Тема 7. Социология медицины

1. Предмет медицинской социологии.

2. Здоровье и социальное поведение.

3. Взаимоотношения в системе "врач — пациент".

1. Социология медицины как самостоятельная отрасль знания сформировалась после II мировой войны в США. До этого периода ее проблематика была растворена в эпидемиологии, социальной гигиене, ряде других наук. В Европе, особенно во Франции, Германии, Великобритании, социальные аспекты здоровья и болезней изучались в рамках социальной медицины, народного здравоохранения, антропологии еще в конце XVIII века. В настоящее время курс медицинской социологии читается в медицинских вузах европейских стран и США.

В нашей стране свидетельством институализации социологии медицины явилось проведение в 1990 году I Всесоюзной конференции по актуальным проблемам социологии медицины. Развивающаяся в России социология медицины имеет ряд недостатков. Философские сочинения по ее проблематике, написанные А.М. Изуткиным, В.П. Петленко, другими философами слабо связаны с деятельностью людей, работающих в медицине и здравоохранении. С другой стороны, сама медицина безразлична к усилиям социологов, она не ставит перед ними конкретные проблемы, не формирует заказы, не стремится к сотрудничеству. В этом невнимании к социологии со стороны медицины и практического здравоохранения можно выделить два аспекта: 1. врачи, как и политики, слишком медленно обретают вкус к социологии; 2. медицина отмечена самоуверенностью, которая основывается на ощущении всеобщности своих возможностей в сохранении здоровья человека, что может быть названо чувством "медицинского империализма". Несмотря на то, что социология медицины получает все более широкое распространение и развитие, ее проблематика имеет размытый характер. Преобладают прикладная направленность и здравоохранительная ориентация. Исследовательская деятельность социологов постоянно пересекается с разработками ученых в области социальной гигиены, медицинской статистики, демографии, организации здравоохранения, экономики медицины, медицинской этики, истории медицины. Вопрос о предмете медицинской социологии остается дискуссионным.

По мнению В.П. Петленко, главной задачей социологии медицины является формирование законов развития и функционирования здравоохранения в зависимости от экономической и политической структуры общества. Аналогичную точку зрения высказывают А.М. Изуткин и Г.П. Царегородцев, считая, что социология медицины в единстве с естественными и общественными науками раскрывает законы развития и функционирования здравоохранения как общественного явления.

На наш взгляд, в качестве основного объекта социологии медицины следует рассматривать здоровье человека как сложное явление, формирующееся под воздействием экономических, социально-политических, культурологических факторов. Социология медицины в этом целостном объекте видит свой аспект: выяснение социальных факторов детерминации человеческой жизнедеятельности, главным образом здорового образа жизни. Правомерным является включение в предмет социологии медицины не только проблем социального здоровья человека, но и социальной патологии.

В состав социологии медицины входят следующие "блоки". Это, во-первых, группа проблем, связанных со стремлением изучить медицину как особый социальный феномен, включающий три подсистемы: а) практическое здравоохранение; б) медицинскую науку; в) медицинское образование. В этой связи традиционным стало изучение ролевых установок медицинского персонала, особенностей ролевого поведения больного, выявление удовлетворенности различных групп населения качеством медицинских услуг, анализ взаимоотношений "врач - пациент", изучение вопросов профессиональной ориентации и профессиональной удовлетворенности медицинских работников.

Во-вторых, изучение внешних факторов, которые оказывают существенное влияние на заболеваемость. Первоначально эти факторы связывались преимущественно с нищетой, голодом, низким культурным уровнем населения. Это оправдалось в отношении таких заболеваний, как трахома, чесотка, сифилис. На стадии индустриального общества произошло изменение картины заболеваемости и смертности. На первый план вышли "цивилизованные болезни", в возникновении которых наиболее значительную роль играет образ жизни: заболевания опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистые, раковые заболевания, болезни, вызванные употреблением наркотических средств и психотропных препаратов. Однако за патологическим образом жизни стоят не только личные ошибки поведения, но и общественный фон, который связан с сетью факторов риска, влияющих на воспроизводство саморазрушающего, девиантного поведения.

