЕ, при III стадии стеноза - 30-40 тыс. АЕ. Через 24 часа дозу повторяют. При локализованной форме крупа сыворотку вводят 2-3 раза на протяжении 24-36 часов, при распространенной - в течение 2-3 дней до исчезновения или значительного уменьшения явлений стеноза.

Патогенетическая и симптоматическая терапия. Для больных дифтерийным крупом отводят отдельную палату в отделении реанимации и интенсивной терапии, создают в ней охранительный режим.

Больным при возможности также дают теплое питье (чай, молоко с содой), назначают отвлекающие процедуры. Им проводят паровые ингаляции с содой, отваром ромашки, настоем эвкалипта, кислородные ингаляции. Введение седативных, антигистаминных, спазмолитических средств соответствует методике введения их при различных степенях стеноза гортани при ОРВИ. При дифтерийном крупе обязательно введение глюкокортикоидов, антибиотиков и диуретиков независимо от степени крупа. Обязательно проводят коррекцию кислотно-щелочного равновесия (4%-ный раствор гидрокарбоната натрия, трисамин), нормализацию процессов перекисного окисления липидов (эссенциале) и антиоксидантного статуса (витамин Е, унитиол).

С первых часов госпитализации больного с крупом решают вопрос о необходимости оперативного вмешательства. Показаниями к оперативному вмешательству являются признаки нарастающей дыхательной недостаточности (одышка, цианоз, двигательное беспокойство, тахикардия, гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз).

У больных с локализованным крупом возможна длительная интубация трахеи; с распространенным нисходящим крупом - трахеотомия с последующим удалением фибринозных пленок и бронхосанацией, ИВЛ.

5.3. Лечение больных с крупом при ветряной оспе

Лечение необходимо начинать с этиотропной терапии: это противовирусные препараты (аденин арабинозид, ацикловир, виролекс, ганцикловир, амиксин, виферон, иммуноглобулины для внутримышечного и внутривенного введения). При развитии крупа следует проводить лечебные мероприятия, не отличающиеся от таковых при вирусном крупе, - отвлекающие процедуры, теплое питье, спазмолитики, антигистаминные и седативные препараты, антибиотики, ингаляции и физиопроцедуры.

5.4. Лечение больных с крупом при кори

При раннем коревом крупе, обусловленном действием вируса кори, необходимо ввести человеческий иммуноглобулин, а также противовирусные препараты: циклоферон, амиксин, виферон. При вторичном крупе, который является вирусно-бактериальным, также следует ввести иммуноглобулин и назначить антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия. Далее терапию проводят по схеме, предложенной для лечения больных с крупом при ОРВЗ.

СОДЕРЖАНИЕ

1. Этиология …………………………………………………………………………………………..3

2. Патогенез……………………………………………………………………………………………4

3. Клиника…………………………………………………………………………………………….11

3.1. Оценка тяжести крупа………………………………..…………………………………………..11

3.2. Особенности течения крупа у больных ОРВЗ ………………………………………………..15

3.2.1. Круп при парагриппе…………………………………………………………………………15

3.2.2. Круп при гриппе ………………………………………………………………...……………17

3.2.3. Круп при аденовирусной инфекции ……………………………………………………….. 19

3.3. Круп при дифтерии гортани……………………………………………………………………..20

3.4. Круп при ветряной оспе…………………...…………………………………….……………….22

3.5. Круп при кори ………………………………………………………………………….……….. 23

3.6. Круп при энтеровирусной, герпетической инфекциях и кандидозе ………………….……....25

4. Дифференциальная диагностика …………………………………………………………..…….26

4.1. С острым эпиглотитом …………………………………………………………………………..26

4.2. С аллергическим крупом ……………………………………………………………………..…27

4.3. С заглоточным абсцессом ……………………………………………………………………….28

4.4. С синдромом острой бронхиальной обструкции ……………………………………………...28

4.5. С попаданием инородного тела в гортань, трахею, бронхи …………………………………..29

4.6. Со спазмофилией ……………………………………………………………………………….. 30

5. Лечение больных с крупами ………………………………………………………………………30

5.1. Лечение больных с вирусным крупом ………………………………………………………...33

5.2. Лечение больных с дифтерийным крупом ……………………………………………………40

5.3. Лечение больных с крупом при ветряной оспе ……………………………………………….42

5.4. Лечение больных с крупом при кори …………………………………………………………42

Приложение 1