Суточное количество мочи и частота мочеиспусканий в зависимости от возраста

(Ю. Е. Вельтищев, В. П. Ветров, М., 2000)

Возраст	Средние количественные показатели
Суточное количество мочи, мл	количество мочеиспусканий за сутки	Разовое количество мочи, мл
до 6 мес	300 – 500	20 – 25	20 – 35
6 мес – 1 год	300 – 600	15 – 16	25 – 45
1 год 3 года	760 – 820	10 – 12	60 – 90
3 года – 5 лет	900 – 1070	7 – 9	70 – 90
5 – 7 лет	1070 – 1300	7 – 9	100 – 150
7 – 9 лет	1240 – 1520	7 – 8	145 – 190
9 – 11 лет	1520 – 1670	6 – 7	220 – 260
11 – 13 лет	1600 – 1900	6 – 7	250 – 270

Чаще ориентируются на объем полученной жидкости в течение суток. Человек должен выделить столько, сколько он получил ± 20%–25% (часть воды теряется через кожу, легкие, желудочно-кишечный тракт, не надо забывать и об эндогенно образуемой воде).

Уменьшение диуреза более чем на 25% от суточной нормы (то есть диурез менее 300 ^мл/_м²_*24 или 10–12 ^мг/_кг*24) называют олигурией. В экстренных ситуациях более правомочна оценка часового диуреза — менее 1,0–1,5 ^мл/_кг*час.

Уменьшение диуреза примерно на 50%–90% называют олигоанурией, а объем мочи менее 1/15 от суточной нормы (или менее 60 ^мл/_м²_*24) — анурией. Критерием анурии является также диурез менее 50 ^мл/_сутки или менее 0,3 ^мл/_кг*час. Об анурии следует задуматься и при отсутствии мочеиспускания в течение 12 часов для ребенка старшего возраста или в течение 3–6 часов для ребенка младшего возраста.

Снижение диуреза в большинстве случаев связано с нарушением клубочковой фильтрации.

Следует отметить, что у детей, особенно маленьких, вследствие несовершенства регуляторных механизмов функции почек и лабильности водно-солевого обмена, небольшое уменьшение количества мочи может быть связано и с внепочечными причинами (недопаивание, повышенные экстраренальные потери при лихорадке, одышке, рвоте, поносе). К внепочечным формам можно отнести олигурию, вследствие уменьшения почечного кровотока при недостаточности кровообращения.

Описаны формы олигурии, связанные с увеличением выработки антидиуретического гормона. Помимо этого олигурия может быть как ответ на болевое раздражение (шок, операция).

Повышение диуреза более чем на 25% от суточной нормы называется полиурией. Почечная полиурия, как правило, связана с нарушением реабсорбции воды в дистальном канальце, то есть с неспособностью почки концентрировать мочу. Уменьшение канальцевой реабсорбции всего лишь на 1% приводит к увеличению диуреза вдвое. Истинная полиурия всегда отмечается при схождении отеков. Необходимо учитывать, что непродолжительная и невыраженная полиурия может быть результатом внепочечных влияний — охлаждение, эмоциональные реакции (страх). В остальных случаях полиурия, как правило, сочетается с полидипсией – повышенной жаждой. Повышенный диурез — до 5–10 литров в сутки характерен для заболеваний с нарушением функции надпочечников, гипофиза, поджелудочной железы (диэнцефалит, дистрофия, сахарный диабет). Полиурия почечного происхождения, как правило, связана с поражением канальцев — нечувствительностью клеток к антидиуретическому гормону, альдостерону, а также с повреждением канальцев (яды, гипоксия). При нарушении транспорта глюкозы в проксимальном канальце, азотемии также отмечается полиурия (осмодиурез).

В течение суток в норме преобладает дневной диурез (с 9 часов утра до 9 часов вечера) составляя 2/3 или даже 3/4 от суточного диуреза. Нарушение соотношения в сторону превышения ночного диуреза — никтурия — свидетельствует о тяжелом почечном поражении, захватывающим весь нефрон, то есть отмечается при почечной недостаточности. Может выявляться уже в начальных стадиях почечной или сердечной недостаточности.

Достаточная концентрационная способность почек говорит о сохранной функции дистальных канальцев. В разовых анализах мочи отмечается удельный вес в пределах 1010–1030 — нормостенурия, а при оценке колебаний удельного веса в течение суток — разница между максимальным и минимальным удельным весом составляет 12–15 единиц.

Низкая плотность мочи — гипостенурия — удельный вес мочи не превышает 1008. Понятно, что гипостенурия встречается при полиурии, хотя может отмечаться и при обильном питьевом режиме.