Факторы риска проявляются в том, что современный человек все больше приобретает склонность жить, не считаясь с естественными биологическими ритмами, установившимися в ходе эволюции. Конкретный повседневный ритм жизни человека, связанный с интенсивным трудом, условиями урбанизации, психическими перегрузками, шумом, гиподинамией, становится чрезмерным для биологического ритма. В этой связи исследование проблемы адаптивных, приспособительных возможностей человека приобретает особую значимость, так как морфофизиологические особенности человека, сформировавшиеся в течение длительного периода эволюции, не могут изменяться с такой же быстротой, с какой изменяются технологические процессы и окружающая среда. Актуальность изучения данной проблемы обусловлена еще и тем, что осмысление этих факторов приводит некоторых ученых к весьма пессимистическим выводам о неизбежной деградации человечества. Именно доказательству данного тезиса служат возникшие в 50-е годы ХХ века теории "болезней цивилизации" и "социальной дезадаптации". Основное содержание концепции "социальной дезадаптации" сводится к утверждению о нарастании противоречий между физиологическими возможностями и ритмами человеческого организма, с одной стороны, и его адаптивными возможностями с учетом требований современной цивилизации — с другой. Сторонники этой доктрины говорят о том, что в современных условиях происходит вырождение людей, ибо здоровые устраняются, а выживают больные и неуравновешенные, которые якобы более приспособлены к темпу современной "сумасшедшей жизни".

В третьих, в состав социологии медицины входит "блок" проблем, которые связаны с выяснением корреляции (связи) заболеваемости и смертности с региональными, демографическими, социально-классовыми различиями. Западные социологи указывают, что здоровье находится в прямой, а болезни в обратной зависимости от стратификационной иерархии общества. Так, проведенные в Великобритании в 1980-1982 гг. исследования выявили существенное неравенство в обеспечении качества здоровья в зависимости от социального статуса различных групп населения. Всего было выделено 5 больших групп: 1-я — высший класс (1-3% населения), обладающий высоким доходом, экономической властью; 2-я - высший средний класс (10-15% населения) - специалисты, бизнесмены, военные чиновники высокого ранга; 3-я — низший средний класс (30-35%) — мелкие бизнесмены, фермеры, младшие специалисты (учителя, воспитатели, работники сферы обслуживания); 4-я — рабочий класс (35-40% населения); 5-я - низший класс (20-25% населения) - бедные, безработные, пенсионеры, больные.

В основе данной классификации был использован принцип размера доходов, который в современном западном обществе прямо пропорционально связан с уровнем образования и социальным престижем. Высокий уровень дохода позволяет получать своевременно качественную медицинскую помощь, что отражается на показателях заболеваемости и смертности. Это не означает, что социальный статус всецело определяет здоровье пациента, так как и среда обитания, и условия жизни, и структура питания являются не менее значимыми. Однако, несомненно и то, что при всех неблагоприятных обстоятельствах население, относящееся к первой и второй группам, оказывается в более выгодных условиях для поддержания и охраны своего здоровья.

В России долгое время существовал фактический запрет на социологические исследования в области состояния здоровья конкретных классов, социальных слоев и групп. Считалось, что общество развивается в направлении достижения "социальной однородности здоровья населения". Формирование рыночной экономики будет способствовать усилению социального расслоения общества, а следовательно, возрастет влияние социальной детерминации здоровья человека. При определении социальных факторов заболеваемости смертности наиболее чувствительными окажутся: профессия, образование, условия труда и быта, СПК (социально-психологический климат).

Следующий блок проблем, которые должна осваивать социология медицины, связан с медико-социологическими исследованиями собственно социальной патологии. Это изучение группы "социальных болезней" — СПИДа, туберкулеза, наркомании, алкоголизма, проституции, самоубийств. Обусловленность здоровья и заболеваемости социальными факторами требует от социологии медицины более четкой классификации влияния на здоровье и болезнь как естественных причин, так и причин социального происхождения.

2. Некоторые ученые считают, что саму болезнь можно рассматривать как отклонение, потому что "быть больным нежелательно в обществе, так как человеческое, социальное представление о норме исходит из стандарта здоровья. С этой точки зрения болезнь может быть оценена как отклонение от культурно установленных стандартов "хорошего здоровья", а это влечет за собой признание того, что нездоровое тело или разум должны быть скорректированы, вылечены. Люди, живущие в такой развитой стране, как США, наделены как правами, так и определенными обязанностями по отношению к себе. Если наступает болезнь, то, с точки зрения сложившихся социокультурных норм, это означает, что человек пренебрегает своими обязанностями по отношению к своему здоровью. Такой человек может быть охарактеризован как неинформированный и наказан как безответственный, так как его поведение отклоняется от социальных ожиданий и требований.

