Возможные последствия 4 страница

По направлению разреза доступы подразделяют на четыре вида: продольные, поперечные, косые, угловые (комбинированные).

Типичным представителем общих продольных доступов является срединная лапаротомия. В зависимости от длины и локализации разреза можно выделить следующие виды срединной лапаротомии: верхняя срединная (выше пупка); нижняя срединная (ниже пупка); тотальная срединная (от мечевидного отростка до лобкового симфиза).

Наиболее полный обзор органов достигается при срединной тотальной лапаротомии. При верхней и нижней лапаротомии осуществляется более ограниченный доступ соответственно к органам верхнего и нижнего этажа брюшной полости.

Срединная лапаротомия имеет следующие преимущества: дает возможность хорошего обзора большинства органов брюшной полости; при рассечении тканей не повреждает мышцы; при выполнении срединной лапаротомии сохраняет в целости крупные сосуды и нервы; доступ технически прост. В случае необходимости верхняя срединная лапаротомия может быть продлена книзу, нижняя срединная лапаро-томия может быть расширена кверху.

Тотальная срединная лапаротомия может быть дополнена поперечным разрезом или боковым разрезом под углом (такой доступ называется угловым).

К недостаткам срединной лапаротомии следует отнести сравнительно медленное срастание краев раны вследствие плохого кровоснабжения апоневрозов широких мышц живота по белой линии. В послеоперационном периоде линия швов испытывает сильную нагрузку из-за тяги краев раны в поперечном направлении. В ряде случаев это может привести к образованию неполноценного рубца и послеоперационным грыжам.

Широкий доступ к органам брюшной полости может быть обеспечен при выполнении поперечных разрезов. Поперечный разрез брюшной стенки, проведенный на 3–4 см выше пупка от одной средней подмышечной линии до другой, позволяет осмотреть большинство органов брюшной полости.

8.

1.Местная анестезия (от греч. «an» — отрицание, «aesthesis — ощущение) приводит к подавлению периферических механизмов восприятия болевых и других раздражений концевыми аппаратами нервной системы или их проводниками.

В хирургии применяют несколько разновидностей местной анестезии.

Инфильтрационная анестезия. При этом виде обезболивания наступает выключение периферических нервных окончаний, воспринимающих болевые и другие раздражения. Это осуществляется путем пропитывания тканей в области операции обезболивающим раствором (0,25% раствор новокаина), который, приходя в непосредственное соприкосновение с нервными окончаниями, вызывает перерыв проводимости нервных импульсов (рис. 1). Инфильтрацию (пропитывание) тканей раствором новокаина производят послойно. Сначала через тонкую иглу анестезирующий раствор вводят в толщу кожи, создавая на месте будущего разреза так называемую «лимонную корочку». Затем иглу продвигают в подкожную клетчатку, нагнетая раствор новокаина в этот слой, а за ним и в более глубокие ткани. Разрез кожи и подкожной клетчатки можно сделать сразу после инфильтрации обезболивающим раствором только этих слоев, а затем нагнетать его под апоневроз и т. д. В этом случае хирург попеременно пользуется шприцем и скальпелем.

местная анестезия

Рис. 1. Местная анестезия.

А — инфильтрация кожи новокаином; Б — послойная инфильтрация тканей; В — обезболивание из двух уколов по принципу ромба; Г—обезболивание конечности по типу поперечного сечения.

Проводниковая (областная или регионарная) анестезия приводит к нарушению проводимости болевых ощущений путем блокады нервных стволов, иннервирующих данную область. Для этого 1—2% раствор новокаина вводят либо в нерв, либо, что гораздо лучше, в периневральную клетчатку во избежание осложнений, связанных с расслоением нерва.

Футлярная анестезия, разработанная А. В. Вишневским (1928), явилась дальнейшим развитием инфильтрационной анестезии. Под давлением вводят большое количество слабого раствора новокаина (0,25%), который по принципу «тугого инфильтрата» распространяется («ползет») между фасциями, анестезируя нервные элементы в межфасциальных пространствах. Этим достигается, кроме того, «гидравлическая препаровка» тканей, облегчающая хирургу выделение органов и разделение патологических сращений. При этом способе инфильтрация тканей всегда предшествует их рассечению.

