Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь

Дата выдачи «____»____________20___г. <+>

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее -

гражданин):

2. Дата рождения:

3. Пол:

4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии

законного представителя):

5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес

пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации):

6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть)

8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

(заполняется при повторном направлении)

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть)

10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу:

11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин:

12. Условия и характер выполняемого труда:

13. Основная профессия (специальность):

14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание):

15. Наименование и адрес образовательного учреждения:

16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть):

17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с

года

19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность):

20. Анамнез жизни:

(заполняется при первичном направлении)

21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

№

Дата (число, месяц, год) начала временной нетру-доспособности

Дата (число, месяц, год) окончания временной нетру-доспособности

Число дней (месяцев и дней) временной нетру-доспособности

Диагноз

22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении):

23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей):

24. Результаты дополнительных методов исследования:

25. Масса тела (кг)

, рост (м)

, индекс массы тела

26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть)

27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть)

28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть)

29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ:

б) основное заболевание:

в) сопутствующие заболевания:

г) осложнения:

30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть)

31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть)

32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный.), неблагоприятный (нужное подчеркнуть)

33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания), для другого (указать):

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида

Восстановительная терапия:

- лекарственное обеспечение

(указать базовые лекарственные препараты, дозу, курсы лечения)

- физиолечение, логотерапия, психолого-педагогическая коррекция (нужное подчеркнуть)

Реконструктивная хирургия:

Протезно-ортопедическая помощь:

Санаторно-курортное лечение:

(профиль, сезон, кратность)

Технические средства медицинской реабилитации:

Медицинский патронаж:

Председатель врачебной комиссии:

(подпись)

(расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии:

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

(подпись)

(расшифровка подписи)

ПЛАН ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

ФИО больного___________________________________________________

Профессия___________________________

Должность_________________________

Диагноз основной________________________________________________

________________________________________________________________

Диагноз сопутствующий__________________________ _______________ __

Факторы риска___________________________________________________

ЭТАПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