В. Внутримозговая гематома

1. Общие сведения. Термином «внутримозговая гематома» обозначают кровоизлияние в вещество мозга объемом более 5 мл (более мелкие кровоизлияния называют точечными или петехиями). Симптомы зависят от локализации гематомы. Если больной не находится в коме с момента травмы, то может наблюдаться светлый промежуток с нарастающей головной болью и (при определенной локализации гематомы) постепенно прогрессирующим контралатеральным гемипарезом. В результате смещения промежуточного мозга развивается сопор, переходящий в кому. Иногда после светлого промежутка может возникать повторное ухудшение, несмотря на отсутствие признаков кровоизлияния при первоначальной КТ; это может быть обусловлено поздней гематомой. Примерно 13% поздних гематом развивается в результате коагулопатии, причина остальных остается неясной.

2. Самая частая локализация — в височных и лобных долях. В мозжечке травматические гематомы возникают редко.

3. Диагностика. Наиболее информативна КТ.

4. Лечение. При небольших кровоизлияниях — наблюдение и поддерживающие мероприятия. Необходимо тщательно контролировать АД, так как его повышение может привести к повторному кровоизлиянию. При массивных внутримозговых гематомах, расположенных в важных зонах мозга, сначала применяют ИВЛ в режиме гипервентиляции, маннитол и кортикостероиды под контролем ВЧД. Иногда таким образом удается избежать хирургического вмешательства. Операция показана при больших, доступных для вмешательства гематомах, вызывающих смещение мозговых структур или тяжелые неврологические нарушения, а также в тех случаях, когда, несмотря на консервативную терапию, продолжают нарастать неврологические расстройства или повышается ВЧД. Особенно опасны гематомы височной доли из-за риска височно-тенториального вклинения, быстро приводящего к коме и смерти.