Внутривенная анестезия, предложенная Биром (1908), основана на введении обезболивающего раствора в вену. Новокаин быстро диффундирует из венозного русла в ткани и блокирует расположенные в них нервные элементы. На конечность проксимальнее места операции накладывают эластический бинт, пережимая вены. Путем пункции в поверхностную вену вводят 100—250 мл 0,5% раствора новокаина, а затем 50—100 мл физиологического раствора, что способствует лучшей диффузии новокаина. Обезболивание наступает через 20—30 минут и прекращается со снятием бинта.

Внутрикостная анестезия основана на том же принципе, но при этом раствор новокаина вводят в губчатое вещество кости. Круто скошенную иглу с мандреном проводят через кортикальный слой кости на 0,5—1,5 см в губчатое вещество. Извлекая мандрен, вводят 25—120 мл 0,5% раствора новокаина. На руке пункцию производят в головку I и II пястных костей, в дистальный эпифиз лучевой кости, локтевой отросток, надмыщелки плеча; на ноге — в головку I плюсневой кости, в наружную поверхность пяточной кости, наружную лодыжку, внутренние мыщелки большеберцовой кости и мыщелки бедра.

Спинномозговая анестезия, предложенная Квинке (1891), заключается в введении в субарахноидальное пространство обезболивающего вещества, блокирующего проводимость нервных корешков спинного мозга. Пункцию субарахноидального пространства проводят тонкой и длинной иглой с мандреном, обычно в промежутке между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков. При продвижении иглы через ткани на глубине 4—6 см ощущается характерный хруст (прокол твердой мозговой оболочки). Проведя иглу еще на 2 мм, мандрен извлекают и вводят 2 мл 5% раствора новокаина. Анестезия нижних конечностей наступает через 5—10 минут.

2.Мозг покрыт тремя оболочками (рис. 1), из которых самой наружной является твердая мозговая оболочка (dura mater encephali). Она состоит из двух листков, между которыми заложен тонкий слой рыхлой клетчатки. Благодаря этому один листок оболочки может быть легко отделен от другого и использован для замещения дефекта твердой мозговой оболочки (способ Бурденко).

На своде черепа твердая мозговая оболочка связана с костями рыхло и легко отслаивается. Внутренняя поверхность самих костей свода черепа выстлана соединительнотканной пленкой, которая содержит слой клеток, напоминающих эндотелий; между ним и аналогичным слоем клеток, покрывающих наружную поверхность твердой мозговой оболочки, образуется щелевидное эпидуральное пространство. На основании черепа dura mater соединена с костями очень прочно, особенно на продырявленной пластинке решетчатой кости, в окружности турецкого седла, на скате, в области пирамид височных костей.

Соответственно срединной линии свода черепа или несколько справа от нее располагается верхний серповидный отросток твердой мозговой оболочки (falx cerebri),отделяющий одно большое полушарие мозга от другого (рис. 2). Он тянется в сагиттальном направлении от crista galli до protuberantia occipitalis interna.

Нижний свободный край мозгового серпа почти достигает мозолистого тела (corpus callosum). В заднем отделе мозговой серп соединяется с другим отростком твердой мозговой оболочки – крышей, или палаткой, мозжечка (tentorium cerebelli), который отделяет мозжечок от больших полушарий мозга. Этот отросток твердой мозговой оболочки расположен почти горизонтально, образуя некоторое подобие свода, и прикрепляется сзади – на затылочной кости (вдоль ее поперечных борозд), с боков – на верхнем крае пирамиды той и другой височной кости, спереди – на processus clinoidei клиновидной кости.

На большей части протяжения задней черепной ямки палатка мозжечка отделяет содержимое ямки от остальной полости черепа, и только в переднем отделеtentorium имеется овальной формы отверстие – incisura tentorii (иначе – пахионово отверстие), через которое проходит стволовая часть головного мозга. Своей верхней поверхностью tentorium cerebelli соединяется по срединной линии с falx cerebelli, а от нижней поверхности палатки мозжечка, тоже по срединной линии, отходит незначительный по высоте falx cerebelli, проникающий в борозду между полушариями мозжечка.

В толще отростков твердой мозговой оболочки находятся лишенные клапанов венозные пазухи (рис. 3). Серповидный отросток dura mater на всем своем протяжении содержит верхнюю сагиттальную венозную пазуху (sinus sagittalis superior), которая прилежит к костям свода черепа и при травмах нередко повреждается и дает очень сильное, трудно останавливаемое кровотечение. Наружная проекция верхней сагиттальной пазухи соответствует сагиттальной линии, соединяющей основание носа с наружным затылочным бугром.