Процесс стигматизации, используемый для характеристики девиантного поведения, может быть использован для понимания специфики поведения больного, который вследствие заболевания зачастую выключается из нормальных социальных отношений, хотя в различные эпохи и в рамках различных культур представление о "стигме" неоднозначно. Антропологические исследования показали, например, что в таких странах, как Бирма, Турция, калеки и увечные воспринимаются как неполноценные человеческие существа, а в Корее, Афганистане верят, что, опираясь на талант, способности и в подобном положении человек может обрести высокий статус. Эпилепсия - стигма в индустриальных странах, а в Бразилии, Африке люди, страдающие данным заболеванием, могут занимать высокопоставленное положение в качестве знахарей, медиумов.

Медицинская профессиональная теория и практика не развиваются в культурном вакууме, следовательно, они отражают светские представления, требования общественности к выработке представления о заболевании или недуге, который является стигмой. Скотт (1969) считает, что профессиональная интерпретация слепоты в США, Англии, Швеции несет угрозу слепым, так как рассматривает их как неполноценных, плохо адаптированных к социальным условиям, зависимых, беспомощных, послушных, меланхоличных. Так, в США основной целью медицинской помощи слепым пациентам является "регулирование слепоты", т.е. способности с помощью советов и рекомендаций жить, будучи неполноценным. В Англии делают упор на "поддержании духа" слепых, на обретении ими способности "смотреть в лицо несчастью". В Швеции слепота рассматривается скорее как техническая помеха, которая должна быть компенсирована мастерством новейшей техники. Когда пациент, обратившийся к врачу с жалобами на плохое или слабое зрение, получает диагностический ярлык "слепой", он обретает новый социальный статус, и этот диагноз становится той доминантой, которая предопределяет его восприятие в глазах окружающих людей. Ряд недугов и заболеваний связан с определенными стереотипами и больные в своем реальном поведении постоянно должны учитывать, окружающие люди, чего они ждут от них, каким образом должны они адаптировать свой внешний образ и поведение, чтобы соответствовать этим стереотипам.

Когда встречаются незнакомые люди, утверждает Дэвис (1964), то физические недостатки воспринимаются неоднозначно. Их восприятие проходит через три стадии. На первой происходит "ложное восприятие", когда взаимооценка строится на базе стереотипной идентификации и на этой основе устанавливаются отношения. На второй стадии происходит "прорыв" их "ложного восприятия", когда они убеждают воспринимать их как нормальных. На третьей стадии происходит "консолидация", когда они стремятся поддерживать взаимоопределение друг друга как нормальных людей. Таким образом, использование концепций социологии девиантного поведения в области медицины может иметь плодотворный характер, так как позволит выявить специфику поведения больного, оценить формы поведения на грани нормы и патологии, выработать взаимодополняющие формы социального контроля.

Девиантное поведение в подростковом и юношеском возрасте имеет свои отличительные особенности. Статистические нормы психического здоровья подростков и юношей по большинству психологических тестов несколько иные, чем для взрослых. Целесообразно различать, с одной стороны, возрастно-специфические психические расстройства (заболевания) и, с другой, характерные для этого возраста акцентуации характера, т. е. крайние варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, в результате чего появляется избирательная уязвимость к определенным психогенным воздействиям при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим. Как связаны психические нарушения и закономерности нормального протекания переходного возраста? Здесь возможен ряд вариантов.

1. Болезнь начинается в подростковом периоде только потому, что ее латентный, скрытый период простирается на много лет и она просто не успевает развиться в детстве.

2. Нарушения вызываются тем, что в подростковом возрасте среда и общество начинают предъявлять индивиду непосильные для него требования. Например, усложнение учебных программ в старших классах выявляет у некоторых подростков так называемую пограничную умственную отсталостъ, неспособность справиться с заданиями.

3. Возраст определяет своеобразие болезненных переживаний, накладывает отпечаток на протекание болезни. Например, у подростков разные психические заболевания внешне протекают в форме дисморфомании.

