Плод в отдельные периоды внутриутробного развития

Средняя продолжительность беременности составляет 280 дней (40 нед, или 10 акушерских месяцев). За этот период совершается сложнейший процесс превращения оплодотворенной яйцеклетки в сформированный зрелый плод, способный перейти от внутриутробной жизни к внеутробной.

В течение I месяца внутриутробного развития совершаются процессы дробления оплодотворенной яйцеклетки, возникают морула, бластула и бластоциста. На стадии бластоцисты происходит имплантация зародыша в децидуальную оболочку матки, после чего начинаются закладка и диффе-ренцировка важнейших органов и систем эмбриона, а также образование зародышевых оболочек.

С помощью метода трансвагинальной эхографии плодное яйцо всегда может быть визуализировано со срока беременности 2—3 нед. В этот срок диаметр плодного яйца достигает 2—4 мм. Самая ранняя структура, которая идентифицируется в плодном яйце, — это желточный мешок. Он определя­ется в ультразвуковом изображении в виде кольцевого образования диамет­ром 4 мм. Приблизительно с этого же срока возможно определение сердеч­ных сокращений эмбриона. На 7-й неделе внутриутробного развития длина эмбриона достигает 5—9 мм, к концу 7-й недели возможна визуализация нервной трубки.

К концу 8-й недели онтогенеза диаметр плодного яйца достигает 22 мм, объем целомической (внезародышевой) полости все еще превышает размеры амниотической, размеры желточного мешка прогрессивно увеличиваются. Определяются конечности и сердечные сокращения (112—136 ударов в ми­нуту). Четкая идентификация эмбриона (головка, туловище, конечности и пр.) возможна со срока беременности 8—9 нед.

Десятая неделя беременности является своего рода поворотным пунктом развития, с 11-й недели эмбрион называется плодом. С этого периода становится возможной ультразвуковая биометрия плода, т.е. измерение би-париетального размера головки, ее окружности, а также окружности живота. На всем протяжении можно четко проследить конечности, отметить их активные движения. Приблизительно в этот же период при ультразвуковом исследовании становятся заметны некоторые мозговые структуры, сосудис­тые сплетения желудочков мозга, частично заметны лицевые кости и глаз­ницы.

В конце III месяца развития (12 нед) длина плода составляет 6—7 см,

масса тела 20—25 г. При ультразвуковом исследовании видно, что плодное яйцо почти полностью выполняет полость матки, заметен спавшийся жел­точный мешок, который исчезает в 13 нед, когда происходит полная обли­терация целомической полости. Четко определяются конечности, пальцы рук и ног, в большинстве костей появляются первые ядра окостенения, возможна визуализация четырехкамерного сердца.

К концу 16-й недели гестации длина плода достигает 12 см, а масса тела — 100 г. Этот срок является важным в соноэмбриологии в связи с тем, что к этому периоду почти все органы могут более или менее четко диффе­ренцироваться при ультразвуковом исследовании. Срок беременности 16 нед является оптимальным временем ультразвукового скрининга беременных для исключения возможной патологии плода.

К концу V месяца (20 нед) развития длина плода составляет уже 25—26 см, масса 280—300 г. Кожные покровы имеют выраженный красный цвет и обильно покрыты пушковыми волосами и так называемой сыровид­ной смазкой, являющейся продуктом деятельности сальных желез. В кишеч­нике начинает образовываться первородный кал (меконий).

На 20-й неделе беременности первородящие впервые начинают ощущать движения плода (повторнородящие ощущают движения плода обычно на 2 нед раньше). С помощью акушерского стетоскопа в эти же сроки бере­менности удается впервые выслушать слабые сердцебиения плода.

В конце VI месяца развития длина плода составляет около 30 см, масса 600—680 г. Такой плод может родиться живым, совершать внеутробные дыхательные движения и даже выжить при условии содержания его в спе­циальных кювезах, при наличии искусственной вентиляции легких и ис­пользовании соответствующих средств интенсивной терапии и реанимации. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ "О переходе на реко­мендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живо­рождения и мертворождения" (1992) все новорожденные, родившиеся с массой тела от 500 до 999 г, если они прожили более 168 ч (7 сут) после рождения, так же как и дети с большей массой тела, подлежат регистрации в органах ЗАГС.

В конце VII месяца (28 нед) длина плода составляет 35 см, масса тела 1000—1200 г. У такого плода при рождении отмечаются выраженные при­знаки недоношенности: слабое развитие подкожной жировой клетчатки, морщинистая кожа, обильная сыровидная смазка, выраженное развитие пушковых волос, покрывающих все тело. Хрящи носа и ушей мягкие, ногти не доходят до конца пальцев рук и ног. У мальчиков яички еще не опущены в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими.

С 28-й недели внутриутробного развития, когда масса тела плода со­ставляет 1000 г и более, начинается перинатальный период. Он охватывает все последующие недели беременности, роды и последующие 7 дней (168 ч) жизни новорожденного (см. Перинатология).