Нижний свободный край мозгового серпа содержит нижнюю сагиттальнуюпазуху (sinussagittalisinferior). По линии соединения мозгового серпа и палатки мозжечка находится прямая пазуха (sinus rectus), в которую впадает нижняя сагиттальная пазуха, а также большая вена мозга (Галена).

В толще серпа мозжечка, по линии прикрепления его к внутреннему затылочному гребешку, содержится затылочная пазуха (sinus occipitalis).

Ряд венозных пазух находится на основании черепа (рис. 4). В средней черепной ямке имеется пещеристая пазуха (sinus cavernosus). Эта парная пазуха, располагающаяся по обе стороны турецкого седла, правая и левая пазухи соединяются анастомозами (межпещеристые пазухи, sinusi intercavernosi), образуя кольцевидную пазуху Ридлея – sinus circularis (Ridleyi) (BNA). Пещеристая пазуха собирает кровь из мелких пазух переднего отдела полости черепа; кроме того, что особенно важно, в нее впадают глазничные вены (vv.ophthalmicae), из которых верхняя анастомозирует с v.angularis у внутреннего угла глаза. Посредством эмиссариев пещеристая пазуха непосредственно связана с глубоким венозным сплетением на лице – plexus pterygoideus.

Внутри пещеристой пазухи проходят a. carotis interna и n.abducens, а в толще твердой мозговой оболочки, образующей наружную стенку пазухи, проходят (считая сверху вниз) нервы – nn.oculomotorius, trochlearis и ophthalmicus. К наружной стенке пазухи, в ее заднем отделе, прилегает полулунный узел тройничного нерва).

Поперечная пазуха (sinus transversus) располагается вдоль одноименной борозды (по линии прикрепления tentorium cerebelli) и продолжается в сигмовидную (или S-образную) пазуху (sinus sigmoideus), расположенную на внутренней поверхности сосцевидной части височной кости до яремного отверстия, где переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены. Проекция поперечной пазухи отвечает линии, образующей легкую выпуклость кверху и соединяющей наружный затылочный бугор с верхнезадней частью сосцевидного отростка. Этой проекционной линии примерно соответствует и верхняя выйная линия.

Верхняя сагиттальная, прямая, затылочная и обе поперечные пазухи в области внутреннего затылочного бугра сливаются, это слияние называется confluens sinuum. Наружной проекцией места слияния является затылочный бугор. Сагиттальная пазуха не сливается с другими пазухами, а переходит непосредственно в правую поперечную.

Паутинная оболочка (arachnoidea encephali) отделена от твердой оболочки щелевидным, так называемым субдуральным, пространством. Она тонкая, не содержит сосудов и в отличие от мягкой мозговой оболочки не заходит в борозды, отграничивающие мозговые извилины.

Паутинная оболочка образует особые ворсинки, прободающие твердую мозговую оболочку и проникающие в просвет венозных пазух или оставляющие отпечатки на костях, – они называются грануляциями паутинной оболочки (иначе – пахионовы грануляции).

Ближе всего к мозгу прилегает мягкая мозговая оболочка – pia mater еncephali богатая сосудами; она заходит во все борозды и проникает в мозговые желудочки где складки ее с многочисленными сосудами образуют сосудистые сплетения. Между мягкой мозговой оболочкой и паутинной имеется щелевидное подпаутинное (субарахноидальное) пространство головного мозга, непосредственно переходящее в такое же пространство спинного мозга и содержащее спинномозговую жидкость. Последняя заполняет также и четыре желудочка мозга, из которых IV сообщается с подпаутинным пространством головного мозга через боковые отверстия foramen Luchca, а через медиальное отверстие (foramen Magandi) сообщается с центральным каналом и субарахноидальным пространством спинного мозга. Посредством сильвиева водопровода IV желудочек сообщается с III желудочком.

В желудочках мозга, помимо спинномозговой жидкости, находятся сосудистые сплетения.

Боковой желудочек мозга имеет центральный отдел (располагается в теменной доле) и три рога: передний (в лобной доле), задний (в затылочной доле) и нижний (в височной доле). Посредством двух межжелудочковых отверстий передние рога обоих боковых желудочков сообщаются с III желудочком.