4. Переходный возраст ускоряет, подталкивает развитие нарушений, наметившихся уже в детстве.

5. Процессы переходного возраста предрасполагают подростка, делают его особенно восприимчивым к определенным неблагоприятным воздействиям.

6. Период полового созревания (пубертат) провоцирует выявление ранее скрытой патологии развития.

7. Пубертат и сам может быть причиной, ведущим звеном в серии патогенных изменений.

Если посмотреть на юношескую психопатологию не с точки зрения психиатрии, а с точки зрения психологии нормального развития, бросается в глаза ее особенно тесная связь с проблемами самосознания и эмоций. В переходном возрасте часто встречаются так называемые личностные расстройства: синдром отчуждения, дереализация, деперсонализация, раздвоение личности. Нормальная жизнедеятельность личности означает не просто обмен информацией со средой, но и установление с ней каких-то эмоционально значимых отношений. В условиях стресса положение меняется; конфликтная ситуация, которую индивид не в силах разрешить, вызывает у него отрицательные эмоции огромной силы, угрожающие его психике и самому существованию. Чтобы выйти из стресса, он должен разорвать связь своего «Я» и травмирующей среды или хотя бы сделать ее менее значимой.

В повседневной жизни этому служит механизм отстранения. Термин этот означает разрыв привычных связей, в результате которого знакомое явление кажется странным, непривычным, требующим объяснения. Будучи необходимой предпосылкой познания, отстранение создает между субъектом и объектом психологическую дистанцию, которая легко перерастает в отчуждение, когда объект воспринимается уже не только как странный и удивительный, но и как имманентно чуждый, посторонний, эмоционально незначимый. Психиатрический синдром отчуждения как раз и описывает чувство утраты эмоциональной связи со знакомыми местами, лицами, ситуациями и переживаниями, которые как бы отодвигаются, становятся чужими и бессмысленными для индивида, хотя он и сознает их физическую реальность. Отчуждение как средство сделать травмирующее отношение эмоционально незначимым, может быть направлено как на среду, так и на «Я». В первом случае (дереализация) чуждым, ненастоящим представляется внешний мир. Во втором случае (деперсонализация) имеет место самоотчуждение: собственное «Я» выглядит странным и чуждым, утрачивается ощущение реальности собственного тела, которое воспринимается просто как внешний объект, теряет смысл любая деятельность, появляется апатия, притупляются эмоции. Если деперсонализация поражает, прежде всего, самосознание, то депрессия — эмоциональную жизнь личности. В обыденной речи депрессией называют сильную тоску, сопровождающуюся чувствами отчаяния и тревоги, а иногда — просто пониженное настроение. Психиатрическое понятие депрессии гораздо уже, но тоже достаточно неопределенно. В разных сочетаниях в ней представлены три главных момента:

1) депрессия как познавательная установка, включая отрицательный взгляд на себя, на мир и на будущее; 2) депрессия как состояние «обученной беспомощности», чувство неспособности контролировать события собственной жизни; 3) депрессия как неспособность поступать так, чтобы получать необходимое личности положительное подкрепление.

Симптомы и характер протекания депрессии уподростков, как и у взрослых весьма разнообразны. Однако у нее есть некоторые возрастные черты. Начало депрессии у многих подростков связано с какими-то драматическими жизненными событиями в семье или школе. Еще важнее индивидуально - типологические факторы, особенно локус контроля ( склонность индивида приписывать ответственность за важнейшие события или самому себе, или внешним факторам— другим людям, объективным условиям, судьбе). Подростки, считающие, что их жизнь зависит не столько от них самих, сколько от каких-то внешних сил, больше склонны к депрессии и тяжелее переживают ее. Развитию депрессии способствует также склонность винить во всех неудачах и неприятностях якобы низменные свойства собственной личности. Эта склонность формируется в детстве под влиянием семейной среды (дети часто перенимают ее у матерей), ранних переживаний, связанных с потерей близких, а также критики со стороны учителей, приписывающих учебные неудачи ребенка его «неспособности».

