Корінець
Прізвище, ім’я, по-батькові та вік хворого _________________________________
Адреса хворого або номер медичної карти
амбулаторного хворого__________________________________________________
Назва і кількість виписаних
лікарських засобів______________________________________________________
Номер рецепта № “ ” 201 p.
(дата виписування рецепта)
_________________________________________________________________________________________________________
Форма рецептурного бланку №1 (ф-1)
для виписування лікарських засобів та виробів медичного призначення, що відпускаються за повну вартість, безкоштовно, з оплатою 50% і підлягають предметно-кількісному обліку (розмір 105×150)
* Назва закладу Код закладу по ОКУД
(штамп закладу) Код закладу по ЗКПО
Медична документація ф-1
______________________________________________________________________ Номер рецепта №
РЕЦЕПТ“ ” 201 p.
(дорослий, дитячий – необхідне підкреслити) (дата виписування рецепта)
__________________________________________________________________________________________________________
За повну вартість Безкоштовно Оплата 50%
Прізвище, ім’я, по-батькові
та вік хворого __________________________________________________________
Адреса хворого або номер медичної карти
амбулаторного хворого__________________________________________________
П.І.Б. лікаря ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Rp.:
Rp.:
______________________________________________________________________
Підпис і особиста печатка лікаря М.П.
Рецепт дійсний протягом 1 місяця печатка ЛПУ
Бланк Ф – 3
Ідентифікаційний код за ЄДПРОУ Код закладу по ЗКУД
__________________________ Код закладу по ЗК
Назва закладу Медична документація Ф-3
(штамп закладу)
РЕЦЕПТ
Серія КВ № 2365641
На право одержання лікарського засобу, що містить наркотичну чи психотропну речовину
(документ суворої звітності)
”____”___________________________ р.
Прізвище, ініціали та вік хворого ________________________
Адреса хворого та номер медичної карти амбулаторного хворого _____________________________________________________
Прізвище, ініціали лікаря_______________________________
Rp.:
Підпис і особа печатка лікаря Печатка
(розбірливо) лікувального закладу
Рецепт дійсний протягом 5 днів
Рецепт залишається в аптеці
studopedia.org - Студопедия.Орг - 2014-2024 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования(0.006 с)...