Несколько расширенные отделы подпаутинного пространства носят название цистерн. Они расположены преимущественно на основании мозга, причем наибольшее практическое значение имеет cisterna cerebellomedullaris, отграниченная сверху мозжечком, спереди продолговатым мозгом, снизу и сзади той частью оболочек мозга, которая примыкает к membrana atlantooccipitalis. Цистерна сообщается с IV желудочком посредством среднего его отверстия (foramen Magandi), а внизу переходит в подпаутинное пространство спинного мозга. Прокол этой цистерны (субокципинальная пункция), которую нередко называют также большой цистерной мозга или задней цистерной, применяют для введения медикаментозных средств, понижения внутричерепного давления (в некоторых случаях) и для диагностических целей.

Гидроцефали́я, гидроцефа́лия (от др.-греч. ὕδωρ — вода и κεφαλή — голова), водя́нка головно́го мо́зга — заболевание, характеризующееся избыточным скоплениемцереброспинальной жидкости в желудочковой системе головного мозга^[1] в результате затруднения её перемещения от места секреции (желудочки головного мозга) к месту абсорбциив кровеносную систему (субарахноидальное пространство) — окклюзио́нная гидроцефали́я, либо в результате нарушения абсорбции — арезорбти́вная гидроцефали́я'.

3.Операции при водянке яичка П о к а з а н и я: водянка яичка больших разме­ров. Положение больного на спине. Обезболива­ние — местная анестезия. Операция по Винкельманну (рис. 257). Раз­рез длиной 8 см начинают несколько выше паховой складки и продолжают его на основа­ние мошонки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, m. cremaster, fascia spermatica interna. В рану выводят водяночную опухоль путем надавливания на ее нижний полюс через мо­шонку. Содержимое влагалищной оболочки удаляют через прокол троакаром. Серозную оболочку рассекают в продольном направлении, выворачивают вокруг яичка и семенного кана­тика, ее края сшивают узловыми кетгутовыми швами. Проводят тщательный гемостаз. Яичко погружают в мошонку. Рану послойно ушивают наглухо, оставляя на сутки резиновый вы­пускник. Операция по Бергманну. Показана при утол­щенных оболочках яичка. После пункции и рассечения влагалищной оболочки ее отсепаро-вывают тупым путем и отсекают. На остатки влагалищной оболочки накладывают непрерыв­ный кетгутовый шов. Яичко погружают в мо­шонку и рану послойно зашивают

14.

1.Целью операции невролиза является освобождение нерва от сдавления его рубцовыми спайками, с которыми он бывает плотно сращен. Операция проводится «острым путем». После выполнения оперативного доступа и обнажения нерва в пределах здоровых тканей производят постепенное выделение нерва из рубцов с одновременным иссечением измененных окружающих тканей с помощью глазного пинцета и скальпеля. Затем удаляют остатки рубцовой ткани, непосредственно окружающей нерв в виде тонкого и плотного футляра, избегая повреждения подлежащих нервных пучков.

Освобожденный нервный ствол должен быть уложен в специально созданное ему ложе между мышцами. Невролиз позволяет получить положительные результаты (восстановление проводимости нерва) приблизительно в 50 % случаев. Основным оперативным приемом в восстановительной хирургии нервных стволов является шов нерва. Оперативный прием состоит из следующих моментов: выделения нерва, мобилизации нерва для устранения его натяжения, резекции поврежденных участков, наложения эпиневральных швов.

Резекция проводится после введения 2 мл 1%-ного раствора новокаина под эпиневрий идеально острым инструментом (скальпель, лезвие безопасной бритвы) в строго поперечном направлении. Показателем правильной резекции (достаточности иссечения) является хорошая кровоточивость сосудов эпи– и пери-неврия (остановка кровотечения производится шариком с теплым физиологическим раствором).

Наложение эпиневральных швов должно производиться так, чтобы не произошло скручивания нерва и смещения внутриствольных структур вокруг продольной оси. Кроме того, надо следить, чтобы при затягивании швов пучки не сдавливались, не искривлялись и не изгибались. Первые швы накладываются на эпиневрий по наружному и внутреннему краям нерва в строго симметричных точках. Вкол и выкол иглы проводится вдоль нерва, отступя 2–3 мм от края (швы в поперечном направлении прочнее, но могут сдавливать пучки).

Между концами может остаться небольшой диастаз, но он не должен превышать 1 мм. Свободный промежуток между концами нерва заполнит гематома, а в дальнейшем образуется соединительно-тканная прослойка, через эту гематому и соединительную ткань будут прорастать тяжи швашювских клеток и вновь сформированные аксоны.