Наряду с общими для подростков и взрослых заболеваниями, переходный возраст имеет свои специфические расстройства. Прежде всего, – это дисморфония — бред физического недостатка и дисморфофобия — страх изменения своего тела. Этот синдром чаще всего возникает в период полового созревания (80 % случаев) и преимущественно у девочек. Эти переживания варьируют от простой озабоченности подростка своей меняющейся внешностью до форменной одержимости ее действительными или мнимыми дефектами. Чаще дисморфомании поддаются психотерапии, а с возрастом вообще сглаживаются. Но иногда недовольство собственным телом достигает уровня настоящего паранойяльного бреда, заслоняющего все остальное.

Другая специфически подростковая болезнь — синдром философской, или метафизической интоксикации. Интерес к глобальным проблемам бытия – нормальное и вполне положительное свойство юношеского интеллекта, но у некоторых подростков эта черта гипертрофируется и принимает уродливые, непродуктивные формы. Изобретая всеобщие законы мироздания и планы переустройства мира, такие юноши совершенно не воспринимают критики в адрес своих идей и не могут связно и последовательно их изложить. Часто их влечет к «таинственным» проблемам — парапсихологии, оккультизму, контактам с внеземными цивилизациями и т.д. Непродуктивность воображения в сочетании со сверхценными идеями — возможный признак вялотекущей шизофрении.

В отличие от созерцательной, философской интоксикации, синдром патологических увлечений проявляется в деятельности. Патологические хобби отличаются от нормальных подростковых увлечений тремя признаками: 1) крайней интенсивностью — во имя одного какого-то увлечения забрасывается все остальное, порой даже совершаются правонарушения; 2) необычностью и вычурностью; предмет таких увлечений выглядит странным, малопонятным; 3) непродуктивностью, работой вхолостую.

Профилактика девиантного поведения – это, прежде всего, комплекс мер, направленных на его предупреждение. Профилактика должна быть этиологичной, т.е. воздействовать на основные факторы социального, психологического, биологического порядка, способствующие возникновению отклоняющегося поведения. Она должна быть комплексной, предусматривая согласованные усилия различных ведомств и специалистов-врачей, педагогов, юристов, психологов, социологов, журналистов, общественных организаций. Профилактика должна носить дифференцированный характер с учетом возраста, пола, социального статуса; профилактика должна носить последовательный характер.

Согласно терминологии ВОЗ, выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику. Первичная профилактика носит массовый характер, она связана с ликвидацией социальных факторов, лежащих в основе девиантного поведения, вторичная - связана с психологической, педагогической коррекцией выделенных групп риска. Третичная профилактика, связана с решением проблем девиантного поведения с помощью медицинских методов.

3. Новые экономические взаимоотношения, изменившиеся условия и образ жизни, как врача, так и пациента, реорганизация системы здравоохранения создали ситуацию, в которой роль личностных, социально-психологических взаимодействий врача и пациента проявляются более интенсивно.

Взаимоотношения врача и пациента - важнейший элемент лечебного процесса. Жалобы, проблемы этического характера часто свидетельствуют об отсутствии социально-психологических и психотерапевтических познаний обращения с больными у медицинских работников. Это объясняется слабой психотерапевтической подготовкой в учебных заведениях, настроенностью врача только на объективное восприятие информации о состоянии пациента (результаты анализов, рентгеновские снимки, показания приборов и др.), недостатком времени и перегруженностью работой, личностными характеристиками самого врача и пациента. Кроме того, наличие заболевания действует на психику человека, вызывая различные опасения и страхи. Поэтому внимательное отношение к психическому состоянию больного, его переживаниям, реакциям к лечебным процедурам, которые ему проводятся, является важнейшим фактором лечения пациента. Врач не должен скрывать от пациента трудностей лечения, возможностей исхода. Врач обязан заставить больного максимально мобилизовать защитные ресурсы организма на выздоровление. К этому процессу врачу лучше привлечь родственников и близких друзей больного. Врачу следует учитывать характер и поведение больного, формировать личность пациента, снимать чувство страха, депрессии, агрессивности, пассивности. Важное деонтологическое значение имеет отношение больного к своему врачу, к медсестрам, к лечебному учреждению. Особые отношения возникают между пациентом и участковым (семейным) врачом. Участковый (семейный) врач изучает образ жизни семьи пациента, знает медико-социальный статус больного, условия его трудовой и хозяйственно-бытовой деятельности. Семейный врач по праву занимается не болезнью, а личностью больного, являясь организатором профилактики заболеваний на семейном уровне, формируя у членов семьи установки на здоровый образ жизни.

