Приложение 5. Личная карточка водителя (тракториста)

(Обязательное)

Личная карточка водителя (тракториста)

(лицевая сторона)

ФИО ___________________________________________________________

Работает водителем с __________ г. В данном предприятии с __________ г.

Год рождения _________________ Образование ____________________

Водительское удостоверение: серия _________, № ______________________

Дата выдачи «___»______________ г.

Категории в водительском удостоверении ____________________________

Закрепление за автомобилем (трактором)_____________________________

№ п/п	Дата и номер приказа	Марка автомобиля	Гос. номер	Примечание

Периодичность прохождения медицинского освидетельствования согласно приказов Министерства Здравоохранения №555-89 г., №90-96 г., № 83-05 г.

№ п/п	Дата прохождения медосвидетельст-вования	В каком медицинском учреждении	Результат	Примечание

(оборотная сторона)

Нарушения правил дорожного движения

№ п/п	Дата нарушения	Вид нарушения	Место и обстоятельства нарушения	Кем выявлено нарушения	Меры, принятые к нарушителю

Дорожно-транспортные происшествия

№ п/п	Вид ДТП	Последствия ДТП	Обстоятельства вины водителя	Меры, принятые к водителю	№ записи в журнале учета ДТП
Погибло, чел.	Ранено, чел.	Материальный ущерб, руб.

Нарушения правил технической эксплуатации автомобиля (трактора)

№ п/п	Дата нарушения	Вид нарушения правил технической эксплуатации	Кем выявлено нарушение (докладная, служебное расследование)	Меры, принятые к водителю

Должность ______________________________________________________

(ФИО, подпись должностного лица, заполнившего карточку)