В последние годы применяются механические швы танталовыми скрепками, наложенными на перинев-рий. Операция восстановления нерва завершается ушиванием раны. Перед зашиванием раны нужно сформировать ложе для нерва из окружающих тканей, для предотвращения грубых рубцовых сращений, сдавлений и деформаций нервного ствола, особенно в зоне шва. Для этого сшитый нерв размещается в ране в мышечном футляре таким образом, чтобы он был укрыт мышцами и не соприкасался непосредственно с апоневрозами, фасциями и кожными покровами.

После операции необходима иммобилизация конечности на 2–3 недели с фиксацией выше– и нижележащего сустава с помощью гипсовой лангеты или шины в положении, при котором нервный ствол испытывает наименьшее натяжение.

2..Сонный треугольник (trigonum caroticum) ограничен сверху и несколько спереди задним брюшком двубрюшной мышцы, снизу и спереди – верхней головкой лопаточно-подъязычной мышцы и снаружи – грудино-ключично-сосцевидной мышцей.
В пределах треугольника можно прощупать сонный бугорок поперечного отростка VI шейного позвонка.
На уровне верхнего края щитовидного хряща во внутреннюю яремную вену впадает общая лицевая вена. Перед впадением ее в яремную вену она принимает ряд венозных стволов, образующих веерообразную фигуру, которая прикрывает спереди сонную артерию. Для обнаружения сонной артерии на этом участке необходимо пучок вен оттянуть кверху или перевязать их и пересечь.Выше пучка вен дугообразно проходит подъязычный нерв. Дуга нерва пересекает снаружи внутреннюю и наружную сонные артерии и направляется затем в поднижнечелюстной треугольник.
Уровень деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю артерии непостоянен. По данным Г. А. Орлова и Л. М. Плюсниной, лишь в 50 % деление происходит на уровне верхнего края щитовидного хряща. В остальных же случаях деление происходит либо выше края хряща, что бывает чаще при короткой шее, либо ниже. Внутренняя сонная артерия располагается позади и несколько глубже наружной сонной артерии, но они могут располагаться и рядом друг с другом.
Наружная сонная артерия отдает ряд ветвей, в то время как внутренняя обычно их не имеет. На уровне бифуркации или выше ее от наружной сонной артерии отходитверхняя щитовидная артерия (a.thyreoidea superior). Несколько выше подъязычной кости отходит a.lingualis, еще выше – a.facialis, которые идут вверх и кнутри.
От задней поверхности наружной сонной артерии на уровне заднего брюшка двубрюшной мышцы отделяется a.occipitalis.
Порядок расположения ветвей наружной сонной артерии бывает, однако, не всегда таким, как указано. Иногда все три артерии отходят общим стволом, а потом ветвятся, иногда образуется совместное отхождение язычной и лицевой артерий и т.п.
Глубже наружной и внутренней сонных артерий в поперечно-косом направлении проходит верхний гортанный нерв (n.laryngeus superior) – ветвь блуждающего нерва.

3.Забрюшинное пространство расположено в глубине полости живота — между париетальной фасцией живота (сзади и с боков) и париетальной брюшиной задней стенки брюшинной полости (спереди). В нем располагаются органы, не покрытые брюшиной (почки с мочеточниками, надпочечники) и участки органов, покрытые брюшиной лишь частично (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), а также магистральные сосуды (аорта, нижняя полая вена), отдающие ветви для кровоснабжения всех органов, лежащих как забрюшинно, так и внутрибрюшинно. Вместе с ними идут нервы и лимфатические сосуды и цепочки лимфатических узлов. Забрюшинное пространство выходит за границы поясничной области в результате перехода его клетчатки в подреберья и подвздошные ямки. Стенки забрюшинного пространства Верхняя стенка забрюшинного пространства — поясничная и реберная части диафрагмы, покрытые париетальной фасцией живота, до lig. coronarium hepatis справа и lig. phrenicosplenicum слева. Задняя и боковые стенки забрюшинного пространства — позвоночный столб и мышцы поясничной области, покрытые fascia abdominis parietalis (endoabdominalis). Передняя стенка забрюшинного пространства — париетальная брюшина задней стенки брюшинной полости. В образовании передней стенки принимают участие также висцеральные фасции забрюшинно лежащих органов: поджелудочной железы, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки. Нижней стенка забрюшинного пространства как таковой нет. Условной нижней границей считается плоскость, проведенная через linea terminalis, отделяющая забрюшинное пространство от малого таза.