На стационарном этапе лечения врач является организатором ухода за больным, а пациент, как правило, надеется пройти полное диагностическое обследование, получить объективную и достоверную информацию о своем здоровье, о возможных прогнозах своего заболевания. Поэтому врач не должен спешить во время обследования; используя технические средства, он не должен забывать о личности пациента, о необходимости психотерапевтического воздействия на больного. Эффективному лечению способствует личность врача, его спокойный, оптимистический настрой, культурный уровень и профессиональные знания. Еще Гиппократ говорил: "Врач должен выглядеть благообразно, чтобы своим видом прославить свое умение. Что твое искусство, если ты сам не здоров и плохо выглядишь, - я не пойду к тебе лечиться". Подобное понимание в медицине собственного предназначения актуально и сейчас.

Сегодня патернализм в медицине уступает место сотрудничеству, информированному согласию, под которым понимается добровольное принятие пациентом курса лечения после предоставления врачом информации. Эта информация должна включать в себя сведения о характере и целях лечения, степени риска, возможных альтернативах. Окончательное решение остается за пациентом. Право больного на отказ от лечения является самой драматичной проблемой. Ведь часто это может означать пассивную эвтаназию. В психиатрии больные часто считаются утратившими право на отказ от лечения. Отказ от лечения нередко является основанием для выписки пациента. В этом случае за его последующие действия ответственность врача ограничивается.

В России понятие "информированное согласие" получает гражданство с момента принятия "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" (1993 г.). Смысл, в котором используется это понятие в законе, раскрывается в IV разделе "Права граждан при оказании медико-социальной помощи". Во-первых, с помощью этого понятия фиксируется "согласие на медицинское вмешательство" (статья 32). Во-вторых, провозглашается право пациента на информацию о состоянии своего здоровья, "включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения" (статья 31). В понятии "информированное согласие" в границах данного законодательства соединяются традиционное этико-медицинское правило о "согласии потерпевшего" на медицинское вмешательство и новая законодательная регламентация обязанности врача информировать, и права пациента на информацию. Введение этой регламентации - одно из принципиальных новшеств российского законодательства, свидетельствующее о движении российской медицины в направлении стандартов, действующих в евро-американской цивилизации, приближая, таким образом, столь необходимое для медицинского сообщества наличие единых стандартов.

Какие же характеристики отличают информированное согласие? Во-первых, предоставление в полном объеме больному информации, касающейся его заболевания. Во-вторых, компетентность и самоопределение пациента, выбор медицинского вмешательства согласно его пониманию и представлениям. В-третьих, реализация врачом выбора и решения больного, с последовательным информированием о ходе и результатах диагностических процедур и лечения.

Особенностью информированного согласия является не только допускаемое противоречие между объективными медицинским показаниями и пожеланиями больного, но и принципиальное принятие субъективного решения пациента иногда с заведомо необъективными основаниями. В связи с этим роль врача в системе взаимоотношений по типу "информированное согласие" заключается в решении трех задач. Первое, это построение и подача информации, которые должны привести пациента к выбору верного решения и при этом должны быть свободны от элементов принуждения и манипуляции. Второе - принятие и признание автономного решения пациента. Третье — добросовестное осуществление выбранного пациентом вмешательства.

На какие, безусловно, положительные особенности следует обратить внимание при характеристике информированного согласия? Прежде всего, информированное согласие направлено на максимальное преодоление навязывания пациенту воли и представлений врача о методе лечения и защиту пациента от экспериментально-испытательных намерений специалиста. Далее, информационная модель, отражающая сегодняшнюю специализированность медицинского знания, предполагает и подразумевает предоставление и получение детальной информации высокопрофессионального качества. И, наконец, информированное согласие реализует принцип автономий больного, подчеркивая не только определенный правовой статус пациента, юридические правила и нормы, в границах которых должно осуществляться лечение, но и право пациента на решение, соответствующее его собственным ценностям и представлениям о жизни и смерти.

