Биохимический анализ крови от 24.09.2013 г

Показатель	Результат	Референтные пределы	Ед.изм
Аланинаминотрансфераза (АЛТ)	17,5	0-35	Ед/л
Аспартатаминотрансфераза(АСТ)	17,4	0-35	Ед/л
Билирубин непрямой	9,5	5,0-14,0	мкмоль/л
Билирубин общий	12,9	5,0-21,0	мкмоль/л
Билирубин прямой	3,4	0,0-7,0	мкмоль/л
Глюкоза	5,7	3,7-6,2	ммоль/л
Калий	4,67	3,5-5,1	ммоль/л
Креатинин сыворотки	72,5	53-97	мкмоль/л
Мочевина	6,1	2,5-8,3	ммоль/л
Натрий	145,8	135,0-145,0	ммоль/л
Хлор
Общий белок	61,7	64-83	г/л
Щелочная фосфатаза		60-275	Ед/л
Холестерин общий	4,34	3,70-5,20	ммоль/л

Заключение: биохимический анализ крови без изменений

Рентгенография органов грудной клетки от 20.09.2013г

Усилен легочный рисунок с обеих сторон, больше в нижних зонах слева. Слева над диафрагмой определяется инфильтрация легочной ткани. Левый купол диафрагмы на прямой рентгенограмме не дифференцируется.

Плевральные наложения в переднем синусе слева. Корни малоструктурны. Аорта плотная. Сердце расширено влево.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Левосторонняя пневмония

Рентгенография органов грудной клетки от 30.09.2013г

В нижнем отделе левого легочного поля сохраняется наличие участка инфильтрации легочной ткани с той же интенсивностью, прежних размеров.

На остальных участках рисунок фиброзно деформирован, без свежей очаговой и инфильтративной патологии. Корни легких структурны, не расширены, уплотнены.

Справа наружный синус раскрыт, слева четко не дифференцируется.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Рентгенологическая картина левосторонней пневмонии. Без существенной динамики относительно предыдущего снимка (от 20.09.2013 г).

УЗИ комплексное органов брюшной полости и почек

от 27.09.2013г

ПЕЧЕНЬ размерами правая доля печени 155 мм, левая доля 71 мм, контуры ровные, эхоструктура однородная, эхогенность печени повышена, дополнительные образования не определяются. Воротная вена 10 мм. Внутрипеченочные желчные протоки сосуды не расширены. Холедох не расширен 7 мм, просвет гомогенный.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ не увеличен, стенка не утолщена, в просвете определяются множественные гиперэхогенные включения размером 10-14 мм

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА не увеличена, контуры неровные, четкие, эхоструктура диффузно неоднородная, эхогенность повышена

ПОЧКИ расположены типично, контуры ровные, структура однородная, эхогенность средняя, размерами правая почка 109×40 мм, паренхиматозный слой 14 мм; левая почка размерами 106×48 мм, паренхиматозный слой 16 мм. ЧЛС не расширена.

СЕЛЕЗЕНКА не увеличена, размерами 107×57 мм, контуры ровные, эхоструктура однородная, эхогенность средняя.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Гепатомегалия. Жировая инфильтрация печени. Хронический калькулезный холецистит. Диффузные изменения поджелудочной железы.

ЭКГ от 24.09.2013 г прилагается

Ритм неправильный, синусовый; горизонтальное положение ЭОС

ЧСС=96 уд/мин
Отсутствие во всех отведениях ЭКГ зубца P
Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше всего регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF.
Нерегулярность желудочковых комплексов QRS – неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R-R)
QRS=0,07 (не уширен, норма 0,06 – 0,10)

QRS=0,07

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Фибрилляция предсердий – нормосистолия. Горизонтальное положение ЭОС. Диффузные изменения в миокарде предсердий т гипертрофированного левого желудочка.

Окончательный клинический диагноз:

Клинический диагноз: Внебольничная левосторонняя бронхопневмония, средней степени тяжести.

ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз.

Осложнение: ДН II ст.

Сопутствующие заболевания:

- ИБС. Стенокардия напряжения II ФК.

- ХСН II А, III ФК.

- Нарушение ритма сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий,желудочковая экстрасистолия.

- Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4.

- Дислипидемия 4 типа.

- Атеросклероз аорты,брахиоцефальных артерий.

- Атеросклеротический митральный порок сердца:недостаточность митрального клапана, аортальный порок:недостаточность аортального клапана.

- Бронхиальная астма тяжелого течения, ремиссия

- Остеохондроз позвоночника

- ЖКБ, ремиссия

Обоснование диагноза:

Исходя из данных анамнеза жизни, жалоб больной, данных физикального осмотра и результатов инструментальных исследований можно выделить несколько синдромов:

1. Общий интоксикационный синдром:

на основании жалоб больной:

§ повышение температуры до 38 ‘С;

§ общая слабость

2. Эмфизема легких

Подтверждается:

1) на основании данных осмотра:

§ бочкообразная грудная клетка;

§ расширение межреберных промежутков

2) на основании данных физикального обследования:

§ при перкуссии – перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком;

§ снижение экскурсии легких;

§ при аускультации легких: дыхание с жестким оттенком

3)на основании данных инструментального обследования:

§ на рентгенограмме: повышение прозрачности легочных полей

3. Синдром очагового воспалительного уплотнения.

Подтверждается на основании данных инструментального обследования.