Высокая плотность мочи — гиперстенурия — удельный вес мочи выше 1030. Опять таки понятно, что встречается при снижении диуреза, хотя может отмечаться и при повышенном содержании в моче белка, сахара, солей.

Изостенурия — удельный вес мочи в течение суток практически равен удельному весу плазмы — 1008–1010 — свидетельствует о глубоком поражении дистальных канальцев и их полной неспособности ни к концентрированию, ни к разведению мочи.

Оценка мочеобразования наиболее полно возможна при проведении пробы Зимницкого. Приблизительную оценку диурез у старших детей дает обычный подсчет количества и объема мочеиспусканий. У маленьких детей приходится ориентироваться на количество пеленок, хотя сейчас, в эпоху памперсов, это довольно затруднительно. В крайних случаях используют мочеприемники. Оценка концентрационной способности по разовым анализам возможна только при динамическом наблюдении.

Нарушение мочевыделения. Любое нарушение мочевыделения называется дизурией. Возможны следующие варианты дизурического синдрома: поллакиурия (учащенное мочеиспускание), опсиурия (редкие мочеиспускания), энурез (недержание мочи — выделение мочи без позыва на мочеиспускание), не удержание мочи (при наличии позыва невозможность удержать мочу), странгурия (затрудненное мочеиспускание), ишурия или альгурия (болезненное мочеиспускание), ложные позывы на мочеиспускание. Дизурический синдром отмечается при поражении мочевыводящих путей, причем он наиболее характерен для поражения нижних мочевыводящих путей — интрамуральный отдел мочеточника, мочевой пузырь, уретра.

Недержание мочи (энурез) наблюдается при недостаточности сфинктера мочевого пузыря как органического, так и функционального характера. Может отмечаться не только при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря, но и, например, при глистной инвазии. Энурез — вариант физиологической нормы у детей раннего возраста, связанный с созреванием среднего и верхнего этажей регуляции мочеиспускания – спинального и церебральных центров. В связи с широким использованием памперсов повсеместно происходит физиологическая задержка созревания этих центров и, в настоящее время считается, что энурез, как вариант физиологической нормы, может отмечаться до 4,5–5 летнего возраста.

И недержание мочи и ее не удержание может быть проявлением неврологической патологии (заболевания головного и спинного мозга), что необходимо учитывать при обследовании таких больных.

Также, как и вариант полной хронической странгурии — больной не в состоянии самостоятельно помочиться в связи с поражением иннервационных путей от мочевого пузыря. Острая полная странгурия (острая задержка мочи) связана, как правило, с поражением уретры. Частичная странгурия — варианты прерывистого, затрудненного мочеиспускания могут возникать при любом уровне поражения нижних мочевыводящих путей.

Ложные позывы на мочеиспускание по физиологии аналогичны ложным позывам на дефекацию — раздражение рецепторов на уровне нижнего этажа регуляции без наполненного мочевого пузыря.

О вариантах болей во время мочеиспускания уже было сказано в структуре болевого синдрома.

Мочевой синдром. Этот симптомокомплекс по сути не является синдромом, так как патогенетически не связан. Он объединяет различные варианты изменений в анализах мочи, выявляемых лабораторно.

Протеинурия. По степени выраженности различают слабо выраженную, умеренно выраженную, выраженную. По длительности определения выделяют постоянную и преходящую. По физиологической основе различают физиологическую и патологическую; по локализации — преренальную, ренальную (клубочковую, канальцевую, смешанную), постренальную; по характеру — селективную (избирательную) и неселективную.

В норме в разовых порциях мочи протеинурия не превышает 0,033 ^г/_л. Суточная потеря белка не превышает 30–50 мг. Более точные пороговые цифры — для детей первого месяца жизни 240 ^мг/_м², для детей более старшего возраста — 60 ^мг/_м² в сутки.

При суточной потере белка до 500 ^мг/₂₄ говорят о слабо выраженной протеинурии, от 500 мг до 2 ^г/₂₄ — об умеренно выраженной, и при суточной потере более 2 ^г/₂₄ белка — о выраженной протеинурии.

Преренальная протеинурия может быть связана с рядом процессов, происходящих в организме. Это и повышенный распад белка в тканях при физической нагрузке, и повышение катаболических процессов при лихорадке, и гемолиз. Преренальная протеинурия развивается и при инфузиях белковыми препаратами, и при приеме большого количества белка, особенно неденатурированного — некипяченое молоко, сырые яйца. Почти закономерным является появление небольших количеств белка при охлаждении, глубоком пальпаторном исследовании почек.

