Ребенок

Дата рожденияааПППП или, если неизвестна возраст (годы) DD

Масса ____ грамм Пол: П Мальчик П Девочка

П Не определен П Одношюдные роды

Число предшествовавших беременностей Роды живым плодом ПП Роды мертвым плодом ПП Аборты ПП Исход последней из пред­ шествующих беременностей:

П Первый из двойни П Второй из двойни П Другие многоплодные роды Лица, принимавшие роды ПВрач П Дипломированная акушерка Другое обученное лицо (уточнить)_________ Другое лицо (уточнить)

1-й день последней менструации П П П П П П или, если неизвестен предполагаемый срок беременности (полные недели) ПП Число посещений (два или более): Дородовая помощь:

П Да

ПНет

П Неизвестно

Родоразрешение:
П Роды живым плодом П Нормальные
П Роды мертвым плодом самопроизвольные

роды в головном предлежании

П Аборт Другое (указать)_
Дата ПППППП ______________

_____________________ Причины смерти _____________________

a) Основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка

b) Другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка ________

c) Основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблаго­приятное влияние на плод или ребенка

d) Другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшие неблагопри- ятное влияние на плод или ребенка _____________________________

с) Другие обстоятельства, имевшие отношение к смерти __________________

П Установленная причина смерти подтверждена Удостоверяю________

вскрытием

П Данные вскрытия могут быть получены позднее D Вскрытия не было

Подпись и должность

Пршожение 5