Рентгенография легких: слева над диафрагмой определяется инфильтрация легочной ткани

4. Синдром хронической сердечной недостаточности

Подтверждается:
1) на основании жалоб больной:

§ на «сердцебиение» и перебои в сердце

§ давящие боли в области сердца, возникающие при умеренной физической нагрузке (приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту более 500 м, подъеме по лестнице на несколько этажей. Вероятность приступа увеличивается при эмоциональном возбуждении, в холодную ветряную погоду. Обычная физическая активность ограничена незначительно), купирующейся самостоятельно в покое.

§ Отеки, появляющиеся к вечеру, локализованы на нижних конечностях
2) на основании данных физикального обследования:
при перкуссии сердца- расширение границ относительной тупости влево -5 межреберье на 1 см кнаружи от средней ключичной линии (наличие гипертрофии левого желудочка);

при аускультации сердца тоны приглушены, ритм неправильный
3) данным по анамнеза жизни:
постоянная форма мерцательной аритмии
4) данным ЭКГ:
ритм неправильный синусовый,отклонение ЭОС влево, ЧСС 96 уд/мин, фибрилляция предсердий- нормосистолия. Диффузное изменение в миокарде предсердий и гипертрофированного левого желудочка

Выраженное ограничение физической активности. Больная комфортно чувствует себя только в состоянии покоя, но малейшие физические нагрузки приводят к появлению одышки, сердцебиения, слабости. Это позволяет отнести больную к 3 ФК. Признаки хронической сердечной недостаточности в покое выражены умененно.
Учитывая, что гемодинамика нарушена лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (малом круге кровообращений) позволяют отнести больную к стадии болезни II A

4. Стенокардия
Подтверждается: по наличию жалоб больной (давящие боли в области сердца, возникающие при умеренной физической нагрузке (приступы стенокардии возникают при хотьбе по ровному месту более 500 м, подъеме по лестнице на несколько этажей. Вероятность приступа увеличивается при эмоциональном возбуждении, в холодную ветряную погоду. Обычная физическая активность ограничена незначительно), купирующейся самостоятельно в покое; по данным ЭКГ: диффузное изменение в миокарде предсердий и гипертрофированного левого желудочка.

Исходя из перечисленного, больной ставится диагноз: ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения, 2 ФК.

5. Дыхательная недостаточность

Подтверждается:

1) на основании жалоб больной:

§ наличие одышки при выполнении обычных повседневных нагрузок;

§ малопродуктивный кашель;

§ центральный цианоз.

2) на основании данных анамнеза жизни (из выписного эпикриза):
Дислипидемия 4 типа. Атеросклероз аорты, брахиоцефальных артерий. Дисциркульторная энцефалопатия 2 ст.

3)на основании данных осмотра:

§ увеличение частоты дыхания до 22 в мин.;

§ бледность кожных покровов, цианоз губ, кончика носа;

6. Синдром артериальной гипертензии:
Подтверждается:
1) на основании жалоб больной: головные боли в лобно-височных и теменных областях, не стабильные цифры АД, с подъемом, до 200/100 мм рт. ст., головокружение, тошнота, шум в ушах, нарушение зрения в виде пелены и мелькания «мушек» перед глазами.

2) на основании данных анамнеза заболевания:
около 30 лет страдает гипертонической болезнью (АД = 200/100 мм рт. ст.)
3) на основании данных физикального обследования:
при перкуссии сердца – увеличение границ относительной тупости сердца слево: 5 межреберье на 1 см кнаружи от средней ключичной линии.

Исходя из выше перечисленного, больной ставится диагноз: Гипертоническая болезнь 3 степени (так как повышение АД 200/100 мм рт ст.), 3 стадии (так как имеются изменения органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка; дисциркуляторная энцефалопатия второй стадии), 4 степени риска (наличие артериальной гипертензии АД до 200/100 мм рт ст;, факторов риска: избыточная масса тела, ограничение физической активности; вовлечение в патологический процесс органов - мишеней (гипертрофия левого желудочка; дисциркуляторная энцефалопатия второй стадии).

Патологическая взаимосвязь синдромов:

1. Связь синдрома очагового уплотнения легочной ткани и интоксикационного синдрома:

Синдром очагового уплотнения легочной ткани обусловлен заполнением альвеол воспалительным экссудатом и фибрином, вследствие длительного течения воспалительного процесса в легких. Фактор определяющий характер температурной реакции можно отнести к медиаторам воспаления (простагландины, лейкотриены, цитокины, значительное повышение которых, наблюдаются в период разгара воспалительного процесса в легких, оказывает влиянеие на функциональное состояние терморегулирующих центров.

Общая слабость относится к числу важнейших проявлений общего интоксикационного сидрома - отражает динамику восполительного процесса в легких.

2. Связь ДН и синдрома очагового уплотнения легочной ткани

Проявление дыхательной недостаточности, у данной больной, обусловлено выключением части легочной паренхимы легочной вентиляции

3. Связь ДН и синдрома эмфиземы легких:

Проявление дыхательной недостаточности, у данной больной, обусловлено увеличением ригидности легких, что как следствие затрудняет дыхательные движения и ограничивает вентиляцию легких.

Список литературы:
1) А. В. Струтынский, А. П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков «Основы семиотики заболеваний внутренних органов» - 6-ое изд., Москва «МЕДпресс-информ» 2009.
2) Г.Е. Ройтберг, А. В. Струтынский. - «Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система» - 2-ое изд., перераб., и доп., - М.:МЕДпресс-информ, 2011.
3) Г.Е. Ройтберг, А. В. Струтынский. - «Внутренние болезни. Лабораторные методы исследования» - 2-ое изд., перераб., и доп., - М.:МЕДпресс-информ, 2011.
4) Гребенев А.В. – «Пропедевтика внутренних болезней» - 6-ое изд., перераб. и доп. – М.: «Медицина».