Несколько особняком стоит ортостатическая протеинурия, которая отмечается при повышенной подвижности почек, выраженном поясничном лордозе.

Ренальная протеинурия вследствие нарушения целостности базальной мембраны называется клубочковой, а вследствие нарушения способности канальцев реабсорбировать белок — канальцевой, или тубулярной. Сочетанное нарушение целостности гломерулярного фильтра и тубулярной реабсорбции белка приводит к смешанному варианту протеинурии.

Постренальная протеинурия связана с поражением мочевыводящих путей.

Селективная (избирательная) протеинурия — теряются только альбумины, как правило, является тубулярной, а неселективная — потеря и альбуминов и глобулинов — свидетельствует о поражении базальной мембраны.

Постоянная — это протеинурия, которая определяется ежедневно в течении длительного времени. Преходящая (транзиторная) — соответственно регистрируемая не в каждом анализе мочи.

В какой то степени выраженность протеинурии позволяет предположить и уровень поражения. Постренальная протеинурия обычно незначительная, преренальная — слабо выражена и, как правило, транзиторная. Наиболее выраженная, неселективная протеинурия отмечается при ее клубочковом происхождении.

Физиологическая альбуминурия, вследствие несовершенства реабсорбции белка в проксимальных канальцах — достаточно частое явление у новорожденных и детей первых дней жизни.

Частным проявлением протеинурии является аминоацидурия — потеря с мочой аминокислот которая связана с нарушением одной из систем транспорта аминокислот в проксимальном канальце. Как правило, варианты аминоацидурий (глицинурия, цистинурия, глюкоглицинурия) осложняются нефролитиазом и приводят к хронической почечной недостаточности.

Эритроцитурия — наиболее часто отмечаемый вариант мочевого синдрома, при котором в свежевыпущенной моче оказывается более 3 эритроцитов в поле зрения. Более точная оценка по количественным методам исследования — более 1 000 000 эритроцитов /₂₄ (проба Аддиса–Каковского), более 1 000 в 1 мл (проба Нечипоренко) или за 1 минуту (проба Амбурже).

По степени выраженности выделяют микрогематурию — до 20 эритроцитов поле зрения, гематурию — от 20 до 200 эритроцитов в поле зрения, макрогематурию — более 200 эритроцитов в поле зрения. Как правило, макрогематурия дает видимое изменение цвета мочи (красный или цвет «мясных помоев»).

По уровню поражения выделяют внепочечную преренальную гематурию — при нарушениях коагуляции и тромбообразования; почечную гломерулярную — связанную с поражением клубочков, и, реже, канальцев; почечную экстрагломерулярную — развивающуюся при сосудистых аномалиях, травмах, опухолях почек или мочекаменных процессах; внепочечную постренальную гематурию — связанную с поражением мочевыводящих путей.

Для определения уровня гематурии используют трех или двухстаканную порцию (весь объем мочеиспускания распределяется на три или соответственно две отдельно анализируемых порции).

Эритроцитурия может носить инициальный характер — присутствует в первой порции мочи и связана с поражением уретры, терминальный — присутствует в последней порциях мочи и связана с поражением мочевого пузыря, и тотальный — присутствует во всех во всех порциях и связана с поражением чашечно-лоханочной системы, мочеточника.

Гемоглобинурический вариант мочевого синдрома — появление в моче свободного гемоглобина, характерен для внутрисосудистого гемолиза.

Цилиндрурия — вариант мочевого синдрома характеризующийся повышенным количеством в моче цилиндров. В норме допустимо содержание единичных в поле зрения гиалиновых цилиндров. Более точная оценка по количественным методам — более 50 000 цилиндров /₂₄ (проба Аддиса–Каковского), более 20 цилиндров за 1 минуту (проба Амбурже). Цилиндры — это белковые слепки канальцев, причем чаще всего они образуются из плазменных белков, прошедших гломерулярный фильтр. Самый простой цилиндр (гиалиновый) это чисто белковый цилиндр. Если на гиалиновые цилиндры оседают клетки канальцев — образуются эпителиальные цилиндры, только ядра клеток — зернистые цилиндры, эритроциты — эритроцитарные цилиндры, лейкоциты — лейкоцитарные цилиндры. При тяжелых дистофических изменениях клеток канальцев образуются жироперерожденные или восковидные цилиндры. При нарушениях билирубинового обмена появляются желтушные цилиндры — цилиндры полные билирубиновых зерен. Цилиндрурия наиболее патогномонична для поражения нефрона — она как бы является индикатором поражения, по которому можно судить о степени поражения канальцевого эпителия. Цилиндрурия указывает на наличие протеинурии даже если уровень последней не очень велик. Хотя в раннем детском возрасте и не имеет такого решающего значения, так как появляется и при общем токсико-инфекционном процессе, не связанном напрямую с поражением почек (токсикоз, сепсис, грипп и так далее) то есть носит внепочечный характер и не имеет решающего диагностического значения.

