К В И Т А Н Ц І Й Н А К Н И Г А

№ __________ Аптека № (або назва) _________

Прізвище та ініціали хворого ____ Аптека № (або назва) ___________ Рецепт № _______ ___________________________

_____________________________

Вид лікарської форми __________ Прізвище та ініціали хворого _____ Рецепт № _______

_______________________________

Інгред., Тарифи Вода Вартість________________________

посуд

Мікстура. Краплі. Порошки. Стерильні.

Дитячі. Зовнішнє. Пілюлі. Очні. Мазі.

Вартість Дооцінка Уцінка Свічки. Розчини. Інші.