В конце VIII месяца внутриутробной жизни длина плода достигает 40—42 см, масса тела 1500—1700 г. К концу IX месяца эти показатели соответственно составляют 45—48 см и 2400—2500 г. В конце X месяца у плода исчезают все признаки недоношенности и имеются все показатели, присущие зрелому плоду. Однако в ряде случаев доношенный плод может иметь ряд симптомов незрелости и наоборот. Таким образом, понятия "доношенность" и "зрелость" не являются идентичными.

⁴ ' 95

Зрелость новорожденного характеризуется следующими признаками:

▲ масса тела составляет 2600—5000 г, длина (рост) 48—54 см;

▲ грудь выпуклая, пупочное кольцо находится на середине между
лобком и мечевидным отростком;

▲ кожа бледно-розового цвета, подкожная основа развита достаточно,
на коже имеются только остатки сыровидной смазки, пушковые
волосы почти отсутствуют, длина волос на головке достигает 2 см,
ногти на ногах и руках доходят до кончиков пальцев;

А хрящи ушных раковин и носа упругие; *" А у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые

губы прикрыты большими; А новорожденный производит активные движения, громко кричит,

глаза открыты, при прикладывании к груди активно сосет.

При характеристике плода как объекта родов наряду с указанными выше признаками, характерными для различных этапов внутриутробного разви­тия, необходимо также знание анатомии и размеров головки доношенного плода.

3.5. ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ

Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных, одной затылочной, клиновидной и решетчатой костей (рис. 3.15).

Наибольшее значение в акушерской практике имеют следующие швы:

А сагиттальный (стреловидный) шов соединяет правую и левую темен-
' ные кости; спереди шов переходит в передний (большой) родничок,

сзади — в малый (задний); А лобный шов находится между лобными костями (у новорожденного

лобные кости еще не срослись между собой); А венечный шов соединяет лобные кости с теменными и располагается

перпендикулярно к стреловидному и лобному швам. Венечный шов
_ч соединяет лобные кости с теменными и проходит перпендикулярно

к стреловидному и лобному швам; А ламбдовидный (затылочный) шов соединяет затылочную кость с

теменными.

В местах соединения швов располагаются роднички. Практическое зна­чение имеют передний и задний роднички.

Передний (большой) родничок располагается на месте соединения сагит­тального, лобного и венечного швов. Он имеет ромбовидную форму и от него отходят четыре шва: кпереди — лобный, кзади — сагиттальный, вправо и влево — венечные швы.

Задний (малый) родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся сагиттальный и ламбдовидный швы. Он имеет треуголь­ную форму. От заднего родничка отходят три шва: кпереди — сагиттальный, вправо и влево — соответствующие отделы ламбдовидного шва.

Рис. 3.15. Череп новорожденного.

а — вид сбоку: 1 — прямой размер, 2 — большой косой размер, 3 — малый косой размер, 4 — вертикальный размер; б — вид сверху: 1 — большой поперечный размер, 2 — малый поперечный размер, 3 — задний (малый) родничок, 4 — передний (большой) родничок, 5 — ламбдовидный шов, 6 — венечный шов, 7 — сагиттальный шов.

Для практического акушерства также важно знать бугры, которые рас­полагаются на головке: затылочный, два теменных и два лобных.

• Знание топографоанатомических особенностей костной головки плода очень важно для практического акушерства, так как на эти опознавательные пункты врач ориентируется при производстве вла­галищного исследования в родах.

Не меньшее значение, чем швы и роднички, имеют размеры головки зрелого и доношенного плода — каждому моменту механизма родов соот­ветствует определенный размер головки плода, при котором она проходит родовые пути.

Малый косой размер идет от подзатылочной ямки (эта ямка располагается под затылочным бугром) до переднего угла большого родничка и равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, наименьшая из всех окружностей головки — 32 см.

Средний косой размер — от подзатылочной ямки до передней границы волосистой части головы — равен 10,5 см, окружность головки по этому размеру 33 см.

Прямой размер — от переносья (glabella) до затылочного бугра — равен 12 см, окружность головки по прямому размеру 34 см.

Большой косой размер — от подбородка до наиболее выступающей части головки на затылке — равен 13—13,5 см, окружность головки по большому косому размеру 38—42 см.

Вертикальный размер — от верхушки темени (макушки) до подъязычной кости — равен 9,5 см. Окружность, соответствующая этому размеру, 32 см.

Большой поперечный размер — наибольшее расстояние между теменными буграми — равен 9,25 см.

Малый поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва — равен 8 см.

Обычно после рождения ребенка наряду с размерами головки измеряют также размеры плечевого пояса. В среднем размер плечиков (поперечник плечевого пояса) равен 12 см, а их окружность составляет 35 см.

Сегменты головки. В акушерстве принято различать сегменты головки — большой и малый.

Большим сегментом головки называется та ее наибольшая окружность, которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза. Само понятие "большой сегмент" является условным и относитель­ным. Условность его обусловлена тем, что наибольшая окружность головки, строго говоря, является не сегментом, а окружностью плоскости, условно рассекающей головку на два сегмента (большой и малый). Относительность понятия состоит в том, что в зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскости малого таза, различна. Так, при согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом является окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окруж­ность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) — в плоскости вертикального размера.

Любой сегмент головки, меньший по своему объему, чем большой, является малым сегментом головки.