Глюкозурия — мочевой синдром характеризующийся появлением в моче сахара. В норме моча не содержит сахара вообще. Не почечными причинами глюкозурии является избыточное потребление сахара, инфузионная терапия растворами глюкозы, поражение поджелудочной железы. Возможна глюкозурия и при приеме таких лекарственных препаратов как салициловая кислота, кофеин, фенацетин, танин, антипирин, ревень. Почечная причина глюкозурии — нарушение реабсорбции в проксимальном отделе нефрона

Лейкоцитурия — вариант мочевого синдрома, при котором отмечается более 5–7 лейкоцитов в поле зрения у мальчиков и более 7–10 у девочек. Более точная оценка по количественным методам исследования — более 2 000 000 /₂₄ (проба Аддиса–Каковского), более 2 000 за 1 минуту (проба Амбурже), и более 4 000 в 1 мл у девочек или 2 000 в 1 мл у мальчиков (проба Нечипоренко). По степени выраженности различают микролейкоцитурию — до 20 лейкоцитов в поле зрения, лейкоцитурию — от 20 до 200 лейкоцитов в поле зрения, макролейкоцитурию (пиурию) — более 200 лейкоцитов в поле зрения. Пиурия приводит к макроскопическим изменениям прозрачности мочи.

Появление лейкоцитов в моче может быть связано с поражением клубочка — гломерулярная, канальцев — тубулярная и ниже расположенных отделов мочевого тракта. Кроме того, лейкоциты могут попадать в мочу из половых путей. Наиболее характерна лейкоцитурия для воспалительного процесса в чашечно-лоханочной системе почек или в других отделах мочевыводящей системы.

При воспалительном поражении мочевыводящих путей, сопутствующем интоксикационном синдроме говорят о бактериальной лейкоцитурии. при отсутствии воспалительных изменений — об абактериальной лейкоцитурии.

Нейтрофильный характер лейкоцитурии характерен для поражения мочевыводящих путей; лимфоцитарный — для поражения нефрона; эозинофильный — встречается при аллергических состояниях.

Кристаллурия — наличие в общем анализе осадка в виде кристаллов. Частным проявлением кристаллурии является салурия — наличие в общем анализе неорганизованных осадков в виде солей. Наверное, самостоятельного значения не имеет, так как типы осадков в большей степени зависят от реакции мочи — в кислой моче выпадают мочекислые соли (ураты, фосфорнокислый кальций и другие), в щелочной — трипельфосфаты, аморфные фосфаты. А кислотность мочи в большой степени связана с особенностями диеты и водного режима. Кстати, ввиду целого ряда особенностей функции почек новорожденного и в связи со щелочной реакцией мочи в этот период у них достаточно часто отмечается, как вариант физиологической нормы, мочекислый инфаркт новорожденных — характеризующийся в частности выпадением в осадок мочи мочекислого аммония.

Постоянное присутствие в моче определенного типа солей может быть связано с нарушением обмена веществ и требует детального обследования на предмет выявления почечно-каменной болезни.

Бактериурия. В норме слизистая мочевого тракта обладает антибактериальными свойствами. Нормальное мочеиспускание способствует очищению мочевых путей от микроорганизмов. Кислая среда мочи, высокая или низкая осмолярность, высокая концентрация мочевины ингибируют рост бактерий.

Наличие в общем анализе бактерий требует привлечения количественного анализа — посева мочи. Посев мочи проводится с целью идентификации микроба, определения чувствительности к антибактериальным препаратам и общего микробного числа. Наличие в 1 мл более 10⁶ микробных тел (при обычных правилах сбора) говорит о достоверной бактериурии и свидетельствует о поражении мочевыводящих путей. При отсутствии клинических симптомов заболевания говорят об асимптоматической бактериурии. Инфицирование мочевыводящих путей чаще происходит восходящим путем. Предрасполагают к бактериальной инфекции нарушение уродинамики, нарушение барьерной функции эпителия слизистой мочевых путей (гиповитаминоз, лекарственные препараты, кристаллурия), нарушение кровообращения и снижение общей реактивности.