Лист первичного осмотра медсестры

Ф.И.О.___________________________________________Возраст:_________________________________________________________________

Дата обследования______ Диагноз __________________________________________________________________________________

Жалобы:_______________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез заболевания:

Анамнез жизни:_________________________________________________________________________________________________________

Наследственность__________________________________________________________________________________________________________

Вредные привычки_________________________________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания__________________________________________________________________________________________________

Оперативные вмешательства________________________________________________________________________________________________

Эпид. анамнез: туберкулез (да, нет), вен. Заболевания (да, нет), малярия (да,нет), вирусные гепатиты (да, нет, когда______________________)

Гинекологический анамнез: менструация______________________________________________________________________________________

Беременностей__________________родов________,абортов_________менопауза____________________________________________________

Инвалид__________группы.

Аллергологический анамнез_________________________________________________________________________________________________

Гемотрансфузии___________________________________________________________________________________________________________

Объективно: состояние________________________________________________________________________________________________________________

Положение___________________________телосложение________________________________________________________________________

Кожные покровы__________________________________________________________________________________________________________

Слизистые оболочки ___________________________ л/узлы____________________________________________________

Костно – мышечная система_________________________________________________________________________________________________

Периферические отеки______________________________________________________________________________________________________

Органы дыхания: ЧДД_____________________________________________________________________________________________________________________

Органы кровообращения: набухшие шейные вены (да, нет), пульсация сосудов______________________________________________________

верхушечный толчок (усилен, ослаблен, локализация___________________________________________________________________________)

характеристики пульса: одинаковость (ДА\НЕТ) наполнение____________________________________________________________________

напряжение _________________ ритмичность ________________________частота___________________________________________________

ЧСС__________________дефицит пульса_____________________________________________________________________________мм. рт.ст.

Органы пищеварения: аппетит________________________стул_______________________________________________________________________________________

Зубы санированы, нет____________________________________________________________________________________________________ __

Миндалины_______________________________________________________________________________________________________________

Конфигурация живота_______________________увеличен (нет), участвует в акте дыхания (да, нет). Расширение вен передней брюшной стенки (да, нет). Асцит, анасарка (да, нет), грыжи_______________________________________________________________________________

Пальпация живота:_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________Симптомы раздражения брюшины____________________________________________________________________________________________

какие___________________________________________________________________

Боли в пояснице (да, нет), над лоном (да, нет) Симптом Пастернацкого (полож., отриц., справа, слева). Суточное количество мочи_____________________________________________________________________________________________________________________

Нервно – психический статус: Сознание (ясное, спутанное, без сознания). Сон (не нарушен, нарушение_________________________________

Эндокринная система: вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту (ДА\НЕТ)

щитовидная железа________________________________________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА:

Настоящие: Потенциальные:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приоритетные проблемы подчеркнуть.

ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись:_______________________________Ф.И.О.___________________________ ______________________________________________