Концепция информированного согласия не свободна и от недостатков. С точки зрения многих специалистов, некомпетентность больного делает информационную модель некорректной и "бесплодной". Вызывает сомнение и приоритетная роль некомпетентного пациента в принятии решения. Роли пациента и врача должны быть уравнены, и это прежде всего в интересах самого пациента, принимающего на себя всю тяжесть ответственности за свою некомпетентность. К недостаткам можно отнести и определенную отчужденность, возникающую между врачом и пациентом при таком типе общения, что не способствует преодолению препятствий во взаимопонимании с больным. Этим наносится немалый урон достижению психологического дружественного контакта, диалога между врачом и пациентом, тому "лечебному альянсу", от которого в значительной степени зависит мера доверия пациента и к себе, и к врачу, влияя на ход и успех лечения. Кроме того, необходимо отметить, что сфера влияния модели информированного согласия не должна распространяться на решение вопросов, связанных с эвтаназий. Помимо перечисленных возражений, при детальном приближении к проблеме на процессуальном уровне оказывается, что принцип информированного согласия не в полной мере обеспечивает правовую защищенность больного.

Действительно, этот принцип фиксирует, что любое лечение, проведенное при отсутствии информированного согласия, оценивается как противоправное, и если оно повлекло за собой вред, то вопрос о получении возмещения за это решается однозначно. Ситуация осложняется, когда при соблюдении и выполнении обязанности предоставления пациенту необходимой информации и при получении согласия вред все же наступает. В этом случае "информированное согласие" становится формой обеспечения правовой защищенности врача, значительно; ослабляя при этом процессуальные позиции пациента.

В данной ситуации истец-пациент встает перед задачей доказать связь между лечением и наступившим вредом, вне границ информированного согласия, или перед задачей раскрытия "недоброкачественности", "недостаточности", "неполноты информации", и в этом случае его согласие, выраженное и в устной и в письменной форме, теряет свое значение.

Тем не менее, необходимо отметить, что за формально-казуистическим характером анализа различных ситуаций выполнения или невыполнения "информированного согласия", за перечислением его положительных или отрицательных сторон, прослеживаются изменения в формообразующем принципе взаимоотношения врача и пациента. В определенном смысле можно говорить если не о смене традиционного формообразующего принципа, коим на протяжении истории врачевания являлся патернализм, то о дополнении его доктриной информированного согласия.

Контрольные вопросы:

1.Объект, предмет, метод социологии медицины.

2.Медицинская социология и общая социология.

3.Здоровье и болезнь как общественное явление.

4.Социологическая интерпретация здоровья и болезни.

5.Права и интересы отдельного человека в укреплении здоровья.

6.Психологические и социальные аспекты формирования здорового образа жизни.

7.Проблема партнерских отношений в системе «врач – пациент».

8.Модели отношений «врач – пациент».

9.Источники конфликтов в отношениях врача и пациента.

10.Профессиональная несостоятельность врача.

11.Общественные требования к личности врача.

12.Влияние изменений в современной медицине на роль и функции врача.

13.Эвтаназия: проблема, суждения, поиск альтернативы.

14.Уровень образования, доход и социальное положение, заболеваемость и смертность.

15.Экономика и политика здравоохранения в современном обществе.

ТЕСТ

1.Сегодня патернализм в медицине начинает уступать свое место информированному согласию.

2.Сегодня информированное согласие начинает уступать свое место патернализму.

3.Добровольное принятие пациентом курса лечения после предоставления врачом информации называется:

а)информированное согласие;

б) патернализм; в) конформизм г)согласованное поведение.

4.Медицинская социология как наука впервые возникла:

а) в конце Х1Х века во Франции; б) в начале ХХ века в Германии; в) после 2-й мировой войны в США; г) в 60-е годы в СССР.

5.В переходном возрасте у подростков часто встречаются так называемые личностные расстройства:

а) синдром отчуждения; б) дереализация; в) деперсонализация; г) раздвоение личности; д) адаптация; е) конфронтация.

6.Патологические хобби отличаются от нормальных подростковых увлечений тремя признаками:

а) крайней интенсивностью; б) необычностью и вычурностью; в) непродуктивностью; г) прагматичностью; е) толерантностью.

7.Важнейшими характеристиками информированного согласия являются: а) предоставление в полном объеме информации, касающегося его заболевания; б) компетентность и самоопределение пациента; в) реализация врачом выбора и решения больного; г) консолидация усилий всех участников; д) предвидение всех возможных последствий; е) профилактика тяжелых рецидивов.

8.Страной, в которой официально разрешена эвтаназия, является: а) Россия; б) Германия; в) США; г) Нидерланды.