Пространство между этими стенками делится на передний и задний отделы забрюшинной фасцией, fascia extrapentonealis abdominis, расположенной во фронтальной плоскости (параллельно париетальной фасции и париетальной брюшине). Она начинается на уровне задних подмышечных линий, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю. В этом месте брюшина и париетальная фасция срастаются и образуют фасциальный узел, от которого и начинается забрюшинная фасция, направляющаяся затем в медиальную сторону. На своем пути к срединной линии fascia extrapentonealis у наружных краев почек делится на два хорошо выраженных листка, охватывающих почки спереди и сзади. Передний листок называется «предпочечная фасция», fascia prerenalis, а задний — «позадипочечная фасция», fascia retrorenalis. У медиальной поверхности почки оба листка забрюшинной фасции снова соединяются и направляются еще более медиально, участвуя в образовании фасциальных футляров аорты и ее ветвей и нижней полой вены. Вверху футляр аорты прочно связан с фасцией диафрагмы, футляр вены — с tunica fibrosa печени. Внизу фасциальный футляр нижней полой вены прочно сращен с надкостницей тела V поясничного позвонка. Кроме почек, для которых предпочечная и позадипочечная фасции образуют фасциальную капсулу, fascia renalis [Gerota—Zuckerkanal] (ее часто называют наружной капсулой почки), эти листки вверху образуют фасциальный футляр для надпочечников. Ниже почек fascia prerenalis и fascia retrorenalis проходят соответственно спереди и позади мочеточников, окружая их в виде футляра вплоть до linea terminalis, где мочеточники переходят в полость малого таза. Кпереди от забрюшинной фасции располагаются задний листок париетальной брюшины и участки органов, лежащих мезо- или экстраперитонеально (двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки и поджелудочная железа). Заднюю поверхность этих органов покрывают висцеральные фасциальные листки, лучше выраженные позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки. Эти листки называются позадиободочной фасцией, fascia retrocolica, или фасцией Тольдта. Снаружи fascia retrocolica справа и слева сращена с париетальной брюшиной в местах ее перехода с задней стенки брюшинной полости на восходящую и нисходящую части ободочной кишки (боковые борозды (каналы) нижнего этажа брюшной полости). С медиальной стороны позадиободочная фасция связана с фасциальными футлярами сосудов забрюшинного пространства и с фасциальными листками, покрывающими поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.

1.Артротомия (синоним капсулотомия) — операция вскрытия или обнажения сустава. Производят для удаления содержимого полости сустава (гной, кровь), инородных тел, суставных мышей и др. или как один из этапов при более сложных операциях на суставах для создания доступа к внутрисуставным тканям.

Артротомия (от греч. arthron — сустав и tome — разрез, рассечение; синоним капсулотомия)— операция вскрытия или обнажения сустава. Артротомию производят: а) для доступа в полость сустава с целью удаления инородных тел, смещенных менисков, суставных мышей, вправления невправимых врожденных застарелых вывихов; при первичной хирургической обработке проникающих в сустав ранений, артропластике или артроризе при анкилозах, резекции сустава по поводу опухолей, туберкулеза; б) при лечении нагноительного процесса в суставе —для эвакуации гноя или резекции по поводу инфекционных очагов, вызванных вульгарной гноеродной инфекцией.
Разрезы при артротомии производят в типичном направлении, по возможности щадя связочный аппарат. Лишь при первичной хирургической обработке можно делать атипичные разрезы. В таких случаях рану иссекают или рассекают, полость сустава вскрывают, производят тщательную ревизию, удаляют сгустки крови, инородные тела и иссекают нежизнеспособные ткани. Если удается рано сделать первичную артротомию (до заметного инфицирования раны), то можно зашить наглухо синовиальную оболочку после предварительного введения в полость сустава антибиотиков. Мягкие ткани и кожу не зашивают. На конечность накладывают глухую бесподкладочную гипсовую повязку в положении, наиболее выгодном для функции конечности и работоспособности раненого в случае развития анкилоза в оперированном суставе (см. Иммобилизация).
Если, несмотря на такую обработку, развивается гнойное воспаление сустава, то производят вторичную артротомию, широко проводившуюся во время Великой Отечественной войны, особенно при эмпиеме коленного сустава без значительного повреждения эпифизов. В этих случаях, широко раскрыв полость сустава, следует оставить в ней самые тонкие дренажи для орошения раствором пенициллина (см. Раны, ранения). При нагноении в тазобедренном, голеностопном суставах вторичная А. мало рациональна и ей следует предпочесть резекцию сустава. При А. по поводу нагноительных процессов применение тампонов исключается. Взамен их при артротомии коленного сустава было предложено сшивание края суставной сумки с кожным краем разреза (С. И. Спасокукоцкий, С. С. Юдин) и кетгутовые «подвески» для переднего лоскута при боковой двусторонней А. коленного сустава (В. А. Картавин). В Великую Отечественную войну А. составляли 8,6% по отношению ко всем произведенным на суставах хирургическим вмешательствам. Большинство артротомий производилось в армейском и фронтовом районах. Во время асептической операции на суставе в целях профилактики инфекционных осложнений в полость сустава также следует вводить антибиотики.
Обезболивание: наркоз, внутрикостная анестезия, местная инфильтрационная анестезия при операциях на нижних конечностях или спинномозговая анестезия. А. коленного, луче-запястного и других суставов — см. статьи, посвященные соответствующим суставам.Пункция (прокол) производится полой иглой с диагностической или лечебной целью.
Применяется врачом для обнаружения в полости жидкости или газа, взятия материала на бактериологическое, гистологическое или цитологическое исследование (пункция гнойника, стернальная пункция), для удаления из полости жидкости или гноя, для введения лекарственных препаратов (см. Венепункция,Субокципитальный прокол), контрастных веществ при рентгенологическом исследовании суставов, желудочков мозга (см. Вентрикулопункция), спинномозгового канала (см. Спинномозговая пункция), сосудов (см. Ангиография), кардиографии (контрастного исследования сердца) и т. д. Отсасывание содержимого из полости осуществляется шприцем или с помощью аппаратов, создающих вакуум (см. Потена аппарат). Фельдшер применяет пункцию вены для взятия крови, кровопускания, введения лекарственных веществ, а также растворов (физиологического, Рингера, глюкозы). Пункция осуществляется со строжайшим соблюдением асептики. В зависимости от назначения пункции используют тонкие или толстые иглы (с мандреном или без него), различные троакары. Пункцию производят под местной анестезией, иногда без анестезии или под наркозом. Нарушение правил исполнения пункции может привести к осложнениям (отлом иглы, нагноение, прокол кишки, мочевого пузыря, разрыв артерии, подкожная гематома, повреждения легкого, средостения и др.).

Пункция (от лат. punctio — укол, прокол) — прокол тканей полой иглой (или троакаром), производимый с диагностической или терапевтической целью.
В диагностических целях пункцию производят: для получения жидкости и клеточных элементов из различных полостей и органов (плевральной и брюшной полостей, спинномозгового канала), грудины и других костей, печени, селезенки и т. п.; для измерения давления в полостях сердца, крупных сосудах, спинномозговом канале; для введения в полости сердца, кровеносные сосуды, в спонгиозное вещество костей различных контрастных веществ. При помощи пункции вводят воздух или кислород в ту или иную полость с лечебной или диагностической целью (искусственные пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперитонеум).
В лечебных целях пункцию производят: для удаления патологических скоплений газа, жидкости или гноя из различных полостей и органов; для опорожнения мочевого пузыря при задержке мочи; для извлечения и переливания крови (венепункция); для внутрикостного переливания крови (пункция костей); для введения в кровеносные сосуды, полости и ткани различных лекарственных веществ.
Пункцию производят стальными полыми иглами, имеющими различную длину и просвет, с мандреном или без него в зависимости от цели манипуляции и глубины пунктируемой области. При необходимости выпустить очень большое скопление жидкости (например, при асците) П. производят при помощи троакара.
П. проводят с соблюдением всех правил асептики, чаще под местной анестезией, в некоторых случаях под наркозом. При пункции полости, в которую противопоказано попадание воздуха, следует пользоваться специально подготовленными иглами с плотно надетой резиновой трубкой. Трубку при помощи канюли соединяют со шприцем и пережимают зажимом в тот момент, когда шприц снимают. Методика П. различна в каждом отдельном случае и зависит от цели применения и особенностей пунктируемой области. См. также Венепункция, Поясничный прокол.